糖尿病前期人群篩查和管理證據(jù)總結(jié)

蔣佳瑋，宋美花，王春雨，胡奧杰，許惠靖，吳善玉

延邊大學(xué)護理學(xué)院，吉林 133000

糖尿病前期是發(fā)展成糖尿病的高風(fēng)險階段[1]。據(jù)統(tǒng)計，我國成年人糖尿病前期發(fā)病率為50.1%[2]。如不及時進行干預(yù)，每年糖尿病的轉(zhuǎn)化率為7.7%～9.0%[3]。一旦發(fā)展為糖尿病，還會引起視網(wǎng)膜病變、心臟病變、腎功能損傷、糖尿病足等一系列并發(fā)癥[4]，嚴(yán)重影響個體生活質(zhì)量。研究表明，糖尿病前期患病知曉率為1%～4%，近90%的病人缺乏對疾病的基本認(rèn)知[5-7]。糖尿病前期具有高發(fā)病率、低知曉率、疾病進展較迅速等特點，亟須衛(wèi)生保健人員采取措施進行管理。目前，關(guān)于糖尿病前期的研究主要集中在飲食、運動、藥物、調(diào)整生活方式等干預(yù)性研究中，對糖尿病前期患病風(fēng)險篩查和評估方面的研究有限，多為缺乏系統(tǒng)管理方法的片段式總結(jié)。本研究通過對相關(guān)證據(jù)進行總結(jié)、歸納，旨在為糖尿病前期人群的篩查和管理提供可操作性的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問題 根據(jù)PIPOST 模式確定循證問題。P（population）：證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為糖尿病前期人群。I（intervention）：干預(yù)措施為綜合管理的系列證據(jù)。P（professional）：證據(jù)實施者為護士、社區(qū)管理人員。O（outcome）：結(jié)局為糖尿病前期檢出率、知曉率和糖尿病轉(zhuǎn)化率。S（setting）：應(yīng)用場所為常規(guī)醫(yī)療機構(gòu)和各級社區(qū)醫(yī)院。T（type of evidence）：證據(jù)資源類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究等。

1.2 檢索策略 英文檢索詞：“prediabetes”“impaired fasting glucose”“management”“nursing”“prevention”；中文檢索詞：“糖尿病前期”“糖耐量受損”“管理”“護理”“預(yù)防”。按照“6S”證據(jù)金字塔模型自上而下檢索有關(guān)證據(jù)，包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價等。檢索Up To Date、最佳臨床實踐（British Medical Journal，BMJ）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、美國國立指南數(shù)據(jù)庫（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國國家臨床優(yōu)化研究所（The National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、PubMed、Web of Science、EMbase、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫。檢索日期為建庫至2021 年3 月1 日。

1.3 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象為糖尿病前期人群；②研究內(nèi)容涉及篩查與評估、飲食、運動、用藥、管理目標(biāo)等；③研究類型為指南、系統(tǒng)評價、專家共識、證據(jù)總結(jié)、臨床決策等；④語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表；②方法學(xué)質(zhì)量較低；③信息不全；④無法獲取全文。

1.4 文獻質(zhì)量評價工具 ①指南采用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）進行質(zhì)量評價[8]，包括6 個領(lǐng)域、23 個條目和2 個總體評估條目，每個條目評分為1～7 分，每部分最高可能得分=7 分×評價者數(shù)×條目數(shù)，每部分最低可能得分=1 分×評價者數(shù)×條目數(shù)。各維度所有條目得分的總和等于該維度得分，再將該維度得分進行標(biāo)準(zhǔn)化，公式為[(實際分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù))/（最大可能分?jǐn)?shù)-最小可能分?jǐn)?shù)）]×100%。指南的推薦級別根據(jù)6 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分情況進行判定：A 級（強烈推薦），指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均＞60%；B 級（推薦），指南≥3 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%；C 級（不推薦），指南＞3 個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%。②系統(tǒng)評價采用方法質(zhì)量評價工具（Assessment of Multiple Systematic Review，AMSTAR 2）[9]，該工具共16 個條目，其中關(guān)鍵的條目為2，4，7，9，10，11，13 和15，以“是”“部分是”“否”進行評價。③專家共識采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）進行質(zhì)量評價[10]，共6 個項目，以“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。④臨床決策、立場聲明追溯文獻中證據(jù)對應(yīng)的原始文獻，根據(jù)原始文獻類型選擇JBI 循證衛(wèi)生保健中心相對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)評價[11]。

1.5 文獻質(zhì)量評價 由2 名學(xué)習(xí)過循證醫(yī)學(xué)課程的人員對納入文獻進行評價，若評價結(jié)果出現(xiàn)分歧，則由2 人進行協(xié)商，或請第3 人參與討論。當(dāng)不同證據(jù)來源有沖突時，本研究遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、權(quán)威發(fā)表文獻優(yōu)先的原則。

