溫經(jīng)活絡(luò)外治法治療多發(fā)性骨髓瘤合并早期周圍神經(jīng)病變臨床研究*

陳銀崧，吳靜文，莫美娟

佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是因骨髓內(nèi)漿細(xì)胞異常增生而引發(fā)的一種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，發(fā)病率約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[1-4]。MM 病程短，且伴有較高的病死率和復(fù)發(fā)率[5]。隨著蛋白酶體抑制劑的出現(xiàn)，MM患者的生存期有了顯著提高[6]，然而此藥物容易引起周圍神經(jīng)病變(peripheral neuropathy，PN)[7-8]。PN主要是指多發(fā)性骨髓瘤發(fā)病過程中所出現(xiàn)的任何形式病變，包括損傷、炎癥或變性等，臨床表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及自主神經(jīng)受損，包括骨髓瘤自身導(dǎo)致的相關(guān)周圍神經(jīng)病變與藥物治療相關(guān)周圍神經(jīng)病變[9-12]。硼替佐米為目前國內(nèi)治療多發(fā)性骨髓瘤的一線藥物[13]，應(yīng)用其治療后產(chǎn)生相關(guān)周圍神經(jīng)病變的發(fā)生率為40%～60%[14-17]。周圍神經(jīng)病變不僅會(huì)降低療效，還給患者帶來極大的痛苦[18-19]，是導(dǎo)致患者停藥的主要原因之一[20-21]，在一定程度上影響藥物療效及疾病轉(zhuǎn)歸。筆者采用溫經(jīng)活絡(luò)外治法治療多發(fā)性骨髓瘤合并早期周圍神經(jīng)病變，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇佛山市中醫(yī)院腫瘤中心2019年12月至2021年8月收治的60例MM合早期PN患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各30例。對(duì)照組男15例，女15例；年齡(54.23±10.48)歲；合并癥：高血壓4例，糖尿病3例。試驗(yàn)組男14例，女16例；年齡(52.90±13.33)歲；合并癥：高血壓6例，糖尿病4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[22]中多發(fā)性骨髓瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷為多發(fā)性骨髓瘤且合并有周圍神經(jīng)病變的患者，周圍神經(jīng)病變分級(jí)在 1～2級(jí)內(nèi)，周圍神經(jīng)病變分級(jí)參照美國國立癌癥研究所制定的常見不良事件標(biāo)準(zhǔn)(NCI-CTCAE)4.0版本；②神志清楚，語言表達(dá)能力正常，能溝通與配合治療；③年齡18～80歲；④自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①皮膚感覺障礙、局部皮膚有潰爛、嚴(yán)重水腫、手術(shù)的患者；②有嚴(yán)重皮膚過敏病史者；③排除其他非MM合并PN的因素，如糖尿病伴周圍神經(jīng)病變者；④對(duì)溫經(jīng)玉龍散過敏的患者；⑤熱性病、高熱、精神分裂患者及有出血性疾病患者。

1.5 病例剔除標(biāo)準(zhǔn)①失訪或脫落病例；②依從性差，無法完全治療者；③實(shí)驗(yàn)過程中因病情惡化死亡者；④治療期間被使用或者主動(dòng)使用其他可能影響試驗(yàn)結(jié)果的病例。

1.6 治療方法對(duì)照組按照《多發(fā)性骨髓瘤周圍神經(jīng)病變?cè)\療中國專家共識(shí)》(2015年)[23]給予甲鈷胺片(江西青峰藥業(yè)有限公司，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20051440)，每次1片，每天3次。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予溫經(jīng)活絡(luò)外治法治療，具體治療方法：溫經(jīng)玉龍散外敷聯(lián)合熱奄包熱敷。取溫經(jīng)玉龍散(由干姜、肉桂、乳香、沒藥、羌活、獨(dú)活、續(xù)斷、川芎、木瓜、生草烏、膽南星、赤芍、白芷、延胡索組成)藥粉40 g，將水、蜜糖各50 mL煮熱后加入藥粉，均勻調(diào)成糊狀，平鋪在敷藥紙上，敷于患肢。將熱奄包手套或腳套置于恒溫干燥箱中加熱至60 ℃(對(duì)糖尿病、熱敏感性低及老年虛弱患者，溫度降至40 ℃)，加熱完畢后直接穿戴并熱敷于患肢。每天1次，藥膏外敷每次4～6 h，熱奄包每次熱敷30～40 min，10 d為1個(gè)療程，共治療5個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 神經(jīng)電生理檢查應(yīng)用美敦力肌電圖檢測儀檢測兩組患者治療前后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity，MCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity，SCV)。

