自體肋軟骨雕刻“新月形”帽狀移植物在鼻尖精細化的應用

周國偉，牟北平，覃向藍，代宇軒

（廣東韓妃醫(yī)療美容醫(yī)院 美容外科，廣東 廣州，510000）

亞洲人鼻尖比高加索人圓鈍、低平，其主要原因在于原在鼻翼軟骨穹窿之間有更多的纖維脂肪組織，鼻尖表現(xiàn)點的范圍比高加索人大；在鼻翼軟骨內側腳、外側腳和中隔間，無附著；與高加索人比較，亞洲人的鼻翼軟骨發(fā)育欠佳，同時亞洲人真皮較高加索人種厚[1-3]。這些特點決定了我們需要進行鼻尖整形時單純的縫合間穹隆、軟組織祛除、軟組織襯墊并不能取得良好或持久的效果，必要的鼻尖移植物是不可少的，常用的鼻尖移植物有盾型移植物、帽狀移植物，近年來，針對亞洲人鼻尖圓頓低平的特點，肋軟骨用于鼻尖塑行成為熱點，將肋軟骨雕刻成“傘狀”縫合于穹隆之間，或將肋軟骨切成小片狀多層堆疊于穹隆之間固定縫合，取得了較好的效果[4-5]。但是，亞洲人肋軟骨鼻尖成形術目前仍存在一些問題，如吸收、偏斜、不符合解剖結構、鼻尖下小葉欠飽滿等缺點。

自2019年3月以來，筆者應用自體肋軟骨雕刻成新月形，覆蓋于下外側軟骨穹隆之間，可以大大增加鼻尖的高度及鼻尖下小葉的飽滿度，同時符合鼻尖的解剖受力形狀，可對鼻尖進行精細化的塑性。筆者應用此方法進行鼻尖成形 74 例，取得了滿意的效果

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共 74 例。男性 2 例，女性 72 例；年齡18～49歲，平均 34 歲。

其中行單純行鼻尖成形術12 例（含修復4例），行肋軟骨鼻中隔支架搭建鼻尖成形術53 例，行肋軟骨鼻中隔支架搭建鼻尖成形術鼻骨截骨術9 例。初次鼻整形 64 例，鼻整形術后修復10 例。所有患者均對鼻尖高度和（或）鼻尖形態(tài)不佳（如鼻尖肥大、鼻尖過尖、）有不同程度的不滿意，鼻尖支撐移植物均為自體肋軟骨雕刻成

“新月形”帽狀移植物；鼻背移植物為硅膠假體、聚四氟乙烯膨體

1.2 手術方法

1.2.1 切口與分離

1.2.2 支架搭建

1.2.3 新月形肋軟骨帽狀移植物雕刻

將肋軟骨切取下來后，剝離軟骨膜，選取較為平直完整一端，切一端寬約1cm肋軟骨塊進行雕刻，將肋軟骨腹側雕刻成弧形，厚度約5mm，長度約14mm，寬度約6mm新月狀移植物（圖1）（具體的大小需根據(jù)患者情況調整）

圖1 新月形帽狀移植物的側視圖、俯視圖

1.2.4 新月形帽狀移植物

縫合固定于穹窿處，方向為 60°～70°鼻尖方向，將肋軟骨膜覆蓋于移植物之上，6-0PDS縫合固定，對于鼻尖高度足夠的患者，可單獨行帽狀移植物縫合（圖2）。

圖2 新月形帽狀移植物縫合完畢后的俯視圖和側視圖

2 結果

2.1 臨床效果觀察

68 例患者術后鼻尖形態(tài)改善明顯，鼻尖高度增加為 3～6mm，平均 4.5mm，鼻尖表現(xiàn)點明顯，鼻尖表現(xiàn)點平均距離為：8mm，鼻尖下小葉飽滿圓潤，小柱-小葉角平均約40°。患者隨訪 12個月，鼻尖低平、鼻頭肥大情況得到改善。鼻尖高度、形狀、鼻尖下小葉飽滿度表現(xiàn)完好，隨訪期間未見鼻尖移植物偏斜及鼻尖皮膚發(fā)紅、發(fā)白、夾捏畸形等并發(fā)癥；其中有1 例出現(xiàn)鼻孔大小不一致，考慮為鼻中隔移植物受力后偏斜，患者未接收手術修復，予以佩戴矯正器矯正，1月后復查患者滿意。2 例自覺鼻尖過高，經二次手術調整鼻小柱支撐移植物高度后，患者滿意。3例自覺鼻尖高度不夠，局麻下行鼻尖耳后筋膜移植術后患者滿意?？倽M意率為92%（滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù) ×100%）

2.2 典型病例

病例：女性，28 歲，因“自覺鼻尖形態(tài)低平、圓頓10余年”就診。查體：鼻背低平，鼻尖圓鈍，鼻尖表現(xiàn)不突出，鼻尖高度欠佳 。鼻尖下小葉欠飽滿，標記鼻根起始及正中線，在麻醉生效后切取第7肋軟骨，長約4cm，鼻開放入路，沿深層脂肪分離腔隙，選擇膨體雕刻成形后修飾鼻背。根據(jù)鼻尖的寬度、長度和高度等數(shù)據(jù)，切取肋軟骨一端雕刻成新月形帽狀移植物，大小為14×6×5mm，將移植于鼻尖，縫合固定。正面和側面觀察鼻鼻尖高度、鼻尖下小葉飽滿滿意后縫合切口。7 天拆線，切口I/甲愈合，術后 12 個月隨訪，鼻尖高度良好，輪廓自然流暢（圖3）