1.6 證據(jù)等級及推薦級別判斷 本研究采用JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[12]，根據(jù)所納入文獻的研究類型對其進行預(yù)分級，分為Level 1～Level 5 級，結(jié)合JBI 證據(jù)推薦級別判斷標(biāo)準(zhǔn)，通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級別（A 級或B 級）。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般情況 通過文獻檢索，共檢索出2 890 篇文獻，去除重復(fù)文獻后獲得1 728 篇文獻，閱讀題目和摘要后剩余630 篇文獻，閱讀全文復(fù)篩后剩余76 篇文獻，經(jīng)質(zhì)量評價后最終共納入19 篇文獻。其中指南3 篇[13-15]，系統(tǒng)評價4 篇[16-19]，專家共識10 篇[20-29]，臨床決策1 篇[30]，立場聲明1 篇[31]，納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

（續(xù)表）

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入3 篇指南[13-15]，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級別詳見表2。

表2 AGREEⅡ指南評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價質(zhì)量評價結(jié)果 共納入4 篇系統(tǒng)評價[16-19]，除Haw 等[18]在條目2“是否聲明在系統(tǒng)評價實施前確定了系統(tǒng)評價的研究方法，對于與方案不一致處是否進行說明”中的評價為“否”外，其他均為“是”。根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)Haw 等[18]的質(zhì)量評價為中等。Barry等[17]在條目8“系統(tǒng)評價作者是否詳細(xì)描述了納入的研究”中的評價為“部分是”，其他均為“是”。根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)Barry 等[17]的質(zhì)量評價為中等，其他系統(tǒng)評價均為高質(zhì)量。

2.2.3 專家共識質(zhì)量評價結(jié)果 本研究共納入10 篇專家共識[20-29]，其中López-Jaramillo 等[27]在條目6“所提出觀點是否與以往文獻有不一致的地方”的評價結(jié)果為“否”，其余幾篇專家共識各條目評價結(jié)果均為“是”，均準(zhǔn)予納入。

2.2.4 臨床決策、立場聲明質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1 篇臨床決策[30]和1 篇立場聲明[31]，追溯原始文獻為1 篇隨機對照試驗[32]和1 篇系統(tǒng)評價[33]。隨機對照試驗中除了條目9“是否將所有入組的研究對象均納入結(jié)果分析中”為“否”外，其他均為“是”。系統(tǒng)評價中除了條目8 為“部分是”外，其他均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)匯總 對納入的19 篇文獻進行整理，從篩查與評估、監(jiān)測、生活方式、用藥、管理目標(biāo)5 個方面收集證據(jù)，最終共總結(jié)出25 條最佳證據(jù)。見表3。

表3 糖尿病前期人群管理證據(jù)總結(jié)

（續(xù)表）

3 討論

3.1 糖尿病前期人群篩查率低 糖尿病前期人群多地域篩查結(jié)果表明，該人群疾病知曉率低、發(fā)病率高，需要及時進行大規(guī)模規(guī)范性篩查[6]。目前，篩查方法逐步呈現(xiàn)多樣化，F(xiàn)PG 和OGTT 試驗被認(rèn)為是篩查較為常用的指標(biāo)，但長期以來不能滿足臨床需求[34]。多數(shù)國家提出了糖尿病風(fēng)險評估工具，其中芬蘭風(fēng)險評分問卷使用最為廣泛，但由于不同國家、地區(qū)的人群特點不同，問卷調(diào)查結(jié)果會存在偏倚[35]。CDRS 自2013 年提出以來得到廣泛的應(yīng)用，被認(rèn)為是方便、有效的糖尿病人群篩查工具[36]。為提高篩選效率及準(zhǔn)確率，本研究納入的多篇專家共識中提出，首先對普通人群進行風(fēng)險評估，高分者采取OTGG 試驗進行篩查，可以較好地解決篩選效率和準(zhǔn)確率問題[20，25，29]。

3.2 糖尿病前期人群相關(guān)危險因素監(jiān)測需引起重視 近年來，國內(nèi)外對于糖尿病前期檢測血糖的年齡未進行統(tǒng)一界定。國際糖尿病聯(lián)合會頒布的指南建議，對年齡在40～45 歲且有糖尿病危險因素的人群進行篩查[14]；我國相關(guān)專家共識及多項糖尿病前期患病率調(diào)查研究均表明，要重點關(guān)注年齡為40 歲及以上人群[29，37]。本研究依據(jù)我國國情，提倡40 歲及以上人群每年至少檢測1 次空腹血糖?？崭寡鞘軗p已被證實可以增加冠心病的患病風(fēng)險，如果合并高血壓、血脂異常、中心性肥胖等危險因素，患心血管疾病的危險性更高[38]。因此，提倡該人群定期監(jiān)測血糖變化、體重及其他心血管危險因素。同時應(yīng)關(guān)注糖尿病前期人群服用藥物的副作用，有研究指出，服用二甲雙胍會增加維生素B12缺乏癥的風(fēng)險，需要每年進行監(jiān)測[39]。

