成人退變性脊柱側(cè)凸頂椎周圍結(jié)構(gòu)對上位固定節(jié)段骨折的影響研究

張彤童 孫祥耀 孫文志 胡海量 孔超 魯世保

成人退變性脊柱側(cè)凸 ( adult degenerative scoliosis，ADS ) 最常見于腰椎，并且常見于老年患者。ADS 主要表現(xiàn)為腰椎的節(jié)段性彎曲，偶爾伴有胸部代償性彎曲，脊柱旋轉(zhuǎn)一般局限于脊柱畸形的頂端。Sun 等指出，不同頂椎周圍椎間隙水平的腰椎多裂肌萎縮 ( lumbar multifidus muscle，LMA )和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)炎 ( facet joint osteoarthritis，F(xiàn)JOA ) 與ADS 嚴重程度的相關(guān)性。此類相關(guān)性被概括為“頂椎周圍結(jié)構(gòu)的平行四邊形效應(yīng)”：不對稱的 LMA 可以通過不對稱效應(yīng)加重冠狀面畸形，從而影響冠狀面內(nèi)重力的傳導(dǎo)；位于頂椎上下椎間盤層面對角線位置的 LMA 的相對嚴重程度，可以通過對角線效應(yīng)影響應(yīng)力平衡，從而影響重力在矢狀面?zhèn)鲗?dǎo)。上述研究對于理解 ADS 的病程具有一定的幫助。然而，其研究并未討論“平行四邊形效應(yīng)”對于 ADS 患者接受手術(shù)治療后臨床療效的影響。

近端交界性后凸形成 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 為 ADS 常見的并發(fā)癥之一。據(jù)報道，66% 的 ASD 患者術(shù)后 3 個月內(nèi)發(fā)生 PJK，80%的患者術(shù)后 18 個月內(nèi)發(fā)生 PJK。PJK 和近端交界性失敗 ( proximal junctional failure，PJF ) 為術(shù)后早期并發(fā)癥。Cho 等對此類研究進行了 Meta 分析總結(jié)，并指出盡管 PJK 發(fā)生率為 6.0%～61.7%，但是很多患者并沒有出現(xiàn)相關(guān)癥狀。PJF 的發(fā)生率約為4%～15%，并且很多患者會出現(xiàn)臨床癥狀。除此之外，PJF 可能會導(dǎo)致伴有上位固定節(jié)段 ( upper instrumented vertebra，UIV ) 骨折的嚴重神經(jīng)功能缺陷。因此，防止此類椎體骨折的出現(xiàn)尤為重要?；仡櫺苑治?2016 年 1 月至 2018 年 1 月，我院治療的164 例 ADS 患者的臨床資料，通過對“頂椎周圍結(jié)構(gòu)的平行四邊形效應(yīng)”的研究驗證其在預(yù)測 UIV 骨折風(fēng)險方面的有效性。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 直立位脊柱全長正側(cè)位 X 線片中冠狀面 Cobb’s 角 ≥ 20°；( 2 ) 矢狀面垂直軸( sagittal vertical axis，SVA ) ≥ 50 mm；( 3 ) 骨盆傾斜 ( pelvic tilt，PT ) ≥ 25°；( 4 ) 胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK ) ≥ 60°；( 5 ) 年齡 ≥ 18 歲；( 6 ) 隨訪時間 ≥ 2 年；( 7 ) 融合椎體數(shù)量 ≥ 4；( 8 ) 頂椎位于胸腰椎節(jié)段 ( T～L)；( 9 ) 磁共振檢查 ( magnetic resonance image，MRI ) 層面包括胸腰椎和腰骶椎層面；( 10 ) Lenke-Silv 分型 Ⅴ 級和 Ⅵ 級。

2. 排除標準：( 1 ) 在 UIV 一側(cè)或兩側(cè)使用除椎弓根釘棒系統(tǒng)以外的其它內(nèi)固定系統(tǒng) ( 如椎板鉤、橫連接等 )；( 2 ) 存在其它類型脊柱側(cè)凸畸形；( 3 )感染；( 4 ) X 線片不清；( 5 ) 先天性血管畸形；( 6 )既往脊柱手術(shù)史；( 7 ) 既往心血管系統(tǒng)手術(shù)史。

