老年ACS 患者合并衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

胡經(jīng)文，王小芹，李 鋌，孟恬宇，蘇顯明

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：1. 心內(nèi)科；2. 老年心血管科，陜西西安 710061）

衰弱綜合征是指一種以生理功能儲(chǔ)備減少和對(duì)應(yīng)激因素的免疫力降低為特征的非特異性狀態(tài)。高齡、多重共病的老年人易合并衰弱綜合征，其不良臨床結(jié)局包括功能殘障、生活質(zhì)量下降、癡呆、跌倒、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院率及死亡率增加的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[1]。急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）是常見的心血管疾病，發(fā)病率和死亡率較高。研究認(rèn)為，衰弱綜合征是ACS 患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，衰弱綜合征增加ACS 患者不良心腦血管事件發(fā)生率、再入院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生活質(zhì)量[2-4]。目前在我國(guó)ACS 的臨床決策和預(yù)后判斷過程中, 衰弱綜合征的識(shí)別與干預(yù)尚未得到重視。本研究初步探討老年ACS 患者合并衰弱綜合征的患病率，并對(duì)其危險(xiǎn)因素和預(yù)后進(jìn)行分析，為臨床制定老年ACS 患者衰弱綜合征的篩查及干預(yù)策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣法，選擇2020 年9 月至2021 年2 月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科和老年心血管科住院，年齡≥65 歲的ACS 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》[5]中發(fā)布的相關(guān)ACS 診斷和治療指南；②自愿簽署知情同意書參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有認(rèn)知障礙、精神疾病及溝通障礙者；②合并嚴(yán)重肝腎等功能衰竭者；③不同意參與研究及評(píng)估資料不全者。采用G*Power3.1.9.2 軟件進(jìn)行樣本量計(jì)算，根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，effect size 設(shè)為0.50，power=0.95，雙 側(cè)α=0.05，計(jì)算得到最小樣本量為210 例，預(yù)計(jì)回收問卷有效率不低于90%，故本研究樣本量至少為231 例。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（XJTU1AF2021LSK-036），全部患者簽署了紙質(zhì)版知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 通過查閱病歷調(diào)查患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、吸煙、飲酒、體質(zhì)指數(shù)、行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療比例、冠心病病程、用藥情況、合并疾病等。

1.2.2 衰弱綜合征評(píng)估 采用中文修訂版Tilburg衰弱量表(The Tilburg Frail Indicator, TFI)評(píng)估患者的衰弱綜合征狀況。中文修訂版TFI 量表包括生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知、環(huán)境5 個(gè)維度，共26 個(gè)條目。量表?xiàng)l目采用二分類計(jì)分法，選項(xiàng)以“是”或“否”計(jì)1或0分，總分為0～26 分，9 分及以上為衰弱綜合征；分?jǐn)?shù)越高，表示衰弱綜合征程度越嚴(yán)重[8]。該量表Cronbach’s a 系數(shù)為0.846，內(nèi)容效度指數(shù)為0.95。

1.2.3 綜合評(píng)估 ①采用日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living, ADL）評(píng)估量表（Barthel 指數(shù)）評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力。總分為100 分，≤40 分為重度依賴，4l～60 分為中度依賴，61～99 分為輕度依賴，100 分為完全自理。②采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）評(píng)分評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。＜3分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。③采用老年人抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）評(píng)估抑郁狀況。＜7 分為無抑郁，≥7 分為抑郁。④采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量。PSQI 總分＜7 分為睡眠質(zhì)量良好，≥7 分為睡眠質(zhì)量較差。⑤多重用藥：患者使用的藥物≥5 種評(píng)定為多重用藥。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo) 所有患者入院后次日早晨空腹采集靜脈血，在我院臨床檢驗(yàn)科檢測(cè)血常規(guī)、血生化、N 末端B 型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP）、超敏C 反應(yīng)蛋白。

1.2.5 不良事件 住院期間不良事件由病歷資料獲取，包括心律失常、肺部感染、大出血、死亡、心源性休克和腦卒中；出院30 d 內(nèi)的不良事件采用電話和門診隨訪統(tǒng)計(jì)，包括死亡率和再入院率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用Excel 2007 軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。采用log-binomial 回歸分析法分析衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素，所有在單因素分析中P＜0.1 的變量被引入多因素分析。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年ACS 患者合并衰弱綜合征情況

本研究共納入250 例老年ACS 患者，其中65～74 歲 的189 例（54.4%），75 歲 及 以 上 的61 例（45.6%）。118 例患者合并衰弱綜合征，衰弱綜合征的患病率為47.2%，TFI 衰弱總平均分為（8.27±3.36）分，衰弱綜合征組平均分為（11.06±2.53）分，非衰弱綜合征組為（5.77±1.54）分，兩組評(píng)分之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。在衰弱綜合征評(píng)估中，所有患者的生理維度評(píng)分明顯高于其他4個(gè)維度。75歲及以上患者的生理、心理、社會(huì)、認(rèn)知和環(huán)境5 個(gè)維度評(píng)分均高于65～74 歲患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同年齡段患者衰弱綜合征評(píng)分的比較Tab. 1 Comparison of components of the frailty syndrome in different age groups （分）

