序貫化營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)在小兒急性胰腺炎護(hù)理中的應(yīng)用效果觀察

楊艷麗，楊曉麗

1.山西省兒童醫(yī)院，山西 030025；2.太原市人民醫(yī)院

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）患兒臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、脫水、休克及臟器功能衰竭，嚴(yán)重者甚至死亡[1-2]。營(yíng)養(yǎng)支持貫穿于患兒整個(gè)治療過(guò)程，對(duì)于患兒恢復(fù)具有積極意義。臨床AP的營(yíng)養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）及序貫化營(yíng)養(yǎng)3 種方式，其中序貫化營(yíng)養(yǎng)在成人AP 護(hù)理中已廣泛應(yīng)用并取得了良好的效果，但在兒科AP 中應(yīng)用較少，本研究旨在探討序貫化營(yíng)養(yǎng)在AP 患兒護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年12 月—2021 年7 月入住山西省兒童醫(yī)院的AP 患兒，參考兒童胰腺炎國(guó)際研究組織（International Study Group of Pediatric Pancreatitis:in Search for a Cure，INSPPIRE）發(fā)布的兒童AP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-5]，至少要滿足以下3 條診斷標(biāo)準(zhǔn)中的2 條：①腹痛、嘔吐、腸梗阻等典型臨床癥狀或體征；②血清淀粉酶活性升高，即≥正常值上限的3 倍，或脂肪酶的含量高于正常值；③腹部超聲和計(jì)算機(jī)X 線斷層掃描提示胰腺組織出現(xiàn)腫大、炎癥、滲血或壞死等形態(tài)學(xué)變化。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AP 患兒診斷標(biāo)準(zhǔn)；②住院時(shí)間7～20 d；③年齡4～15 歲；④父母或其他相關(guān)監(jiān)護(hù)人對(duì)于本次治療均知情，并簽署了知情同意書(shū)[6-8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病或其他嚴(yán)重的臟器疾??；②合并糖尿??；③依從性較差，未能嚴(yán)格按照治療方案治療，或者自行接受其他干預(yù)措施；④治療過(guò)程中，出現(xiàn)不良事件、不良反應(yīng)、并發(fā)癥，不宜接受繼續(xù)治療[9]；⑤入院行48 h 全腸外營(yíng)養(yǎng)后有胃腸出血等癥狀；⑥適合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的AP 患兒。本研究最終共納入63 例研究對(duì)象，按營(yíng)養(yǎng)支持方式不同分為兩組，序貫化營(yíng)養(yǎng)組32 例，腸外營(yíng)養(yǎng)組31 例，分別行序貫化營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療 患兒入院后均予禁食，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，預(yù)防感染等治療。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

1.2.2.1 ①腸外營(yíng)養(yǎng)組 入組患兒均給予胰酶抑制劑、抗生素、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，同時(shí)，給予相應(yīng)的對(duì)癥支持。48 h 內(nèi)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)（total parenteral nutrition，TPN）治療，治療后第3 天，注意微量元素、維生素以及電解質(zhì)的補(bǔ)充，當(dāng)患兒的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（體重、血脂總蛋白、前清蛋白、清蛋白、高密度脂蛋白膽固醇以及低密度脂蛋白膽固醇）和炎癥相關(guān)指標(biāo)（包括脂肪酶、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白水平及血、尿淀粉酶）逐漸恢復(fù)，且腹脹、腹痛等臨床癥狀減輕的同時(shí)，遵醫(yī)囑逐漸停止禁食，根據(jù)患兒的實(shí)際情況減少TPN 的劑量，直至患兒經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)達(dá)到其所需能量的1/3，停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，治療時(shí)間為7～14 d[10-12]。