二、一般資料

本組共納入 164 例，其中男 54 例，女 110 例；年齡 55～72 歲，平均 ( 64.0±4.6 ) 歲。左側(cè)脊柱側(cè)凸 92 例，右側(cè)脊柱側(cè)凸 72 例。頂椎位于 T節(jié)段 20例，L節(jié)段 16 例，L節(jié)段 46 例，L節(jié)段 54 例，L節(jié)段 28 例。頂椎大多位于 L節(jié)段 ( 32.9% )。上位固定節(jié)段位于 T節(jié)段 6 例，T節(jié)段 20 例，T節(jié)段34 例，T節(jié)段 30 例，L節(jié)段 30 例，L節(jié)段44 例。上位固定椎多位于 L節(jié)段 ( 26.8% )。骨密度T 至平均 -1.0±0.9。合并癥中貧血 16 例，糖尿病50 例，心臟病 50 例，高血壓 38 例，其中最常見合并癥為糖尿病 ( 30.5% )。

三、影像學(xué)指標

通過對 ADS 患者的站立位脊柱全長正側(cè)位 X 線片進行測量，從而獲取 ADS 患者的相關(guān)影像學(xué)數(shù)據(jù)：冠狀面?zhèn)韧菇?( coronal Cobb angle，CA )，即脊柱側(cè)凸累及脊柱節(jié)段遠端椎體下終板與近端椎體上終板之間的夾角；SVA，即脊柱全長側(cè)位 X 線片中C鉛垂線到 S后上角之間的垂直距離；TK，即 T椎體下終板與 T椎體上終板之間的 Cobb’s 角；胸腰段后凸角 ( thoracolumbar kyphosis，TLK )，即 T椎體上終板與 L椎體下終板之間的 Cobb’s 角；冠狀位垂直軸 ( coronal vertical axis，CVA )，即在冠狀面上從 S椎體上終板中心垂線到 C鉛垂線的垂直距離；骶骨傾斜角 ( sacral slope，SS )，即骶骨上終板與水平線之間的夾角；腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )，即 L上終板與 S上終板之間的 Cobb’s 角；骨盆投射角 ( pelvic incidence，PI )，即 S上終板中心的垂直線與 S上終板中點與股骨頭中心連線之間的夾角；PT，即 S上終板中心的重垂線與 S上終板中點和股骨頭中心連線之間的夾角 ( 圖 1 )。采用雙能X 線骨密度儀測量股骨近端的總骨密度，并以 T 評分表示。站立位脊柱全長正側(cè)位 X 線片測量指標的獲取時間為術(shù)前、術(shù)后 1 周以及末次隨訪。

圖1 患者，男，62 歲，ADS，脊柱全長正側(cè)位 X 線片 a：術(shù)前側(cè)位 X 線片，SVA 30.92 mm、TK 44°、TLK 24°、LL 53°、SS 46°、PI 51°、PT 5°；b：術(shù)前正位 X 線片，CA 19°、CVA 5.35 mm；c：術(shù)后側(cè)位 X 線片，SVA 36.25 mm、TK 37°、TLK 24°、LL 57°、SS 47°、PI 48°、PT 1°；d：術(shù)后正位 X 線片，CA 9°、CVA 19.65 mm；e：末次隨訪側(cè)位 X 線片，SVA 77.85 mm、TK 28°、TLK 30°、LL 38°、SS 38°、PI 44°、PT 6°。f：末次隨訪正位 X 線片，CA 10°、CVA 20.23 mm；患者出現(xiàn) UIV 骨折Fig.1 Full-length anteroposterior and lateral radiographs of the spine in a 62-year-old man with ADS a: Preoperative lateral radiographs, SVA 30.92 mm, TK 44°, TLK 24°, LL 53°, SS 46°, PI 51°, PT 5°; b: Preoperative anteroposterior radiograph, CA 19°, CVA 5.35 mm; c: Postoperative lateral radiograph; postoperative SVA 36.25 mm, TK 37°, TLK 24°, LL 57°, SS 47°, PI 48°, PT 1°; d: Postoperatively positive radiograph; the patient’s postoperative CA was 9° and CVA 19.65 mm; e: Lateral radiographs at the last follow-up; the patient’s postoperative SVA 77.85 mm, TK 28°, TLK 30°, LL 38°, SS 38°, PI 44°, PT 6°; f: Anteroposterior radiographs at the last follow-up; the patient’s postoperative CA was 10° and CVA was 20.23 mm; the patient presented with upper instrumented vertebra ( UIV ) fracture