3.3 糖尿病前期人群應(yīng)盡早實行生活方式管理 多項專家共識和指南中提出，應(yīng)及早對糖尿病前期人群進行生活方式指導(dǎo)，從飲食、運動等方面進行綜合管理[13]。第8 條～第18 條證據(jù)是關(guān)于糖尿病前期人群科學(xué)飲食、運動的規(guī)范。飲食控制對于降低病人血糖來說是最安全、最自然的方法[40]，不健康的飲食習(xí)慣是致病的關(guān)鍵因素[41]。本研究歸納的證據(jù)對攝入食物的種類、熱量進行規(guī)定，提倡以規(guī)律、清淡飲食為主，減少糖分、鹽分的攝入，并對飲酒、吸煙等不良行為進行限制[23，26]，從多方面、多角度為改善糖尿病前期人群的飲食行為提供建議。目前，缺少各種營養(yǎng)補充劑或礦物質(zhì)補充劑產(chǎn)品衛(wèi)生管理辦法，糖尿病前期人群需要權(quán)衡利弊，了解藥物的相互作用和副作用，不推薦使用藥物[26]。運動被證實可以改善胰島素抵抗，提高糖脂代謝和胰島素敏感性[42]。已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提出，適合糖尿病前期人群的運動方式、類型、時間和強度[43]，但是未對運動方案進行詳細(xì)描述，缺少切實可行的方案指導(dǎo)。第16 條、第17 條證據(jù)對糖尿病前期人群運動強度、時間、方案進行闡述，個體可結(jié)合自身情況，適時進行調(diào)整。超重和肥胖是糖尿病發(fā)病的高危因素[44]，證據(jù)推薦此類人群應(yīng)將BMI 控制至正常水平，或體重至少減少5%～10%。對于糖尿病前期人群，生活方式干預(yù)的核心是通過合理膳食和適當(dāng)運動降低超重和肥胖者的體重，膳食應(yīng)以谷物為主，合理搭配三大營養(yǎng)物質(zhì)，多樣化進食，并進行每周＞150 min 的中高強度運動，改變不健康生活習(xí)慣，例如戒煙、限酒。

3.4 糖尿病前期人群需及時進行用藥管理 第19條～第21 條證據(jù)為糖尿病前期人群的用藥指導(dǎo)，有專家共識[15，45]指出，生活方式改變不足或有危險因素者可以服用二甲雙胍，降低糖耐量減低者發(fā)生2 型糖尿病的風(fēng)險。二甲雙胍被推薦為控制血糖的首選用藥，其優(yōu)點在于不經(jīng)過肝臟代謝，可以直接經(jīng)尿液排出，常見副反應(yīng)為胃腸道不適[20，24，27]。因此，對速釋制劑產(chǎn)生不良反應(yīng)的病人，專家建議替換使用二甲雙胍緩釋片[24]。系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，服用二甲雙胍與強化飲食、運動相比，并沒有降低或延緩糖尿病的風(fēng)險[19]。因此，早期通過加強生活方式干預(yù)控制血糖，對于控制不理想或伴有多種危險因素者應(yīng)盡早服用二甲雙胍。

3.5 組建多學(xué)科團隊，提高糖尿病前期人群健康行為水平 第22 條～第25 條證據(jù)是對糖尿病前期人群管理目標(biāo)的總結(jié)，多項糖尿病預(yù)防計劃結(jié)果表明，生活方式可以降低空腹血糖[32，46]，但傳統(tǒng)生活方式干預(yù)依從性較低，隨著時間的推移大多數(shù)人的生活方式難以改變，缺乏預(yù)防疾病和自我管理的意識[47]。指南認(rèn)為，糖尿病教育是糖尿病管理的基石之一[14]，應(yīng)組建多學(xué)科醫(yī)療團隊進行結(jié)構(gòu)化、強化的生活方式干預(yù)，從飲食、身體活動、心理支持和適當(dāng)?shù)乃幬镏委煹确矫孢M行管理教育，不斷提高人群的自我管理能力，促進糖尿病前期人群采取健康行為，提高自我效能和治療依從性，最終改善生活質(zhì)量[48]。

4 小結(jié)

本研究對糖尿病前期人群篩查和管理的證據(jù)進行總結(jié)，從篩查與評估、監(jiān)測、生活方式、用藥和管理目標(biāo)5 個方面進行證據(jù)總結(jié)。對管理糖尿病前期人群具有一定的指導(dǎo)意義，但尚未發(fā)現(xiàn)對糖尿病前期人群壓力、社會支持等方面的建議。有研究指出，糖尿病前期人群普遍存在焦慮情緒，且與其經(jīng)濟條件密切相關(guān)[49]。低社會支持可能通過影響生理應(yīng)激反應(yīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)直接影響血糖水平[50]。建議對糖尿病前期人群的關(guān)注應(yīng)從多維度出發(fā)，形成篩查與評估、監(jiān)測、生活方式干預(yù)等連貫性的管理系統(tǒng)，科學(xué)、有效地降低該人群的疾病轉(zhuǎn)化率。本研究所納入的多數(shù)證據(jù)文獻來自國外，建議各機構(gòu)應(yīng)用證據(jù)時，綜合評估各方面的實際情況，包括所在機構(gòu)的醫(yī)療政策、醫(yī)療和護理服務(wù)的連續(xù)性。