1.7.2 周圍神經(jīng)病變分級(jí)評(píng)價(jià)參照美國國立癌癥研究所制定的不良事件標(biāo)準(zhǔn)4.0版本評(píng)價(jià)干預(yù)前后患者的周圍神經(jīng)病變分級(jí)。Ⅰ級(jí)：患者無臨床癥狀，深部腱反射消失或出現(xiàn)輕度刺痛，但不影響患者的各項(xiàng)正常功能；Ⅱ級(jí)：患者出現(xiàn)中度癥狀，有中度疼痛，日常的工具性活動(dòng)受到限制，出現(xiàn)感覺神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變；Ⅲ級(jí)：患者的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變癥狀較為嚴(yán)重，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，日常的生活自理能力受到限制；Ⅳ級(jí)：患者的感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變危及生命，需要進(jìn)行緊急處理；Ⅴ級(jí)：患者死亡[24]。

2 結(jié)果

2.1 兩組MM合并早期PN患者治療前后周圍神經(jīng)病變分級(jí)比較兩組患者治療后周圍神經(jīng)病變分級(jí)改善情況優(yōu)于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組MM合并早期PN患者治療前后周圍神經(jīng)病變分級(jí)比較 例(%)

2.2 兩組MM合并早期PN患者治療前后MCV比較兩組患者治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的MCV大于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組大于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MM合并早期PN患者治療前后MCV比較

2.3 兩組MM合并早期PN患者治療前后SCV比較兩組患者治療后正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)的SCV大于本組治療前，且治療后試驗(yàn)組大于對(duì)照組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組MM合并早期PN患者治療前后SCV比較

3 討論

MM合并早期PN屬中醫(yī)學(xué)“麻木”“不仁”“痹病”“痿證”等范疇[25]，其病因?yàn)樾皠倥c正虛，PN在MM正氣虛弱的基礎(chǔ)上發(fā)病，邪毒侵犯，且化療藥物為攻伐之品，進(jìn)一步損傷正氣，造成氣血虛弱，推動(dòng)無力，出現(xiàn)氣滯、血瘀、寒凝、毒結(jié)等，表現(xiàn)為四肢無力、酸脹、麻木不仁、感覺異常等。根據(jù)辨證施治的原則，臨床以溫經(jīng)活絡(luò)、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主要治療原則[26-27]。中醫(yī)藥防治化療藥物所引起的周圍神經(jīng)病變研究日益增多[28-29]，外治療法屬中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法的重要組成部分[30]，不僅可減少其他治療PN的藥物用量，還可減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

本研究中，溫經(jīng)活絡(luò)外治法治療MM合并早期PN主要是指溫經(jīng)玉龍散聯(lián)合熱奄包熱敷患肢，該治療方法融合了溫?zé)嶂εc藥物功效雙重作用[31]。溫經(jīng)玉龍散及中藥奄包均是本院院內(nèi)制劑，溫經(jīng)玉龍散主要由干姜、肉桂、乳香、沒藥、羌活、獨(dú)活、續(xù)斷、川芎、木瓜、生草烏、膽南星、赤芍、白芷、延胡索等藥物組成。方中干姜、肉桂、生草烏具有溫經(jīng)散寒、通經(jīng)止痛之功效；乳香、沒藥具有活血、行氣止痛等功效；羌活、獨(dú)活功在祛風(fēng)勝濕止痛；川芎、延胡索勝在活血化瘀止痛，且川芎可辛溫、走而不守，為“血中之氣藥”[32]；木瓜舒筋活絡(luò)；生南星具有消腫止痛、祛風(fēng)定驚、消腫散結(jié)等功效；赤芍、白芷活血、祛瘀、止痛[33-34]。諸藥合用，共奏溫經(jīng)散寒、活血止痛、祛風(fēng)除濕、行氣通絡(luò)之功效，可改善PN的臨床癥狀。

中醫(yī)外治法中的中藥貼敷有其獨(dú)特的優(yōu)勢，溫經(jīng)玉龍散貼敷通過藥物作用于皮膚，能夠直接作用于病變部位，刺激局部腧穴，透達(dá)機(jī)體內(nèi)外，疏通氣血，有效改善PN引起的肢體麻木、疼痛癥狀[25，35]。中藥熱奄包利用加熱后的熱奄包散發(fā)的熱蒸汽產(chǎn)生的“熱效應(yīng)”原理而發(fā)揮作用[36]。中藥熱奄包主要使用小茴香、吳茱萸與粗鹽3種中藥。吳茱萸具有溫中、止痛、理氣、燥濕等功效[37]；小茴香具有溫中理氣之效；粗鹽能軟堅(jiān)散結(jié)，加熱后能引藥入里，使溫經(jīng)玉龍散的藥力快速透過皮膚及肌肉紋理直達(dá)臟腑，調(diào)節(jié)氣血陰陽，舒筋活血通絡(luò)，溫經(jīng)理氣。熱奄包在患肢局部熱敷，將患肢皮膚溫度控制在40～60 ℃，溫?zé)嶙饔檬沟盟幬餄B透作用明顯，作用更加持久，同時(shí)能夠擴(kuò)張血管，使血液循環(huán)增加，能夠有效調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“引藥入深走竄”至病灶的效果，從而緩解臨床癥狀[38]。

綜上所述，溫經(jīng)活絡(luò)外治法治療MM合并早期PN，能提高患者感覺及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，降低周圍神經(jīng)病變發(fā)生率，緩解疼痛程度。