采用 1.5 T MRI 系統(tǒng)對患者進行檢查。分別在頂椎上椎間盤平面與頂椎下椎間盤平面各獲取 3 個T加權(quán) MRI 圖像。掃描層厚為 4 mm，每層之間間隔 0.1 mm。通過頂椎上椎間盤平面與頂椎下椎間盤平面分別獲取的 T加權(quán) MRI 圖像的中間層面圖像對脊柱側(cè)凸凹側(cè)與凸側(cè)腰椎多裂肌 ( lumbar multifidus muscle，LMF ) 進行評估。采用 Goutallier 分級系統(tǒng)對 LMF 的脂肪化肌萎縮的嚴重程度進行評估( 圖 2 )。FJOA 的 4 個級別采用 Pathria 分級系統(tǒng)進行評估( 圖 3 )。將 UIV 骨折定義為在 Genant 分類中2 級以上的形狀改變。并且按照有無 UIV 骨折，將患者分為 UIV 骨折組 ( fracture，F(xiàn) 組 ) 和無 UIV 骨折組 ( no fracture，NF 組 ) 進行比較。

圖2 軸位 T2W1 MRI Goutallier 分級 a：0 級，肌肉組織正常；b：1 級，出現(xiàn)脂肪條紋；c：2 級，脂肪比例少于肌肉；d：3 級，肌肉和脂肪組織比例大體相等；e：4 級，肌肉組織比例比脂肪組織少圖 3 軸位 T2W1 MRI Pathria 分級 a：Ⅰ 級，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙 2 mm 以上，未見骨贅或可能存在小骨贅；b：Ⅱ 級，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙為1～2 mm，且 / 或可見明顯的小骨贅形成；c：Ⅲ 級，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙 ＜ 1 mm，且 / 或可見明顯的中度骨贅形成；d：Ⅳ 級，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙不可見 ( 骨性關(guān)節(jié)面之間緊密接觸 )，可發(fā)現(xiàn)較大骨贅Fig.2 Axial T2W1 MRI Goutallier grade a: 0, normal muscle tissue; b: Level 1, fatty streaks; c: Grade 2, less fat than muscle; d: Grade 3, roughly equal proportions of muscle and adipose tissue; e: Grade 4, less muscle tissue than adipose tissueFig.3 Axial T2W1 MRI Pathria grade a: grade Ⅰ, facet joint space more than 2 mm, no osteophytes or possible small osteophytes; b: Grade Ⅱ,facet joint space of 1mm to 2mm, and / or visible small osteophyte formation; c: Grade Ⅲ, facet joint space less than 1mm, and / or significant moderate osteophyte formation; d: Grade Ⅳ, facet joint space was not visible ( close contact between the osseous facets ) and large osteophytes may be found

四、臨床評估

統(tǒng)計資料包括患者的年齡、性別、隨訪時間、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )、吸煙史以及合并癥等情況。采用 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )，日本骨科協(xié)會 ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評分，疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，腰椎僵硬殘疾指數(shù) ( lumbar stiffness disability index，LSDI ) 評估患者的臨床癥狀。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、影像學(xué)及臨床指標