圖3 典型病例女性，28 歲，因“自覺鼻尖形態(tài)低平、圓頓10 余年

3 討論

理想的鼻尖成半球狀，具有清晰的鼻尖表現(xiàn)點、鼻尖上轉折區(qū)、飽滿的鼻尖下小葉，同時鼻尖高度與鼻長度之比為接近0.63為最佳[6-8]，與高加索人種相比，亞洲人種的鼻子顯得寬、低，鼻尖高度不足，不立體，這是由于亞洲人鼻部獨特的解剖結構導致的，亞洲人普遍有較大穹隆間脂肪墊、發(fā)育不全或欠佳的骨和軟骨，真皮肥厚的鼻皮膚罩，這使得亞洲人的鼻亞單位特點不清楚[9-10]。針對亞洲人鼻尖的解剖特點進行鼻尖成形術時，下外側軟骨部分切除、盾型移植物、多層堆疊移植物、鼻尖穹隆間縫合等多種手段被證明有效[11-12]，但術后常出現(xiàn)鼻尖過度上旋、鼻孔不對稱、鼻尖表現(xiàn)點不明顯、鼻尖高度降低、鼻尖過尖等不良外觀，甚至出現(xiàn)因鼻尖部皮膚張力過大致假體外露的嚴重并發(fā)癥。這是由于植入了鼻小柱支撐移植物，腹側平面的假體放上去以后隨著時間推移，一旦出現(xiàn)受力不均，極容易出現(xiàn)偏斜[13]，同時，穹隆頂?shù)纳喜繛榘肭蛐慰臻g，很多移植物不符合其解剖結構，更容易出現(xiàn)受力不均、皮膚局部壓力大而出現(xiàn)發(fā)紅、破潰壞死等情況。

本研究將肋軟骨雕刻成新月形，在手術過程中，切取肋軟骨的一端，寬約1cm，將腹側雕刻成拱橋狀，注意腹側的弧度的與穹隆頂端相合，將新月形移植物縫合于穹隆之間，方向為 60°～70°鼻尖方向，下拉鼻部皮膚罩，觀察鼻尖形態(tài)，鼻尖是否呈半球狀，鼻尖表現(xiàn)點是否明顯，鼻尖下小葉是否飽滿，同時用手觸摸鼻尖，感受新月形移植物的背側與鼻尖下軟組織貼合有無間隙，這樣可以張力均勻分散，在抬高鼻尖高度的同時防止假體對鼻尖皮膚的直接沖擊，如果覺鼻尖肥大，可將移植物背側邊緣打薄、腹側減容來縮小體積，注意保留中間部分的皮質，因為皮質的密度較髓質大，不容易吸收，一般術后較少出現(xiàn)鼻尖高度的降低；如果覺得鼻尖下小葉不夠飽滿，可適度將帽狀移植物向尾側移動，如果帽狀移植物植入后仍覺高度不夠，可將肋軟骨膜單層或多層平鋪于移植物背側，6-0PDS固定，如果使用了肋軟骨膜，需要將高度適度抬高2-3mm，避免吸收后鼻尖高度變低。

鼻尖肋軟骨移位的并發(fā)癥常見的為假體偏斜、鼻尖高度降低、鸚鵡嘴畸形、夾捏樣畸形，這主要是使用了較多的軟組織墊襯鼻尖、帽狀移植物腹側與穹隆接觸面不均勻、帽狀移植物過小等有關。筆者將肋軟骨雕刻成“新月形”樣帽狀移植物，根據(jù)鼻尖形態(tài)雕刻成不同厚度、大小，同時保留了背側的肋軟骨皮質，耐吸收，避免了移植物被吸收后高度降低、鸚鵡嘴畸形形成，固定移植物時，采用5-0PDS固定，吸收期長，固定完畢后用鼻尖觸摸的方法排除皮膚組織與移植物貼合不嚴密的情況，避免了鼻尖移植物受力不均偏斜的情況，新月形帽狀移植物兩側逐漸變薄，可以自然向鼻尖外側銜接,從而防止鼻尖術后出現(xiàn)夾捏樣畸形。

綜上所述，新月形帽狀移植物符合亞洲人鼻尖解剖特點，可更好凸出鼻尖表現(xiàn)點，獲得挺拔精致圓潤的外形。并且在長達 12個月的隨訪中，無一例出現(xiàn)外露、皮膚變白缺血的現(xiàn)象。采用自體肋軟骨雕刻成“新月形”帽狀鼻尖移植物，可以有效增加鼻尖高度，凸出鼻尖表現(xiàn)點，改善鼻尖下小葉飽滿度，術后形態(tài)表現(xiàn)良好。該移植物雕刻簡易、效果好，值得臨床推廣使用