我國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的發(fā)展模式與實踐路徑

文／劉曉梅 陳文斯

截至2021年底，中國65歲以上老年人口已達兩億多人，積極應對人口老齡化已經成為國家戰(zhàn)略。國家“十四五”規(guī)劃指出，要推動專業(yè)機構服務向社區(qū)延伸，整合利用存量資源發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老。地方實踐上，上海市明確提出建設“15分鐘養(yǎng)老服務圈”，重點打造樞紐型的社區(qū)養(yǎng)老綜合體，集成日托、全托、助餐、醫(yī)養(yǎng)結合、康養(yǎng)服務等功能，強化社區(qū)養(yǎng)老資源與服務的統(tǒng)籌調配能力。四川省提出要加強社區(qū)養(yǎng)老服務綜合體建設，力爭實現(xiàn)所有街道至少建有一個社區(qū)養(yǎng)老服務綜合體?？梢?，推動社區(qū)養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展已經成為學界和實務界的迫切任務。

社區(qū)養(yǎng)老綜合體中的“社區(qū)”并非行政區(qū)劃的法定社區(qū)，而是以滿足社區(qū)成員的多元需求為中心的地域生活共同體。綜合體概念源起于城市綜合體，強調業(yè)態(tài)融合，廣泛應用于商業(yè)綜合體、服務綜合體，田園綜合體，等等。陳仕達認為養(yǎng)老綜合體是養(yǎng)老養(yǎng)生一體化的解決思路與解決方案。[1]養(yǎng)老綜合體概念的機理在于摒棄傳統(tǒng)社區(qū)養(yǎng)老服務體系的二元化困局，實現(xiàn)多元服務緊密結合、相互支撐、相互補充的一元服務體系。可落地、可持續(xù)的社區(qū)養(yǎng)老綜合體建設方案將為完善我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系提供重要驅動力。通過對我國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的實踐總結，借鑒美國與日本經驗，本文嘗試探尋出一條多主體聯(lián)動、多服務融合、多職業(yè)聯(lián)合的社區(qū)養(yǎng)老綜合體的發(fā)展路徑。

一 我國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的發(fā)展模式

目前，我國的社區(qū)養(yǎng)老綜合體主要采用三種模式。一是民辦公助的市場模式，在發(fā)展過程中形成的典型案例可分為保險型、產業(yè)型和嵌入式。保險型的典型代表是2010年3月成立的首個養(yǎng)老社區(qū)——“泰康之家”，這是由泰康人壽投資建設的養(yǎng)老社區(qū)實體，在借鑒美國“退休可持續(xù)照護社區(qū)”（CCRC）經驗的基礎上，將養(yǎng)老社區(qū)的投資、開發(fā)、運營一體化，力求實現(xiàn)保險與醫(yī)養(yǎng)的有機融合。隨后，中國人壽、中國平安等各大商業(yè)保險公司陸續(xù)投向養(yǎng)老市場（見表1）。

表1 我國保險型社區(qū)養(yǎng)老綜合體概況

二是產業(yè)型養(yǎng)老社區(qū)模式。近年來，康養(yǎng)小鎮(zhèn)、虛擬養(yǎng)老、養(yǎng)老地產等多個養(yǎng)老社區(qū)“百家爭鳴”。其中，九如城養(yǎng)老產業(yè)集團是基于全產業(yè)鏈的“養(yǎng)老綜合體”概念建設的典型代表，該集團在社區(qū)內建立十大中心（養(yǎng)護中心、頤養(yǎng)中心、康復中心、護理中心、失智照料中心、抗衰老中心、體檢中心、研究中心、培訓中心、數(shù)據中心），在老年人生活、醫(yī)療、娛樂、宗教、學校五個方面，滿足退休老人從健康養(yǎng)生到臨終關懷各個階段、不同層次的需求。九如城在CCRC模式的基礎上進行了多元轉型升級，核心競爭力在于運營團隊和管理，側重康復、理療、護理人員的培養(yǎng)和建設，致力于解決養(yǎng)老服務的人才缺口問題。