隨訪時間為 ( 38.0±8.6 ) 個月本組末次隨訪的CA、TK、TLK、LL、PT、SS、PI-LL、CVA、SVA、ODI 評分、JOA 評分、VAS 評分均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (＜ 0.001 )。而末次隨訪 PI與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (= 0.865 )。末次隨訪療效與術(shù)后 1 周相比有所下降，然而較術(shù)前仍然有所改善。隨訪過程中 LSDI 無明顯變化，表明患者術(shù)后腰椎僵硬情況較為穩(wěn)定 ( 表 1 )。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后 1 周與末次隨訪情況比較 (±s )Tab.1 Comparison of the data preoperatively and at the last follow-up ( x- ± s )

二、UIV 骨折分組的組間比較結(jié)果

根據(jù) UIV 骨折分組，F(xiàn) 組 38 例，NF 組 126例。UIV 骨折的發(fā)生率為 23.2%。兩組之間在性別、頂椎節(jié)段、上位固定椎節(jié)段、T 評分、BMI、PJK、吸煙方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 2 )。

表2 UIV 骨折分組的患者基本情況比較結(jié)果Tab.2 Comparison of basic conditions between groups with or without UIV fracture

UIV 骨折分組的頂椎周圍結(jié)構(gòu)的術(shù)前 LMA 比較結(jié)果顯示，除 F 組凸側(cè) U-LMA 的 Goutallier 分級明顯高于 NF 組之外 (= 0.036 )，其它部位 LMA 的Goutallier 分級之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 3 )。

表3 UIV 骨折分組的頂椎周圍結(jié)構(gòu)的術(shù)前 LMA 比較結(jié)果Tab.3 Comparison of preoperative LMA of periapical structures between groups with or without UIV fracture

UIV 骨折分組的頂椎周圍結(jié)構(gòu)的術(shù)前 FJOA 比較結(jié)果顯示，F(xiàn) 組的凸側(cè) L-FJOA 的 Pathria 分級明顯高于 NF 組 (= 0.020 )。其它部位 FJOA 的 Pathria分級之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( 表 4 )。

表4 UIV 骨折分組的頂椎周圍結(jié)構(gòu)的術(shù)前 FJOA 比較結(jié)果Tab.4 Comparison of preoperative FJOA of the perivertebral structures between groups with or without UIV fracture

三、頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與影像學(xué)參數(shù)的多因素線性回歸分析結(jié)果

頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與末次隨訪 CA 的多因素線性回歸結(jié)果顯示：凹側(cè) U-LMA、凸側(cè) U-LMA、凸側(cè) L-LMA、凹側(cè) U-FJOA、凹側(cè) L-FJOA 為 CA 的保護性因素；凹側(cè) L-LMA 為 CA 的危險因素 ( 表 5 )。

表5 頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與末次隨訪 CA 的多因素線性回歸結(jié)果Tab.5 Multivariate linear regression of the severity of periapical structure degeneration and CA at the last follow-up

頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與末次隨訪 CVA 的多因素線性回歸結(jié)果顯示：凹側(cè) U-LMA、凹側(cè) U-FJOA為 CVA 的危險因素；凸側(cè) L-FJOA 為 CVA 的保護性因素 ( 表 6 )。

表6 頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與末次隨訪 CVA 的多因素線性回歸結(jié)果Tab.6 Multivariate linear regression of the severity of periapical structure degeneration and the CVA at the last follow-up

頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與末次隨訪 SVA 的多因素線性回歸結(jié)果顯示，凸側(cè) U-LMA 為末次隨訪 SVA的危險因素 ( 表 7 )。

表7 頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變程度與末次隨訪 SVA 的多因素線性回歸結(jié)果Tab.7 Multivariate linear regression of the severity of periapical structure degeneration and SVA at the last follow-up

討 論

當 ADS 的側(cè)凸嚴重程度較大，椎體半脫位嚴重時，需要進行脊柱畸形的矯正。脊柱側(cè)凸的矯正、腰椎前凸的恢復(fù)和矢狀位失平衡的緩解是背痛改善和腰椎融合成功的關(guān)鍵。經(jīng)后路內(nèi)固定植入術(shù)可以矯正脊柱側(cè)凸。然而，要恢復(fù)腰椎前凸到正常范圍是較為困難的，需要椎體前方組織松解聯(lián)合前柱支撐從而完成脊柱畸形的矯形。矢狀位失平衡的恢復(fù)是通過前柱支撐或其它技術(shù)如椎體截骨術(shù)來實現(xiàn)的。本研究表明 ADS 患者采用后路長節(jié)段內(nèi)固定植入術(shù)能夠有效矯正脊柱畸形。

