軟組織顆粒細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)

顆粒細(xì)胞瘤是非常罕見的腫瘤，來源于施萬細(xì)胞，大部分為良性，少數(shù)為惡性。最早由 Abrikosoff

于 1926 報(bào)道。好發(fā)于口腔、舌等頭頸部位。位于肢體軟組織的顆粒細(xì)胞瘤更為少見，此前的報(bào)道多數(shù)為個案報(bào)道，其臨床上診治尚有疑難之處?，F(xiàn)報(bào)道10 例位于肢體軟組織的顆粒細(xì)胞瘤，供同道參考。

資料與方法

資料來源于我院骨腫瘤科數(shù)據(jù)庫。2007 年 1 月至 2021 年 1 月，我院經(jīng)手術(shù)治療 10 例肢體軟組織顆粒細(xì)胞瘤患者。

栽培果樹的總目標(biāo)是要實(shí)現(xiàn)速生、早產(chǎn)、豐產(chǎn)、穩(wěn)產(chǎn)、優(yōu)質(zhì)、壽命長和效益高。而實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo)，必須緊緊抓住5個環(huán)節(jié)：①良種是前提，是豐產(chǎn)優(yōu)質(zhì)的內(nèi)因；②立地是基礎(chǔ)條件，劣質(zhì)荒脊地、低洼易澇地勿用；③防治病蟲是“治安保衛(wèi)”“質(zhì)量監(jiān)督”，防患于未然；④整形修剪是“樹冠組織”工作，有利于達(dá)到早產(chǎn)、高產(chǎn)、穩(wěn)產(chǎn)的目的；⑤肥水是“后勤供給”工作，足則豐產(chǎn)穩(wěn)產(chǎn)，缺則欠而不穩(wěn)。五環(huán)缺一不可，這就是總則。

患者的病史、影像、手術(shù)資料、術(shù)后病理重新進(jìn)行復(fù)習(xí)。影像記錄腫瘤的部位、大小、筋膜深淺層以及 MRI 的信號特點(diǎn)，病理由我院病理科 2 位高年資醫(yī)師確認(rèn)。

患者就診后，完善影像學(xué)檢查，包括 MRI 和超聲，再進(jìn)行穿刺活檢，病理確診后，根據(jù)術(shù)前 MRI設(shè)計(jì)切除邊界進(jìn)行切除。術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行剖面大體觀察，判斷切除邊界。所有標(biāo)本進(jìn)行術(shù)后病理分析。所有患者術(shù)后定期進(jìn)行隨訪，隨訪時間均 ＞ 6 個月。

結(jié) 果

一、臨床特點(diǎn)

內(nèi)保溫外墻的構(gòu)建一般保護(hù)墻體主體以及保溫結(jié)構(gòu)兩部分。在主體選材上，混凝土以及磚砌是目前主要使用的材料。而在保溫結(jié)構(gòu)的布局上，一般采用一些保溫板來進(jìn)行設(shè)置，同時也有一部分會進(jìn)行空氣層的規(guī)劃。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，該腫瘤好發(fā)于中年人，平均年齡在 35～50 歲，女性多發(fā)

。本研究病例的平均年齡 46.5 歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。多數(shù)患者表現(xiàn)為局部腫塊，進(jìn)展緩慢，本研究患者的病程最長 10 年，與多數(shù)良性軟組織腫瘤的表現(xiàn)一致。本組 1 例惡性患者，其病程相對較短，為 12 個月，且發(fā)現(xiàn)后，腫塊在持續(xù)增大，可能提示其惡性潛能。

二、腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

顆粒細(xì)胞瘤罕見，多數(shù)發(fā)生在口腔等頭頸部，而位于肢體軟組織的腫瘤，即使在骨與軟組織腫瘤科也是非常少見。此前，全世界報(bào)道約在百例左右，且多數(shù)為一兩例的個案報(bào)道。超過 3 例及以上的臨床病例報(bào)道不過十來篇

。而肢體軟組織惡性顆粒細(xì)胞瘤的病例更為罕見，因此急需更多的病例報(bào)道，以便更好的診治該腫瘤。本組 10 例中 1 例為惡性，在術(shù)前 MRI 影像、病理、手術(shù)治療方面更好地闡述該腫瘤規(guī)范的診治方案。