三是社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式。上海是我國最早進入老齡化的城市，在養(yǎng)老服務體系建設方面發(fā)展較快，日間照料、助餐點、托老所、康復中心等在一定程度上回應了老年人的需求。2020年，上海老齡委提出在中心城區(qū)力推社區(qū)嵌入式養(yǎng)老，率先以社區(qū)養(yǎng)老顧問的服務方式，成為我國社區(qū)養(yǎng)老服務發(fā)展的領頭軍?！皹屑~式”為老服務綜合體是實現(xiàn)嵌入式養(yǎng)老的典型。[2]為老服務綜合體中設置的社區(qū)日間照料中心、長者照護之家、敬老院、護理院，基本采取社區(qū)嵌入式設置，各類便民服務網點、助餐點以及文體中心等毗鄰建立，形成15分鐘生活服務圈，老年人不離開社區(qū)就能得到各類服務。

上述三種模式各有所長，民辦公助的市場模式主要依靠高額的保險金維持運營，較高的消費門檻限制了服務對象；產業(yè)型養(yǎng)老社區(qū)模式具備打造全產業(yè)鏈一體化的服務優(yōu)勢，通過培養(yǎng)養(yǎng)老人才、研發(fā)項目、搭建服務一體化平臺的方式，有效解決了專業(yè)服務的人才缺口問題，有利于解決服務銜接中的難題，但全產業(yè)支出成本高、管理難度大、質量把關難；社區(qū)嵌入式養(yǎng)老模式則是幫助老年人在熟居地養(yǎng)老的重要手段，能有效滿足老年人的多元需求，然而也面臨著多主體、多職業(yè)、多服務的“融合難”問題。綜合來看，目前我國的養(yǎng)老綜合體實踐仍存在以下問題：

第一，養(yǎng)老綜合體的建設理念與我國傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念相悖。大型養(yǎng)老綜合體普遍存在位置偏遠，周邊配套設施不全，居住人群單一等問題。美國人強調獨立主義，其家庭生活方式與文化習慣與我國差異明顯，日本受歐美影響，三世同堂家庭亦是少數(shù)。雖然中國傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”觀念正在向“獨立養(yǎng)老”轉變，但是大部分老年人仍選擇在自己家中養(yǎng)老，有去機構養(yǎng)老意愿的老年人不足一成。[3]并且，養(yǎng)老社區(qū)雖然解決了照護問題，但是不利于老年群體的多代際交流和社會參與。封閉式養(yǎng)老綜合體使得老年人在退休后出現(xiàn)角色中斷，社會生活情境中的社會支持網絡缺失。由此，如何實現(xiàn)“沒有圍墻”的老年生活是目前大型社區(qū)養(yǎng)老綜合體亟需解決的現(xiàn)實問題。

第二，社區(qū)養(yǎng)老綜合體的目標人群定位單一。大型社區(qū)養(yǎng)老綜合體的建設規(guī)模大、投資成本高、回報周期長?，F(xiàn)行模式多依托于保險產品或會員制，為實現(xiàn)運營收支平衡，其服務對象只能定位于中高端人群，限制了中低收入老年人的入住。

第三，商業(yè)氛圍過于濃厚。依托保險產業(yè)推動的養(yǎng)老服務在具體運營過程中，常利用老年群體的照護剛需，要求老年人增加附加費用，以此提高銷售業(yè)績，導致老年人入住體驗下滑，影響?zhàn)B老綜合體的長期發(fā)展。