ADS 患者的術(shù)前評估主要依賴脊柱側(cè)凸的分型系統(tǒng)。脊柱側(cè)凸研究會 ( scoliosis research society，SRS ) 在 2006 年推出了 AS 的分類系統(tǒng)。該系統(tǒng)側(cè)重于脊柱畸形的影像學(xué)特征，不僅包括脊柱側(cè)凸，還包括脊柱后凸，從而能夠?qū)怪芜M行全面分型。然而，由于沒有考慮患者的癥狀和年齡，這種方法不能幫助選擇手術(shù)方法或預(yù)測手術(shù)療效。該系統(tǒng)也沒有對 ADS 進行詳細分型。SRS-Schwab 分型側(cè)重于影像學(xué)表現(xiàn)與臨床評價之間的關(guān)系，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)對脊柱側(cè)凸頂點、腰椎前凸大小和椎體半脫位程度進行分類。然而，此類分型沒有將脊柱側(cè)凸累及節(jié)段的椎體周圍結(jié)構(gòu)退變嚴重程度與 ADS 的嚴重程度的關(guān)系進行評估。Sun 等指出國內(nèi) ADS患者的 PI-LL 理想矯形范圍為 10°～20°。本研究中ADS 患者術(shù)后 1 周 PI-LL 能夠?qū)崿F(xiàn)理想矯形，然而末次隨訪時 PI-LL 超出此理想矯形范圍，其可能原因為 ADS 患者矯形效果的維持受多種因素的影響，依靠 SRS-Schwab 分型指定矯形策略有較高的矯正度丟失風(fēng)險。

因此，Sun 等提出了 ADS 患者頂椎周圍結(jié)構(gòu)退變對脊柱畸形嚴重程度的“平行四邊形效應(yīng)”( 圖 4、5 )。Sun 等指出在 ADS 患者中，LL 和 PT均為 CA 進展的保護性因素；高 LL 是矢狀面失衡的危險因素。高 SS 是矢狀面失衡的保護性因素。凹側(cè)LMA 較凸側(cè) LMA 嚴重；在凸側(cè)，U-LMA 和 L-LMA的病因存在差異。非對稱性 LMA 可能與 CA 呈正相關(guān)，CA 通過非對稱性效應(yīng)影響冠狀平衡。LMA 通過平行四邊形效應(yīng)對維持矢狀面平衡狀態(tài)具有重要作用。FJOA 對 ADS 患者的影響類似于 LMA。

圖4 ASD 患者頂椎復(fù)合體結(jié)構(gòu)的不對稱效應(yīng)Fig.4 Asymmetrical effects of parietal vertebral complex structure in ASD patients

圖5 ASD 患者頂椎復(fù)合體結(jié)構(gòu)的對角線效應(yīng)Fig.5 Diagonal effects of apical vertebral complex structure in ASD patients

