卵巢癌合并卵巢膿腫一例

李萍 石珊珊

卵巢癌是一種婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，致死率居高不下，位居女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位。因早期發(fā)病隱匿且缺乏有效的篩查手段，約70%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已是晚期。早期卵巢癌預(yù)后較好，5 年生存率高達(dá)90%以上；但晚期預(yù)后不良，5 年生存率不足30%。并且有近七成的患者在術(shù)后3 年左右復(fù)發(fā)，無(wú)治療間期逐漸縮短，危及患者生命。與卵巢癌相比，卵巢癌合并卵巢膿腫在臨床上極為罕見(jiàn)，其診斷、鑒別診斷及治療均與卵巢癌有所不同，本文報(bào)道我院收治的卵巢癌合并卵巢膿腫1 例，回顧其診斷及治療過(guò)程，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期能為臨床提供該病診斷及治療的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及思路。

病例資料

一、主訴及病史

患者女，42 歲。因“下腹痛1 個(gè)月，加重10 d，B超發(fā)現(xiàn)附件區(qū)包塊10 d”于2021年5月16日入院。患者1 個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)下腹痛，起初程度較輕，時(shí)有時(shí)無(wú)，10 d 前下腹痛程度加重，以左側(cè)為主，伴有腰部墜痛不適及肛門(mén)墜脹感，不伴發(fā)熱，無(wú)陰道流血及排液。婦科檢查：子宮后位，大小正常，形態(tài)規(guī)則，輕壓痛，左側(cè)附件區(qū)可捫及一6.0 cm×5.0 cm×4.0 cm 大小的囊實(shí)性包塊，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，壓痛明顯，無(wú)反跳痛，余未見(jiàn)異常。B超檢查示左側(cè)附件區(qū)回聲雜亂，范圍約6.1 cm×3.8 cm×3.6 cm，彩色多普勒超聲（彩超）血流顯像探及較豐富的血流信號(hào)，其內(nèi)探及大小約2.8 cm×2.5×cm×2.0 cm 的囊狀暗區(qū)；盆腔少量液性暗區(qū)，最深約1.4 cm。MRI 檢查示左側(cè)附件區(qū)占位性病變，最大截面積6.0 cm×5.5 cm×3.6 cm，盆腔積液。

二、入院后輔助檢查

2021 年5 月17 日血腫瘤標(biāo)志物癌抗原125 76.30 U/mL（參考值范圍0～35 U/mL），癌抗原724 131.22 IU/mL（參考值范圍0～7 IU/mL）。血液分析、CRP 及降鈣素原正常。其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均正常。復(fù)查子宮、附件彩超示左側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)回聲包塊（考慮巧克力囊腫），大小6.3 cm×5.6 cm×4.0 cm，部分透聲差，探頭加壓有流動(dòng)感；盆腔積液。2021 年5 月19 日盆腔強(qiáng)化MRI 檢查提示：①左側(cè)附件區(qū)多發(fā)異常信號(hào)，大小6.4 cm×5.5 cm×3.9 cm，增強(qiáng)掃描呈囊壁及實(shí)性成分明顯強(qiáng)化，符合腫瘤MRI 表現(xiàn)，惡性腫瘤可能（圖1）；②右側(cè)附件區(qū)囊性病變，囊腫可能；③子宮肌瘤；④盆腔積液。初步診斷考慮盆腔包塊來(lái)源為輸卵管、卵巢膿腫，卵巢巧克力囊腫，卵巢惡性腫瘤。

圖1 一例卵巢癌合并卵巢膿腫患者術(shù)前盆腔強(qiáng)化MRI 影像表現(xiàn)