第四，專業(yè)人才缺失，服務難以保障。當前，我國社區(qū)養(yǎng)老綜合體多以集團形式開展，建設規(guī)模大，投入成本高，隨之而來的巨大問題即是人才缺口。高薪人才流失率高，低薪從業(yè)者專業(yè)度低等問題限制了社區(qū)養(yǎng)老綜合體的發(fā)展。在市場驅動下，也存在過度追求服務多元化而忽略專業(yè)化等問題。在養(yǎng)老服務行業(yè)人才短缺與流失率高的雙重矛盾下，養(yǎng)老服務業(yè)的專業(yè)化發(fā)展步履維艱。

二 美日社區(qū)養(yǎng)老綜合體的發(fā)展經驗

（一）美國的高度市場化模式

美國的養(yǎng)老服務模式是高度市場化和產業(yè)化的，主要由機構養(yǎng)老和社區(qū)居家養(yǎng)老兩種模式構成。其中，CCRC模式是美國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的典型代表，也是美國老年人主要的養(yǎng)老方式。它是復合式的社區(qū)養(yǎng)老綜合體，通過為老年人提供高水平醫(yī)療和綜合護理服務，打造自理、照護、援助一體化的居住場景，為全年齡段的老年人提供多元化的綜合養(yǎng)老服務。社區(qū)一般選在城郊，憑借完善的綠化環(huán)境、周密的安防體系、全面的無障礙設施、豐富的生活配套、多元的閑暇空間吸引入住者。核心理念是為老年人提供一個熟悉且舒適的環(huán)境，讓他們在這樣的環(huán)境中享受生活、慢慢老去。

全美目前有超過2000個此類養(yǎng)老社區(qū)，入住費用包括入住預付金（upfront）和入住后的月費（monthly fee）以及部分房地產出售費用。社區(qū)內包含自理型老年生活區(qū)、輔助生活區(qū)、長期照護區(qū)、護理區(qū)和認知癥照護區(qū)，等等。入住者與機構簽訂入住合同，包括退休照料（A型）、服務限定（B型）、付費服務（C型）以及出租（Rental型）四種類型。由于費用較高，只有中等及以上收入的老年人才能入住。雖然后來政府通過導入公共財政和改變運營機制等措施進行改革，但未見明顯成效。

（二）日本政府主導的市場模式

日本的社區(qū)養(yǎng)老綜合體稱為“退休活躍社區(qū)”，它在借鑒美國經驗的基礎上進行了本土化改革。2014年5月，日本創(chuàng)成會議發(fā)布了題為《停止少子化·地方元氣戰(zhàn)略》的研究報告，引起了民眾熱議。次年7月，又發(fā)布了《東京圈老齡化規(guī)避戰(zhàn)略》，指出東京圈內的老年人照護問題，提出老年群體向農村移居的政策建議。2015年，日本政府確定建立“退休活躍社區(qū)”的日本版CCRC模式，在政府的主導下，投入大量財政資金，在日本各地迅速推廣。

日本的社區(qū)養(yǎng)老綜合體是政策推動下嘗試的政企結合模式。老年人可自愿移居到城市周邊地區(qū)居住，政府為老年人社區(qū)提供保障，老年人能隨時享受到相應的醫(yī)療和照護服務。其主要內容包括：第一，為老年人提供移居支援服務。日本政府針對在大都市生活的老年人出行不便、消費高、活動場所受限等問題，向有移居意愿的老年人提供咨詢、試住等援助服務，為老年人向城市周邊地區(qū)轉移提供便利。第二，推出“健康活力生活”服務。政府建議老年人在健康時期入住，并鼓勵老年人參加健康活動，加入就業(yè)支援和技能學習等社會活動，老年人可以通過社會參與，享受健康活力的晚年生活。第三，促進社區(qū)居民多代際交流。為實現(xiàn)老年人的社會融入，日本的社區(qū)綜合體內不僅有入住者（老年群體）之間的交流，還為老年人提供與兒童、年輕人等多代際交流協(xié)作的平臺，創(chuàng)造多代際交流的環(huán)境。第四，實現(xiàn)可持續(xù)照護。社區(qū)通過醫(yī)療、護理和照護資源配套，讓老年人在各個需求階段都能享受到切實的服務，幫助老年人有尊嚴地走完人生最后一程。第五，整合社區(qū)內照護資源。由福祉機構的工作人員對社區(qū)內資源進行整合，幫助處理原住居民與新遷入住者的關系，實現(xiàn)社區(qū)資源共享與一體化服務，充分利用軟資源與硬資源，實現(xiàn)社區(qū)資源整合。第六，強調產學合作。鼓勵大學等教育機構入駐養(yǎng)老社區(qū)，通過產學協(xié)作發(fā)揮重要的資源整合作用。日本退休活躍社區(qū)對解決少子高齡化社會問題意義深遠，既能滿足老年群體向周邊地區(qū)移居的意愿，又能有效解決東京圈內嚴峻的老齡化問題。

