出院準(zhǔn)備管理在重癥顱腦損傷家庭腸內(nèi)營養(yǎng)主要照顧者中的效果分析

韓良慧 謝幸爾

重癥顱腦損傷是指在原發(fā)或者繼發(fā)因素下引起的重度顱腦受損[1]，此類患者中74.1%以意識障礙為主[2],不能自主進(jìn)食,而機(jī)體處于高代謝、高分解的負(fù)氮平衡狀態(tài)。有研究表明，足夠的營養(yǎng)支持對防治低蛋白血癥、維持機(jī)體代謝、提高免疫力、降低肺部感染起著重要的作用[3]。顱腦損傷患者治療周期長、費(fèi)用昂貴，很多患者選擇帶管出院，實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）。出院準(zhǔn)備是指醫(yī)療團(tuán)隊成員從患者入院時就開始有計劃地向其提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?并整合其所需的健康資源,使患者及家屬能安心地離開醫(yī)院,讓患者在照顧環(huán)境的轉(zhuǎn)換中得到完整持續(xù)性的照顧[4]。目前,出院準(zhǔn)備的應(yīng)用比較廣泛,其中在慢性病如腦卒中、糖尿病、COPD等領(lǐng)域中應(yīng)用研究較多[5-6],但在主要照顧者HEN方面的研究較少。重癥顱腦損傷患者大多處于昏迷狀態(tài)，完全依賴主要照顧者，因此提高主要照顧者安全實施HEN的水平是重癥顱腦損傷患者家庭護(hù)理的關(guān)鍵[7]。為有效提高重癥顱腦損傷患者主要照顧者安全實施HEN，降低并發(fā)癥發(fā)生率,本研究探討出院準(zhǔn)備管理在重癥顱腦損傷HEN患者主要照顧者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年9月—2021年8月我院神經(jīng)外科實施HEN的重癥顱腦損傷患者主要照顧者90名為研究對象，納入條件：①患者。經(jīng)頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查確診為顱腦損傷、出血或腫瘤；回歸家庭，實施HEN且病情穩(wěn)定。②主要照顧者。為患者的家庭成員且照顧時間≥4 h/d；年齡18~70歲；具有一定表達(dá)和閱讀能力；自愿參加本研究。排除條件：①患者。調(diào)查期（1個月）內(nèi)死亡或拒絕治療患者。②主要照顧者。存在各種原因?qū)е碌臏贤ú粫?，無法配合完成調(diào)查者。研究過程中退出1例，將2020年9月—2021年2月實施HEN的重癥顱腦損傷患者主要照顧者45名為對照組，2021年3—8月實施HEN的重癥顱腦損傷患者主要照顧者44名為觀察組。對照組患者中男24例，女21例；平均年齡64.93±12.66歲；診斷：腦出血29例，腦外傷16例；主要照顧者中男23名，女22名；平均年齡52.75±12.49歲；宗教信仰：有1名，無44名；文化程度：文盲4名，小學(xué)10名，中學(xué)28名，大學(xué)3名；與患者的關(guān)系：配偶17名，子女23名，父母4名，兄弟1名；參保情況：是31名，否14名。觀察組患者中男23例，女21例；平均年齡69.61±10.64歲；腦出血27例，腦外傷17例；主要照顧者中男21名，女23名；平均年齡55.80±10.07歲；宗教信仰：有0名，無44名；文化程度：文盲1名，小學(xué)9名，中學(xué)30名，大學(xué)4名；與患者的關(guān)系：配偶19名，子女22名，父母1名，兄弟2名；參保情況：是33名，否11名。兩組患者性別、年齡、診斷及主要照顧者性別、年齡、文化程度、與患者的關(guān)系等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)宣教及出院指導(dǎo)。發(fā)放健康教育手冊，責(zé)任護(hù)士對主要照顧者進(jìn)行出院后飲食及管道相關(guān)知識的健康指導(dǎo)，出院當(dāng)天對患者整體情況以及主要照顧者安全實施HEN進(jìn)行評估，建立HEN支持隨訪登記本，出院后1個月復(fù)查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用出院準(zhǔn)備管理方案，以家庭為單位對主要照顧者（住院期間和出院后居家照顧者）按出院準(zhǔn)備管理進(jìn)行指導(dǎo)。具體為：在患者入院后確認(rèn)其住院期間以及出院后的主要照顧者，對主要照顧者提供個性化健康宣教，分3個階段進(jìn)行。