三、處 理

患者子宮及左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，考慮輸卵管、卵巢膿腫不排除，給予頭孢呋辛鈉1 g，每8 h一次，加奧硝唑氯化鈉注射液250 mL，每日2 次抗菌藥物靜脈滴注抗感染治療，效果較好，患者腹痛減輕。應(yīng)用抗菌藥物前行宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥物敏感（藥敏）試驗(yàn)，結(jié)果為革蘭陽(yáng)性球菌-糞腸球菌，對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺等抗菌藥物敏感。2021 年5 月21 日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腔少量腹水，約20 mL，取腹腔沖洗液術(shù)中送脫落細(xì)胞學(xué)檢查；子宮水平位，稍大于正常，左側(cè)卵巢囊實(shí)性增大，大小7.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，與骨盆后壁及左側(cè)壁粘連，外包膜尚完整，雙側(cè)輸卵管、右側(cè)卵巢外觀未見(jiàn)異常，遂鈍銳性分離粘連后，行左側(cè)附件切除術(shù)，分離粘連過(guò)程中，囊腫破裂，可見(jiàn)黃色、黏稠膿液流出，考慮卵巢膿腫，留取膿液術(shù)中送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。切除左側(cè)附件術(shù)中送快速病理檢查，結(jié)果為（左側(cè)）卵巢腺癌，待常規(guī)及免疫組織化學(xué)（免疫組化）進(jìn)一步分類(lèi)確診，輸卵管未見(jiàn)癌?？紤]為卵巢腺癌（Ⅰc 期），遂行全子宮+右側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)+骶前淋巴結(jié)清掃術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+闌尾切除術(shù)。術(shù)中腹腔沖洗液脫落細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞；膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)示未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，培養(yǎng)48 h 無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?？紤]和術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物，且膿液大部分為壞死組織形成有關(guān)。術(shù)后根據(jù)術(shù)前宮頸管分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，給予萬(wàn)古霉素1 g 靜脈滴注，每12 h抗感染治療一次，術(shù)后復(fù)查血液分析、CRP 及降鈣素原等炎性指標(biāo)，均未見(jiàn)異常。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果為（左側(cè)）卵巢中-低分化腺癌（圖2A），切面：6.0 cm×5.0 cm，大部分區(qū)域?yàn)樽訉m內(nèi)膜樣腺癌，局部區(qū)域呈乳頭狀癌病理改變（圖2B），輸卵管未見(jiàn)腫瘤；陰道壁切緣、“大網(wǎng)膜”“右側(cè)骨盆漏斗韌帶”均未見(jiàn)腫瘤； “左盆腔”淋巴結(jié)（0/4）、“右盆腔”淋巴結(jié)（0/6）、“骶前”淋巴結(jié)（0/3）及“腹主動(dòng)脈旁”淋巴結(jié)（0/2）均未查見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌。免疫組化染色結(jié)果示ER 部分（+）、PR 局部（+）、CK7（+）、Vimentin 部分（+）、p16（+）、p53 局部（+）、WT-1（-）、NapsinA（-）、Ki-67index50%。術(shù)后診斷：左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜樣腺癌（Ⅰc 期），慢性宮頸炎；右側(cè)卵巢黃體囊腫伴出血，右側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯改變；（子宮）平滑肌瘤；慢性闌尾腔閉鎖。術(shù)后給予8 個(gè)療程的TC 方案（紫杉醇180 mg +卡鉑0.5 g），3 周為1 次化學(xué)治療療程。術(shù)后隨訪6 個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤及膿腫復(fù)發(fā)，因術(shù)后時(shí)間尚短，仍需進(jìn)一步隨訪觀察。

圖2 一例卵巢癌合并卵巢膿腫患者術(shù)后病理檢查結(jié)果

討 論

卵巢癌以腺癌多見(jiàn)，合并卵巢膿腫者罕見(jiàn)，常以盆腔膿腫行抗菌藥物治療為主，且該患者卵巢腫瘤標(biāo)志物異常升高不明顯，故臨床上容易漏診和誤診。因卵巢癌早期起病隱匿、惡性程度高、復(fù)發(fā)率高、治療難度大等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅婦女健康甚至生命。70%以上的卵巢癌為卵巢上皮性癌，手術(shù)輔以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的化學(xué)治療等初始治療后，大部分患者能獲得臨床緩解，其病死率居?jì)D科腫瘤之首，且5 年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，5 年生存率極低。因此，通過(guò)對(duì)此病例的分析，早期診斷和早期手術(shù)治療，在患者的預(yù)后方面有重要的意義。

卵巢癌合并卵巢膿腫患者不管是卵巢癌還是卵巢膿腫的臨床表現(xiàn)均不典型，主要臨床表現(xiàn)為下腹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐等消化道癥狀，無(wú)特異性。臨床上不管輸卵管卵巢膿腫還是卵巢癌，均應(yīng)盡早行探查術(shù)，因?yàn)槟撃[一旦破裂，可引起嚴(yán)重的感染性休克及其相關(guān)并發(fā)癥，而卵巢癌惡性程度高、預(yù)后差，嚴(yán)重者可危及患者生命安全。對(duì)于本例患者，不管是卵巢膿腫還是卵巢癌，及時(shí)、正確的診治尤為重要，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)更為重要。而在實(shí)驗(yàn)室檢查方面，本例患者更是無(wú)特異性表現(xiàn)，癌抗原125 稍高于正常，CRP 及降鈣素原均正常，故增加了臨床診斷和鑒別診斷的難度。

超聲檢查是臨床診斷的首選且常用的方法之一。研究表明超聲在診斷卵巢膿腫時(shí)特異度和靈敏度較高，但是有些膿腫患者超聲表現(xiàn)不典型，與卵巢癌鑒別困難，常會(huì)誤診，本例患者術(shù)前超聲檢查就提示卵巢巧克力囊腫可能性較大，此時(shí)需要CT 或MRI 輔助檢查，以協(xié)助進(jìn)一步鑒別診斷。

CT 或 MRI 能夠就卵巢腫瘤的位置、形態(tài)、大小及其與周邊組織的關(guān)系進(jìn)行觀察，有助于分辨腫瘤良惡性，在鑒別診斷方面為臨床提供一定的依據(jù)。與CT 比較，MRI 對(duì)軟組織的顯影更為清晰，在早期鑒別卵巢腫瘤良惡性上有重要意義。同時(shí)，MRI 能夠避免 CT 掃描時(shí)產(chǎn)生的偽影干擾，通過(guò)二維、三維的方式，將檢查部位的腫瘤組織及其病變具體情況清晰呈現(xiàn)出來(lái)，相較于CT，MRI 更有助于卵巢腫瘤良惡性的鑒別診斷。本例患者盆腔強(qiáng)化MRI 結(jié)果提示符合腫瘤MRI 表現(xiàn)，惡性腫瘤可能，可進(jìn)一步協(xié)助診斷和鑒別診斷。