綜上，美國和日本在社區(qū)養(yǎng)老綜合體發(fā)展過程中積累了先行經驗。美國模式是市場經濟形勢下為降低醫(yī)療成本而實施的養(yǎng)老產業(yè)，政府雖然不直接干預，但提供老年人照護服務、老年設施（住宅）開發(fā)建設和老年人住房反向抵押貸款等方面的支持；日本模式是為解決東京圈內養(yǎng)老問題而實施的政府策略，以國家和自治體的“社區(qū)政策”為主導，在該政策中發(fā)揮主要職能的是地方自治體制定的“基本計劃”，自治體委托的運營機構承擔國家和自治體規(guī)定的養(yǎng)老業(yè)務，日本政府會給予一定的財政支持。汲取他們的可行性經驗，將為我國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的發(fā)展提供有益思路（見表2）。

表2 中國與日本、美國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的模式比較

三 我國社區(qū)養(yǎng)老綜合體的實踐路徑

人口老齡化給我國養(yǎng)老服務體系建設帶來巨大的挑戰(zhàn)，將社區(qū)養(yǎng)老綜合體的建設理念融合到現(xiàn)有城市社區(qū)矩陣內，努力解決國外經驗在我國“水土不服”的問題，需要加強頂層設計，促進醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)服務相互銜接與各主體協(xié)作，探尋社區(qū)養(yǎng)老綜合體的中國路徑。

（一）重視一體化服務銜接，建立綜合服務體系

促進政府與市場有效協(xié)同，健全市場化經營機制，實現(xiàn)區(qū)域養(yǎng)老服務功能布局是非常必要的。借鑒日本社區(qū)綜合照護體系的經驗，我們應結合國情，創(chuàng)造出符合中國文化和傳統(tǒng)特色的理論框架和評估體系。滿足老人不同階段的服務需求，在合適的時間、合適的場所，提供可持續(xù)的醫(yī)療和照護服務。為完善醫(yī)療與照護服務的銜接，應建立24小時社區(qū)醫(yī)療支持診所和上門服務護理站，并建立面向殘障老人的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系。將社區(qū)綜合服務中心作為核心機構，提供專業(yè)型綜合服務，既滿足普通市民的日常生活，又為社區(qū)內老年人提供多功能、一體化、全方位、持續(xù)性的綜合服務，為社區(qū)內老年人的健康生活提供保障，逐步實現(xiàn)《國家積極應對人口老齡化中長期規(guī)劃》提出的“居家為基礎、社區(qū)為依托、機構充分發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)有機結合的多層次養(yǎng)老服務體系”目標。