三、治療與隨訪

本組 10 例，完善影像學(xué)檢查后，術(shù)前病理均為顆粒細(xì)胞瘤，未見惡性。10 例均行手術(shù)切除，切除后的標(biāo)本進(jìn)行剖面分析，6 例達(dá)到廣泛的切除邊界，4 例因腫瘤臨近神經(jīng)、血管或者緊貼骨面，只達(dá)到邊緣切除邊界。10 例瘤體切除后，傷口均順利愈合，無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。10 例中 8 例術(shù)后病理為良性顆粒細(xì)胞瘤，1 例為不典型顆粒細(xì)胞瘤，位于大腿，筋膜淺層，1 例為惡性顆粒細(xì)胞瘤，腫瘤最大徑 121 mm，位于前臂深筋膜深層。

本組 10 例中，男 4 例，女 6 例，年齡 33～71 歲，平均 46.5 歲。患者癥狀主要為局部軟組織腫塊，無明顯疼痛，緩慢長大，病程 1～120 個月，平均 26.3 個月。3 例位于大腿，3 例位于前臂，1 例位于小腿，1 例位于腘窩，1 例位于腰部，1 例位于前胸壁。4 例位于深筋膜淺層，6 例位于深筋膜深層。瘤體 18～121 mm，平均 52.0 mm ( 表 1 )。

本組 10 例術(shù)后隨訪 7～169 個月，平均 68 個月，隨訪包括門診復(fù)診、電話隨訪。1 例惡性患者術(shù)后囑其密切隨訪，每 3 個月復(fù)診 1 次。術(shù)后 31 個月復(fù)查時，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，行截肢術(shù)。至目前為再次術(shù)后 34 個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。其余 9 例未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

四、腫瘤的病理特點(diǎn)

在公路的建設(shè)方面，路政部門要修建和改善路面條件，力求路面筆直平整，如遇彎道，外側(cè)路面高于內(nèi)側(cè)路面可以使重力的一部分充當(dāng)了轉(zhuǎn)彎的向心力，從而緩解了只由摩擦力提供向心力的壓力；及時更換磨損的輪胎；購買配置了ABS、ESP等安全防護(hù)系統(tǒng)的車輛優(yōu)于普通車輛[11]。

術(shù)前 MRI 對于顆粒細(xì)胞瘤的診斷有較大的參考價值，也是目前常用影像診斷方法。文獻(xiàn)報(bào)道，在 T

相 MRI 上，顆粒細(xì)胞瘤的信號與肌肉相似，而 T

相上，其信號略高于肌肉，但低于脂肪的信號，并且可見到腫瘤信號混雜，在腫瘤的周邊信號較高，而中心信號相對較低。周邊高信號，有學(xué)者認(rèn)為是由于腫瘤周邊的炎癥較重并有淋巴結(jié)細(xì)胞浸潤有關(guān)，而內(nèi)部混雜的信號，則是由于在腫瘤細(xì)胞間混雜了纖維成分，這在病理切片中可以明確觀察到

。這些表現(xiàn)在筋膜深層的腫瘤表現(xiàn)得更明顯，而位于皮膚和深筋膜淺層的腫瘤則表現(xiàn)的不典型。本組 8 例良性和 1 例不典型顆粒細(xì)胞瘤患者均表現(xiàn)出上述特點(diǎn)，邊界不清，呈一定的侵襲性。增強(qiáng)后，腫瘤有不同程度的強(qiáng)化，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而其它常見的軟組織腫瘤，常表現(xiàn)在 T

相上低信號而T

高信號，且內(nèi)部通常無低信號區(qū)域。鑒于上述特點(diǎn)，仔細(xì)分析術(shù)前 MRI 影像，對患者的診斷有一定的幫助。本組 1 例惡性顆粒細(xì)胞瘤，其術(shù)前 MRI 除了有上述特點(diǎn)之外，增強(qiáng)后，腫瘤有不均勻強(qiáng)化，臨近腫瘤的橈骨，可見明顯的骨膜反應(yīng)，提示其生長潛能，腫瘤周圍組織有較強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，需要充分考慮其惡性可能。