術(shù)中冰凍切片檢查對(duì)惡性腫瘤的靈敏度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較高，分別可達(dá)80%和100%，在腫瘤良惡性鑒別和診斷中具有重要的意義，但在區(qū)分原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤方面僅是中等靈敏度，因此還需與轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)一步鑒別診斷，這需要結(jié)合術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化檢查。該病例為42 歲育齡期女性，確診前有盆腔包塊、腫瘤標(biāo)志物升高不明顯，血象稍高于正常，抗菌藥物治療有效，影像學(xué)懷疑惡性腫瘤，術(shù)中快速病理提示卵巢腺癌。因此，術(shù)中需要送快速病理檢查進(jìn)一步鑒別診斷卵巢膿腫和卵巢惡性腫瘤，以防漏診和誤診，并且指導(dǎo)進(jìn)一步的手術(shù)方式。

卵巢癌合并卵巢膿腫治療方法以手術(shù)為主，輔以抗菌藥物抗感染治療及進(jìn)一步的放射治療、化學(xué)治療、靶向治療等，Ⅰ期患者預(yù)后相對(duì)較好。卵巢癌的手術(shù)治療是最基本的治療手段之一。對(duì)Ⅰ期患者，應(yīng)進(jìn)行全面分期手術(shù)治療；對(duì)晚期患者則應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡量做到滿(mǎn)意或者理想的手術(shù)切凈程度（無(wú)肉眼殘留病灶）。手術(shù)是否理想是影響患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立且重要的因素。對(duì)于有生育要求的年輕患者，符合條件者可嘗試保留生育功能的手術(shù)，該患者年齡42 歲，已無(wú)生育要求，故可行全面分期手術(shù)，以期獲得更好的治療效果和預(yù)后。

卵巢癌患者術(shù)后大部分需要行進(jìn)一步輔助化學(xué)治療，除Ⅰa 或Ⅰb 期及高分化患者，建議嚴(yán)密觀察隨訪外，其余術(shù)后均建議進(jìn)行輔助化學(xué)治療。以鉑類(lèi)（卡鉑/順鉑）為基礎(chǔ)，聯(lián)合紫杉醇類(lèi)藥物進(jìn)行靜脈全身化學(xué)治療（3 周療法）是目前臨床上公認(rèn)的卵巢癌標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案，早期高?；颊呋瘜W(xué)治療3～6 個(gè)療程，漿液性癌需行6 個(gè)療程，晚期卵巢癌一般常規(guī)進(jìn)行6～8 個(gè)療程。根據(jù)不同患者術(shù)后具體復(fù)查結(jié)果及病情，決定是否需要行進(jìn)一步放射治療。本例患者術(shù)后給予足量、足療程抗菌藥物治療，未見(jiàn)膿腫復(fù)發(fā)，給予紫杉醇+卡鉑治療8 個(gè)療程，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

卵巢膿腫抗菌藥物的選用需要根據(jù)抗菌譜有針對(duì)性、足量、足療程地治療。因?yàn)槁殉舶┗颊呤中g(shù)范圍廣，術(shù)后抵抗力相對(duì)較低，根據(jù)具體的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇有效抗菌藥物，足量、足療程治療是必需的，否則一旦引起術(shù)后感染或者復(fù)發(fā)，后果會(huì)比較嚴(yán)重，嚴(yán)重者可引起感染性休克及其相關(guān)并發(fā)癥，危及患者生命。

卵巢癌患者的預(yù)后與腫瘤的具體細(xì)胞學(xué)類(lèi)型、臨床分期、手術(shù)切凈程度、腫瘤大小、腫瘤標(biāo)志物及年齡等因素有關(guān)。卵巢膿腫預(yù)后與抗菌藥物選擇、手術(shù)切凈程度及患者個(gè)體情況差異等有關(guān)。本例患者為中年女性，卵巢腺癌Ⅰc 期，術(shù)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)及時(shí)、足量、足療程給予抗菌藥物治療，并給予足療程化學(xué)治療，隨訪6 個(gè)月，未見(jiàn)膿腫及腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，卵巢癌合并卵巢膿腫在臨床上很少見(jiàn)，因早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，兩者難以鑒別，導(dǎo)致術(shù)前很難明確診斷，常引起漏診和誤診，確診需靠術(shù)后病理檢查。因卵巢膿腫的治療常以抗菌藥物為主，若非手術(shù)患者，則常導(dǎo)致惡性腫瘤的漏診，從而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展至晚期，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。因此，對(duì)于臨床上可疑的卵巢癌合并卵巢膿腫患者，待炎癥急性期控制后，及時(shí)行進(jìn)一步手術(shù)治療，并根據(jù)具體手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，重新評(píng)估患者病情和行進(jìn)一步治療，可降低誤診和漏診的發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后也會(huì)有很大改善。