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)實施前：向主要照顧者一對一講解疾病相關(guān)知識，使其了解營養(yǎng)不良的危害，說明腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)、必要性、安全性以及腸內(nèi)營養(yǎng)初期可能會出現(xiàn)的不耐受情況，建立患者檔案。

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)實施期間：每天對主要照顧者進(jìn)行心理評估，評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，對前1 d的宣教內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固，糾正錯誤。腸內(nèi)營養(yǎng)第1天，給主要照顧者演示鼻飼的操作，教會主要照顧者判斷鼻飼管是否在位，導(dǎo)管的置入長度、鼻飼前的回抽等；鼻飼營養(yǎng)液濃度由低到高，容量由少到多，速度由慢到快；病情允許時抬高床頭30°，保持30 min。腸內(nèi)營養(yǎng)第2天，講解正確固定鼻飼管的方法、沖洗鼻飼管的方法和要求；鼻飼管的鼻腔清潔、膠布固定；胃造瘺管的換藥、造口處肉芽組織的處理。腸內(nèi)營養(yǎng)第3天，講解常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理措施，如鼻飼管堵塞、嘔吐、腹瀉的預(yù)防與處理方法。腸內(nèi)營養(yǎng)第4天，講解家庭腸內(nèi)營養(yǎng)液的選擇、配制、保存以及操作過程，包括環(huán)境的準(zhǔn)備、容器的清潔和消毒。腸內(nèi)營養(yǎng)第5天，計算患者營養(yǎng)需要量、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計算方法等。腸內(nèi)營養(yǎng)第6天，每天對患者主要照顧者所準(zhǔn)備的食物進(jìn)行指導(dǎo)，判斷是否符合指南上的患者每日需求。

（3）出院當(dāng)天：評估患者整體情況，建立HEN支持隨訪登記本，患者出院前詳細(xì)記錄姓名、性別、年齡、診斷、管飼途徑、此次住院是否參保、出院時間、家庭住址和聯(lián)系電話；建立顱腦損傷HEN患者微信群，告知遇到問題可以及時尋求幫助；對患者主要照顧者進(jìn)行出院前最后1次示范和指導(dǎo)；告知定期復(fù)診要求及門診時間。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）并發(fā)癥：記錄兩組患者管道堵塞、滑脫、腹瀉、誤吸發(fā)生情況。

（2）主要照顧者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行：通過文獻(xiàn)回顧、參考《2019年ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》解讀[8]、顱腦創(chuàng)傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程專家共識（2019）[9]，結(jié)合臨床護(hù)理實踐，自行設(shè)計家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行問卷，并經(jīng)過11名相關(guān)專家評議，問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.892，重測信度為0.812。其中知識維度共24個條目，回答正確計1分，回答錯誤計0分，滿分24分，得分越高表示主要照顧者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)認(rèn)知程度越好；態(tài)度維度共6個條目，非常不同意計1分 、不同意計2分、不確定計3分、同意計4分、非常同意計5分，得分越高表示安全實施腸內(nèi)營養(yǎng)的態(tài)度越好；行為維度共14個條目，從不計1分、很少計2分、有時計3分、時常計4分、總是計5分，得分越高表示安全實施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理行為越好。

（3）主要照顧者滿意度：針對護(hù)士對患者疾病的健康教育，對飲食的指導(dǎo)，飲食的種類，護(hù)士的服務(wù)態(tài)度等多項服務(wù)內(nèi)容評價，滿意程度分為滿意、一般、不滿意3個等級。