1.2.2.2 序貫化營(yíng)養(yǎng)組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒疾病不同時(shí)期的病理狀況、代謝特點(diǎn)和胃腸道功能實(shí)施序貫化營(yíng)養(yǎng)支持，分為3 個(gè)階段。第1 階段：在患兒入院48 h 內(nèi)，給予TPN 支持，同時(shí)判斷患兒胃腸道功能，若無(wú)胃腸道出血等癥狀，給予留置螺旋鼻-空腸營(yíng)養(yǎng)管，置管后24 h 行X 線檢查，觀察鼻-空腸管是否到達(dá)空腸（即Treitz 韌帶下）。第2 階段：入院后2～3 d，無(wú)明顯腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀后，遵醫(yī)囑經(jīng)鼻-空腸管給予10%葡萄糖注射液試喂養(yǎng)，速度10～25 mL/h（≤7 歲10 mL/h，＞7 歲25 mL/h）24 h 持續(xù)泵控，同時(shí)觀察患兒有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀，若出現(xiàn)不適癥狀立即停止，經(jīng)試喂養(yǎng)后，若患兒胃腸道可耐受，給予小百肽營(yíng)養(yǎng)液（雀巢公司），速度10～25 mL/h（≤7 歲10 mL/h，＞7 歲25 mL/h），24 h 持續(xù)泵控，同時(shí)觀察患兒有無(wú)嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等癥狀。如患兒喂養(yǎng)可耐受，逐漸加量。第3 階段：在患兒行部分腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合治療數(shù)天后，若病人未出現(xiàn)上述不適癥狀，遵醫(yī)囑逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量達(dá)到患兒所需能量的1/3 時(shí)（能量增加量參考《中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》2010 版），可逐步停止腸外營(yíng)養(yǎng)，行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[13-15]。治療過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)囑家屬為患兒做好保暖工作，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估工作，根據(jù)患兒的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整治療方案[16-20]。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，給予對(duì)癥處理，確?；純旱陌踩?。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.2 病情恢復(fù)指標(biāo) 觀察并記錄患兒腹脹緩解時(shí)間，體溫恢復(fù)正常時(shí)間，血、尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用t檢驗(yàn)、定性資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人護(hù)理前后免疫功能指標(biāo)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人護(hù)理前后免疫功能指標(biāo)比較

2.3 兩組病人病情恢復(fù)情況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人病情恢復(fù)情況比較單位：d

3 討論

3.2 病情恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)情況 AP 早期表現(xiàn)以腹脹、腹痛為主，隨著病情加重、營(yíng)養(yǎng)缺乏及免疫功能的降低，病人會(huì)出現(xiàn)體溫升高等臨床表現(xiàn)[26-27]。積極、合理的營(yíng)養(yǎng)治療可快速緩解腹脹等臨床癥狀，使體溫恢復(fù)正常，盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，縮短住院時(shí)間。AP發(fā)病時(shí)，淀粉酶等有生物活性的酶會(huì)釋放入血液中，病人可以通過(guò)尿液將其排出。因而，檢驗(yàn)病人體內(nèi)血、尿淀粉酶的含量對(duì)AP 的確診有較高的敏感性[25]。本研究結(jié)果顯示，序貫營(yíng)養(yǎng)組患兒腹脹緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、血及尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均較腸外營(yíng)養(yǎng)組縮短，與楊莉[26]研究結(jié)果一致，提示序貫化營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)患兒恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。殷景遠(yuǎn)等[27]研究結(jié)果顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合治療方案可以減輕對(duì)腸黏膜的刺激，防止腸道屏障破壞而使機(jī)體產(chǎn)生炎癥，糾正病人營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)，提升免疫功能，縮短住院時(shí)間，與本研究結(jié)果一致。綜上所述，對(duì)小兒AP 病人來(lái)說(shuō)，采用序貫化營(yíng)養(yǎng)支持，能夠縮短其癥狀緩解時(shí)間及住院時(shí)間。

3.3 研究的不足及展望 本研究樣本量較少，研究對(duì)象均來(lái)自山西省，接下來(lái)將進(jìn)一步增加樣本量并在其他省市開(kāi)展類似調(diào)查研究。