2.2 兩組患者臨床資料的比較

衰弱綜合征組患者的平均年齡高于非衰弱綜合征組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間性別和婚姻狀況差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；衰弱綜合征組患者中，長(zhǎng)病程、多重用藥、合并多種疾?。ǜ哐獕?、心力衰竭、腦卒中、慢性腎?。DL 中重度依賴、抑郁及高NT-proBNP 患者的比例明顯高于非衰弱綜合征組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 多因素log-binomial 模型分析

以衰弱綜合征為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、性別、婚姻狀況、冠心病病程、多重用藥、高血壓、心力衰竭、腦卒中、慢性腎臟疾病、ADL、GDS-15、NT-proBNP）作為自變量行多因素log-binomial 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、高血壓、慢性腎臟疾病、NT-proBNP 是老年ACS 患者發(fā)生衰弱綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表3）。

2.4 兩組患者住院期間和出院30 d 內(nèi)不良事件發(fā)生率的比較

衰弱綜合征組患者住院期間心律失常和肺部感染發(fā)生率及出院后30 d 內(nèi)的再入院率明顯高于非衰弱綜合征組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者住院期間和出院30 d 內(nèi)不良事件的比較Tab. 4 Comparison of adverse events during hospitalization and within 30 days after discharge between the two groups [n（%）］

3 討 論

衰弱綜合征是近年來越來越受到重視的一種老年臨床綜合征。本研究中近一半的老年ACS 患者合并衰弱綜合征，主要表現(xiàn)為軀體功能下降。高齡、合并高血壓、慢性腎臟疾病及高NT-proBNP 與衰弱綜合征狀態(tài)密切相關(guān)，合并衰弱綜合征顯著增加患者院內(nèi)和出院30 d 的不良事件發(fā)生率。

在ACS 患者循環(huán)系統(tǒng)中，炎性標(biāo)志物表達(dá)增加，炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激等導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，促炎因子又可通過氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等途徑誘導(dǎo)細(xì)胞衰老，導(dǎo)致衰弱發(fā)生[9]。本研究中，ACS 患者中衰弱綜合征的患病率為47.2%。國(guó)外報(bào)告的老年ACS 患者衰弱綜合征的患病率為25%～82.4%[10-12]。國(guó)內(nèi)關(guān)于ACS 患者衰弱綜合征的研究報(bào)道較少。張紹敏等[6]和何佳齊等[7]關(guān)于衰弱綜合征對(duì)老年ACS 患者預(yù)后影響的研究中，報(bào)告的衰弱綜合征患病率分別為56.5%和59.7%。衰弱綜合征患病率的較大差異可能是因?yàn)檠芯咳巳禾攸c(diǎn)不同，以及使用了不同的衰弱綜合征評(píng)估工具。本研究中，隨著年齡增長(zhǎng)，衰弱綜合征的患病率和程度隨之增加，這與國(guó)內(nèi)外的結(jié)論一致[10,13-14]。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人身體功能下降，對(duì)疾病易感性增加，心理承受力降低，更容易發(fā)生衰弱綜合征。本研究中，衰弱綜合征對(duì)患者院內(nèi)發(fā)生心律失常、肺部感染及出院30 d 內(nèi)再入院率的影響也與其他研究一致[7,15]。

本研究結(jié)果顯示，衰弱綜合征評(píng)估中患者生理維度的平均分顯著高于其他4 個(gè)維度，這提示老年ACS患者的衰弱綜合征主要表現(xiàn)在軀體功能下降。這也與張寧等[16]的研究結(jié)論一致。此外，本研究中NT-proBNP 與老年ACS 患者衰弱綜合征的發(fā)生顯著相關(guān)。多項(xiàng)研究顯示，NT-proBNP 水平越高，發(fā)生衰弱綜合征的概率越大[17-18]。BNP 水平會(huì)隨著肌肉的喪失而增加，以保護(hù)肌肉，升高的BNP 導(dǎo)致衰弱綜合征可以部分歸因于肌肉丟失的作用[17,19]。一項(xiàng)關(guān)于老年衰弱綜合征的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能夠降低衰弱綜合征發(fā)生，還能夠降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)[20]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注老年ACS 患者身體功能的評(píng)估和訓(xùn)練，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者每天進(jìn)行適宜的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，增加肢體的協(xié)調(diào)能力和肌力，改善心臟代償功能，有助于減緩衰弱綜合征的發(fā)生和降低衰弱綜合征程度。

本研究也存在一定的局限性：研究樣本量較少，可能導(dǎo)致分析結(jié)果存在一定的偏倚；本研究為單中心研究，缺乏廣泛代表性，會(huì)存在選擇偏倚。未來需要擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪研究以進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，老年ACS 患者合并衰弱綜合征的患病率較高。高齡、高血壓、慢性腎臟疾病和高NT-proBNP 與衰弱綜合征狀態(tài)密切相關(guān)，合并衰弱綜合征的老年ACS 患者短期預(yù)后不良。這提示臨床醫(yī)務(wù)人員不僅要改善老年ACS 患者的臨床癥狀，還應(yīng)提高對(duì)衰弱綜合征評(píng)估的重視程度，早期篩查出高?；颊?，并及時(shí)給予相關(guān)干預(yù)措施，對(duì)降低并發(fā)癥、改善患者預(yù)后、提高生活質(zhì)量具有重要的臨床意義。