討 論

本組 10 例，術(shù)前均行 MRI 檢查，典型的核磁信號：軟組織占位，患者腫瘤與周圍組織邊界不清，呈浸潤性生長。與周圍的肌肉相比，腫瘤在 T

相呈等信號、低信號，在 T

相呈等信號、高信號，在壓脂 T

相上呈不均高低混雜信號，腫瘤周邊可見水腫。T

相增強(qiáng)后，可見腫瘤有不同程度的強(qiáng)化，腫瘤內(nèi)可見不規(guī)則低信號區(qū)。1 例惡性患者，其腫瘤與尺橈骨臨近，刺激尺橈骨出現(xiàn)骨膜反應(yīng) ( 圖 1，2 )。

本組 10 例，8 例為良性，典型的病理表現(xiàn)為腫瘤侵襲性生長，與周圍組織邊界不清，甚至侵犯周圍正常組織。腫瘤有較薄包膜或無明顯包膜，腫瘤細(xì)胞大小較一致的，胞漿較寬，細(xì)胞嗜酸性，顆粒狀，伴有多少不等的單核、多核組織細(xì)胞樣細(xì)胞和纖維細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，間有多少不一的膠原纖維。腫瘤周圍組織可有炎性反應(yīng)，有淋巴細(xì)胞浸潤。免疫組化：S-100 及 NSE 所有均為陽性，CD68 在 7 例呈陽性，1 例陰性，Ki-67 低于 5%( 圖 3 )。

一、臨床特點(diǎn)

“我由此猜想李衛(wèi)中同志一定是與黨有關(guān)系的人，便向他提出找到并加入中國共產(chǎn)黨組織的請求。他當(dāng)即答應(yīng)幫助我?！?1947年 8月2日，李衛(wèi)中正式介紹湯甲真加入中共地下黨，并囑咐他如何保守黨的秘密等。

膨潤土浸水自由膨脹后，結(jié)構(gòu)變得十分蓬松，由于壓汞試驗(yàn)中要求試樣脫濕干燥，即使通過液氮凍干的方法處理，也難免對孔隙結(jié)構(gòu)造成擾動。而核磁共振技術(shù)以水分子作為測定媒介，可以捕捉孔隙內(nèi)部氫質(zhì)子的共振信號，從而能推測飽和狀態(tài)下的試樣孔隙分布狀況。因此，選擇核磁共振方法具有明顯的優(yōu)勢。自由膨脹后的試樣孔隙分布特征如圖7所示。

1 例不典型顆粒細(xì)胞瘤患者，病理除上述特點(diǎn)外，還可見腫瘤壞死。但無明顯的細(xì)胞異型性、無核分裂相等惡性表現(xiàn)。1 例惡性患者，除了上述特點(diǎn)，還有明顯的腫瘤壞死、明顯核仁出現(xiàn)，且可見核分裂像，腫瘤 Ki-67 為 15% ( 圖 4 )。

術(shù)前病理對于診斷有重要作用。病理提示腫瘤包膜較薄或無包膜，部分呈浸潤性生長，腫瘤細(xì)胞呈巢狀分布，間有纖維間隔，細(xì)胞呈嗜酸性，無明顯細(xì)胞異型性。免疫組化顯示 S-100 及 NSE 陽性，這些表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道一致

。本組 1 例術(shù)前診斷良性，而術(shù)后病理提示惡性，顯示腫瘤的不均一性，并且提示腫瘤的病理診斷較為困難，容易誤診。惡性顆粒細(xì)胞瘤占顆粒細(xì)胞瘤的 0.5%～2.0%，具有較高的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移潛能。有學(xué)者認(rèn)為惡性顆粒細(xì)胞瘤的診斷需考慮以下方面：腫瘤壞死、梭形細(xì)胞、泡狀核且核仁明顯、核分裂像增加 ( 每高倍鏡視野超過 2 個核分裂 )、高核質(zhì)比以及明顯的細(xì)胞異型性

。符合上述 6 個標(biāo)準(zhǔn)例的 3 項(xiàng)即可診斷惡性，而符合 1～2 項(xiàng)的則診斷為不典型顆粒細(xì)胞瘤，無上述特點(diǎn)的則可診斷良性，行完整手術(shù)切除后，其復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率均較低。