以社區(qū)綜合服務中心為紐帶，建立機構中心、政務中心、醫(yī)療中心、康養(yǎng)中心、日常支援中心、日間中心，為老年人提供全方位服務，這些部門不必全部從屬于同一運營主體，可通過聯(lián)營、委托等形式實現(xiàn)共同體建設。其中，綜合服務中心是面向所有老年人提供的全照護服務窗口，為有照護需求的老年群體提供相應的咨詢與機構對接服務。內設專業(yè)的照護管理員，為老年人提交申請、評估、簽約、登記、服務、跟蹤的照護個案管理與規(guī)劃服務。照護管理員的主要業(yè)務內容可以分為兩個部分：第一，為居家老年人對接服務機構，根據需求制定居家照護服務計劃，提供適老化改造和醫(yī)護用具租售服務，包括護理床、康復器具、移動輔助器具等基礎醫(yī)護設備以及智能設備。同時，為增強家庭照護能力，為其提供專業(yè)照護技術咨詢和指導服務，幫助老年人解決家庭照護問題。第二，為入住養(yǎng)老機構的老年人提供養(yǎng)老機構資源鏈接，定期與老年人溝通，重視老年人的入住評價，對機構照護服務質量進行監(jiān)督。此外，綜合服務中心的照護管理負責人應定期組織召開綜合照護會議，集合政府部門、醫(yī)療服務部門、照護服務部門、社會組織、居民代表等相關主體，討論醫(yī)養(yǎng)銜接服務情況，促進服務品質提升。

（二）促進多元主體融合，推動養(yǎng)老人才供給

1.推動專業(yè)團隊的建設。首先，建立健全醫(yī)養(yǎng)管理團隊，由專業(yè)的照護管理專員負責協(xié)調和管理——醫(yī)生負責疾病診斷、診療計劃和疾病治療；護士負責療養(yǎng)指導及家庭護理指導；社會工作者負責協(xié)調可利用的社會資源；心理咨詢師負責心理輔導；作業(yè)療法師負責生活活動能力分析；職業(yè)咨詢師負責職業(yè)能力評估；中醫(yī)藥人員專業(yè)負責慢病治療和健康管理。第二，建立社區(qū)綜合服務團隊。除醫(yī)養(yǎng)專業(yè)人員外還要包含社區(qū)居民委員、物業(yè)、志愿者等綜合服務專業(yè)人員，由照護管理專員負責服務人員的協(xié)調管理，定期召開社區(qū)工作會議，解決社區(qū)內老年人的醫(yī)療、健康、照護及日常生活問題。第三，建立各個階段的多職業(yè)協(xié)作管理機制，分別開展老年人住院治療期、健康管理期、日常照護期等不同階段的多個職業(yè)協(xié)作，實現(xiàn)一站式服務銜接。一個好的養(yǎng)老綜合體模型的搭建離不開多個專業(yè)人員的協(xié)作，只有多管齊下，建立一支強有力的專業(yè)隊伍，[4]才能有效推動養(yǎng)老服務領域的發(fā)展，真正解決養(yǎng)老困境問題。

2.豐富為老服務的人才供給。目前，我國應用型、高層次、技術技能型養(yǎng)老服務人才嚴重短缺。應促進校企融合，擴大醫(yī)療、照護、社會工作、管理、法律、藝術等為老服務相關領域的人才供給。深化校企融合既能夠迎合養(yǎng)老產業(yè)和社區(qū)發(fā)展的需求，又能為高校擴大就業(yè)創(chuàng)業(yè)市場，為企業(yè)提供人力資源，促進教育和產業(yè)聯(lián)動，是推進教育鏈、人才鏈與產業(yè)鏈、創(chuàng)新鏈有機銜接的重要路徑。產學研融合能夠推動高校和企業(yè)全面而深度的合作，教師深入企業(yè)，企業(yè)高管進入課堂，學生融入社區(qū)，為提升應用技能型養(yǎng)老人才培養(yǎng)質量提供保障。

3.促進老年群體的多代際交流。多數(shù)養(yǎng)老社區(qū)越來越重視老年群體的心理慰藉，心理疏導，但對社會互動的作用重視不足。促進老年群體的多代際交流，可以探尋兩條路徑：第一，從校企融合角度出發(fā)，加強學生與老年群體的代際交流，融合養(yǎng)老社區(qū)與大學校園，對老年群體開放大學課堂，為學生提供一個與老年人自然交流的平臺。將高?？祻汀⒆o理等實驗室建設在社區(qū)中，面向老年群體開放，既能合理利用設備資源，又能為學生實習提供幫助。第二，從社會角色出發(fā)，加強群體間的代際交流，通過社會活動、再就業(yè)等途徑實現(xiàn)老年人的角色轉化，滿足老年群體的社會交往需求。