UIV 骨折分組的頂椎周圍結(jié)構(gòu)的術(shù)前 LMA 比較結(jié)果顯示，除 F 組凸側(cè) U-LMA 的 Goutallier 分級明顯高于 NF 組之外，其它部位 LMA 的 Goutallier 分級之間均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。其可能原因為 U-LMA與 L-LMA 的發(fā)病機制不同；U-LMA 可能由 MF 失用引起，而 L-LMA 可能由 MF 去神經(jīng)支配引起；除此之外，既往研究指出 U-LMA 可能會導(dǎo)致 ADS，而 L-LMA 可能為 ADS 所產(chǎn)生的后果。由此可見，凸側(cè) U-LMA 的 Goutallier 分級明顯增高的患者往往表明其矢狀位畸形以及癥狀的嚴重程度較高，往往需要更大程度的矯形才能取得較好的療效，從而增加了 UIV 的發(fā)生風(fēng)險。UIV 骨折分組的頂椎周圍結(jié)構(gòu)的術(shù)前 FJOA 比較結(jié)果顯示，F(xiàn) 組的凸側(cè) L-FJOA的 Pathria 分級明顯高于 NF 組。其它部位 FJOA 的Pathria 分級之間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。這是因為骨關(guān)節(jié)炎較嚴重的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度更加偏向于矢狀面；FJOA 發(fā)展過程中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的重建會導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的方向的改變。既往研究結(jié)果顯示 FJOA 的變化與 LMA 的進展相比有一定的滯后性，這表明 FJOA可能是一種代償性的變化。因此本研究中 FJOA 與UIV 之間的關(guān)系可能是通過 LMA 發(fā)揮作用。雖然ADS 椎體旋轉(zhuǎn)的確切機制尚未明確，但可以推測關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的不對稱退變可能起到重要作用。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度不對稱，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位置異常，椎旁肌退變，脊柱整體的載荷和應(yīng)力分布改變，都可能是脊柱退變以及脊柱失穩(wěn)的潛在原因。

本研究中的影像學(xué)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“平行四邊形效應(yīng)”對末次隨訪的 CA，CVA 以及 SVA 的預(yù)測作用較好。術(shù)后 CVA 與 SVA 受患者的身體狀態(tài)、脊柱的代償狀態(tài)、內(nèi)固定系統(tǒng)的矯形效果、內(nèi)固定節(jié)段與鄰近節(jié)段等多種因素的影響。CA 主要反映了局部脊柱畸形情況，受脊柱局部結(jié)構(gòu)特點影響較大，因此“平行四邊形效應(yīng)”對末次隨訪的 CA 仍有預(yù)測作用。凹側(cè) L-LMA 為末次隨訪 CA 的危險因素的主要原因為 L-LMA 由 MF 去神經(jīng)支配引起，凹側(cè) L-LMA 嚴重程度升高往往代表了頂椎周圍結(jié)構(gòu)的去神經(jīng)支配現(xiàn)象嚴重，術(shù)后恢復(fù)不佳，內(nèi)固定系統(tǒng)在維持矯形效果方面的負擔增加，從而引起隨訪過程中 CA 矯正度的丟失。FJOA 發(fā)展過程中關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的重建會導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方向的改變。而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面方向的改變對于內(nèi)固定系統(tǒng)的整體有效性以及神經(jīng)松解情況有較大影響。對于頂椎周圍結(jié)構(gòu)中凹側(cè) FJOA 較為嚴重的 ADS 患者術(shù)后應(yīng)當密切觀察患者的運動功能恢復(fù)情況。根據(jù)本研究，手術(shù)之中對于 U-LMA 應(yīng)當通過調(diào)整手術(shù)入路方式而加以保護，從而預(yù)防術(shù)后矢狀位和冠狀位失平衡的進展；對于有明顯冠狀位失平衡的患者，應(yīng)當對凹側(cè) U-FJOA 進行手術(shù)積極處理，而對于凸側(cè)L-FJOA 可以采用較為保守的治療方法。

本研究尚有不足。首先，椎體旋轉(zhuǎn)主要影響冠狀位平衡，對矢狀位平衡的影響尚缺乏強有力的數(shù)據(jù)加以支持，因此結(jié)論不一定適用于所有的 ADS 患者。再次，本研究中討論的項目較多，混雜因素會對研究過程產(chǎn)生干擾，從而影響結(jié)果的準確性。此外，本研究納入的患者數(shù)量較少，仍然需要擴大樣本量進行進一步的分析研究。

綜上所述，“平行四邊形效應(yīng)”對末次隨訪的CA，CVA 以及 SVA 的預(yù)測作用較好。凸側(cè) U-LMA或 FJOA 的 Goutallier 分級明顯增加，可能表明患者UIF 的發(fā)生風(fēng)險較高。本研究進一步驗證了“平行四邊形效應(yīng)”在預(yù)測臨床預(yù)后中的有效性。