但 Fanburg-Smith 未對上述 6 個方面提出具體的定義，因此其診斷與病理科醫(yī)師的個人判斷有很大關(guān)系

。盡管如此，上述診斷標(biāo)準(zhǔn)仍是目前較為可靠的標(biāo)準(zhǔn)。本組 1 例惡性顆粒細(xì)胞瘤，術(shù)前病理考慮良性，術(shù)后大體病理有明顯的腫瘤壞死、明顯核仁出現(xiàn)，且可見核分裂像，腫瘤 Ki-67 為 15%，考慮惡性。因術(shù)前穿刺病理為良性，未行截肢術(shù)。因腫瘤累及尺橈骨，切除邊界只達(dá)到邊緣切除，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。因此，對于瘤體較大 ( 直徑 ＞ 5 cm )，筋膜深層，短期迅速長大的患者

，病理檢查時要考慮其惡性可能，避免切除邊界不夠?qū)е碌膹?fù)發(fā)。

二、顆粒細(xì)胞瘤的治療

手術(shù)切除是目前治療顆粒細(xì)胞瘤的主要方法。鑒于上述的影像學(xué)特點(diǎn)，顆粒細(xì)胞瘤的包膜較薄，與周圍組織界限不明顯，有的腫瘤可能浸潤至周圍正常肌肉組織，加上前述良性與惡性顆粒細(xì)胞瘤的鑒別診斷較為困難，手術(shù)宜行廣泛的切除邊界。但在某一些部位的腫瘤，臨近重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，廣泛的手術(shù)切除較為困難。本組中有 4 例就因腫瘤臨近神經(jīng)、血管和骨骼，只達(dá)到邊緣切除邊界。1 例惡性患者術(shù)前診斷良性，手術(shù)為邊緣切除邊界，術(shù)后病理診斷惡性顆粒細(xì)胞瘤。該患者第一次手術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，行截肢手術(shù)。因此對于一些進(jìn)展較快、腫瘤較大的患者，即使術(shù)前病理為良性，手術(shù)切除仍宜與惡性腫瘤一樣設(shè)計(jì)廣泛切除邊界

。對于復(fù)發(fā)患者，如有保肢條件，手術(shù)宜進(jìn)行廣泛切除，術(shù)后可進(jìn)行輔助放療以降低局部復(fù)發(fā)

。對于累及重要結(jié)構(gòu)，保肢手術(shù)無法達(dá)到廣泛切除邊界的，宜進(jìn)行截肢術(shù)

。

總之，分析本組 10 例肢體軟組織的顆粒細(xì)胞瘤患者的臨床、影像、病理特點(diǎn)。筆者認(rèn)為：( 1 ) 術(shù)前 MRI 是診斷顆粒細(xì)胞瘤的主要影像學(xué)工具。根據(jù)其信號特點(diǎn)，如侵襲性生長，低 T

高 T

信號，病灶內(nèi)信號混雜，周邊 T

相高信號等對于腫瘤的判斷有一定幫助。( 2 ) 術(shù)前病理是診斷的主要依據(jù)，既往文獻(xiàn)對惡性顆粒細(xì)胞瘤的診斷雖有一些描述，但其診斷終究較為困難。因此，對于可疑診患者宜轉(zhuǎn)診到專業(yè)的骨與軟組織腫瘤中心行進(jìn)一步的診治。( 3 )對于直徑較大、進(jìn)展較快且位于深筋膜的腫瘤，病理診斷要充分考慮其惡性可能。不管術(shù)前是良性還是惡性顆粒細(xì)胞瘤，由于其與周圍正常組織邊界不明顯，手術(shù)均宜進(jìn)行廣泛的切除以降低復(fù)發(fā)率。對于復(fù)發(fā)或者惡性顆粒細(xì)胞瘤患者，廣泛切除后須輔以放療，以降低腫瘤的復(fù)發(fā)可能，改善其預(yù)后。

與文獻(xiàn)報(bào)道相比，本組 10 例，已為大宗報(bào)道，但絕對數(shù)量仍然較少，在患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等方面較難進(jìn)行分層分析。此外，本組 10 例顆粒細(xì)胞瘤中，只有 1 例惡性患者，對惡性顆粒細(xì)胞瘤的影像、病理、臨床特點(diǎn)方面難以做深入的分析。因此，企望進(jìn)行多中心研究，以納入更多的病例，對顆粒細(xì)胞瘤進(jìn)行進(jìn)一步的分層分析，以提出對良、惡性顆粒細(xì)胞瘤鑒別診斷的依據(jù)。

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