（三）搭建社區(qū)智慧平臺，精準匹配供需協(xié)同

放眼全球養(yǎng)老事業(yè)的建設進程，技術已然成為發(fā)達國家解決健康養(yǎng)老問題的重要手段。運用科技手段打造智能家居環(huán)境、運用物聯(lián)網實現(xiàn)社區(qū)養(yǎng)老智慧管理、運用人工智能改造生活服務體驗等實踐，有利于提升老年人的生活質量、豐富生活感受。將科技手段與養(yǎng)老服務結合起來，建立健全養(yǎng)老服務業(yè)信息系統(tǒng)是實現(xiàn)養(yǎng)老服務效率化的重要方式。[5]

在這一發(fā)展方向上，需要搭建高效、優(yōu)質的智慧社區(qū)平臺，形成集醫(yī)療、健康、養(yǎng)老、教育、生活、居住、交通為一體的全年齡階段、可持續(xù)型社區(qū)綜合體。一方面，社區(qū)養(yǎng)老綜合體需結合中國傳統(tǒng)文化，促進多代際交流，重視家庭養(yǎng)老的重要作用。智慧養(yǎng)老社區(qū)的服務對象不能局限于老年人，也應包含其子女、親友、同事等日常社會交往人群，服務內容也不能局限于老年群體需求，應打造全功能型智慧綜合體模式。另一方面，產業(yè)良性運行是推動行業(yè)發(fā)展的基礎，充分利用大數(shù)據、物聯(lián)網和人工智能等手段，為多領域產業(yè)搭建互聯(lián)平臺，打造合理化盈利的產業(yè)鏈條，構建綜合產業(yè)運營模式。以此為基礎，開發(fā)老年人日常生活的智能管家服務，讓老人通過適老型智慧產品更加便捷地融入社區(qū)生活。打造真正的智慧社區(qū)，實現(xiàn)老年人與其他群體緊密銜接的互聯(lián)生活，形成多元主體共生型社會。

（四）重視老年社會參與，實現(xiàn)老年群體賦能

老年參與作為積極老齡化的三大支柱之一，[6]具有非常重要的現(xiàn)實意義。積極應對老齡化需要從根本上扭轉對老年群體的看法，[7]將他們視為積極參與社會、經濟、文化等公共事務的主流人群，尊重他們各個層面的需求，設計出真正符合老年人利益的城市空間。一方面，豐富老年群體的社會參與形式。目前，我國老年群體社會參與的范圍較窄、水平較低、挖掘不夠充分，亟需推動老年社會參與水平、社會參與模式的積極轉變。[8]推動老年人積極投身社區(qū)建設和社區(qū)治理，“重視老年人的精神文化需求和生命價值追求，為老年人的社區(qū)參與提供機會和平臺，提高老年人在社區(qū)生活中的幸福感和獲得感”。[9]另一方面，應增強老年群體的能動性。提高老年人社會參與的積極性與可及性，尤其要關注弱勢老年群體社會參與的需求。[10]重視老年教育，發(fā)展終身教育，為老年學習提供有效路徑，將老年教育的可持續(xù)發(fā)展作為教育工作的重心之一。

總而言之，老齡化社會已成為新的社會形態(tài)。我國在應對人口老齡化布局中應做到服務多元與服務銜接并舉，創(chuàng)新社區(qū)綜合養(yǎng)老服務模式。積極建立人人共享、共治、共建的社會，從而推進健康老齡化和積極老齡化。在全社會達成為老服務的共識，推動我國養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展。