（4）相關(guān)指標(biāo)：觀察患者出院時及出院后1個月復(fù)查時血生化以及血常規(guī)的指標(biāo)。

1.4 資料收集

調(diào)查人員接受統(tǒng)一培訓(xùn)。兩組患者于出院當(dāng)天發(fā)放主要照顧者滿意度問卷及并發(fā)癥觀察表，1個月后復(fù)查時統(tǒng)計顱腦損傷患者主要照顧者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)知信行問卷及血生化、血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)。問卷由調(diào)查者當(dāng)場填寫并收回，收回后調(diào)查人員進(jìn)行核查確保資料的完整性。共發(fā)放調(diào)查問卷89份，收回有效問卷 89份，問卷有效率100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組患者主要照顧者知信行評分比較

觀察組患者主要照顧者知信行評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者主要照顧者知信行評分比較（分）

2.3 兩組患者主要照顧者滿意情況比較

觀察組患者主要照顧者滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者主要照顧者滿意情況比較

2.4 兩組患者出院時及復(fù)查時血生化以及血常規(guī)情況比較

兩組患者出院時總蛋白、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組患者復(fù)查時總蛋白、白蛋白水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組患者復(fù)查時前白蛋白、血紅蛋白比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者出院時及復(fù)查時血生化、血常規(guī)情況比較

3 討論

3.1 出院準(zhǔn)備管理可降低并發(fā)癥發(fā)生

HEN的并發(fā)癥主要包括誤吸、腹瀉、導(dǎo)管滑脫、導(dǎo)管堵塞等，而患者出院后管道的護(hù)理主要由主要照顧者實施，因此需要對主要照顧者進(jìn)行專業(yè)的健康教育、隨訪以及監(jiān)測。出院準(zhǔn)備管理可以使患者在出院后得到連續(xù)的健康照顧，提高其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生，并取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[10-11]。本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，主要是由于觀察組在院期間加強(qiáng)了對主要照顧者腸內(nèi)營養(yǎng)知識和技能教育的同時，也注重了對患者出院后的管理，通過建立微信群及時解答主要照顧者在實施HEN中所遇到的問題，從而改善了主要照顧者的照顧行為，對降低并發(fā)癥的發(fā)生有著重要意義。

3.2 出院準(zhǔn)備管理可提高主要照顧者的知信行水平

HEN在歐美等國家已經(jīng)得到廣泛地開展，但在我國由于缺乏相應(yīng)的組織及人員而緩慢發(fā)展[12]，患者的并發(fā)癥以及營養(yǎng)不足發(fā)生率都較高[13]。大部分主要照顧者缺乏HEN護(hù)理的相關(guān)知識和專業(yè)護(hù)理技能[14]。因此，本研究將出院準(zhǔn)備管理應(yīng)用于重癥顱腦損傷實施HEN患者的主要照顧者中，干預(yù)后觀察組主要照顧者的知信行水平高于對照組。出院準(zhǔn)備管理是圍繞患者住院期間以及出院后的護(hù)理需求，為主要照顧者制訂個性化的健康教育；責(zé)任護(hù)士將健康教育與護(hù)理工作相結(jié)合，有計劃地對主要照顧者進(jìn)行健康宣教，邊講解邊示范，利于主要照顧者的理解和記憶，并逐步在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下練習(xí)，直至出院時能獨(dú)立完成操作。主要照顧者通過責(zé)任護(hù)士個性化的健康宣教增加了對實施家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的認(rèn)知，改善了態(tài)度，養(yǎng)成了良好的健康行為，從而顯著提高了患者主要照顧者安全實施HEN的知信行水平。

3.3 出院準(zhǔn)備管理能夠有效提高主要照顧者的滿意度

出院準(zhǔn)備管理是從患者住院期間開始實施，針對主要照顧者進(jìn)行個體化管理，從而及時發(fā)現(xiàn)和解決患者在出院后潛在的護(hù)理問題以及主要照顧者可能存在的困難，使主要照顧者在出院前做好充分的準(zhǔn)備。出院后也可以通過微信群與責(zé)任護(hù)士及其他病友在群內(nèi)溝通,從而提高了主要照顧者的照顧能力，改善了患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)了恢復(fù)，提高了主要照顧者的滿意度。

3.4 出院準(zhǔn)備管理能改善重癥顱腦損傷患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)狀況

重癥顱腦損傷患者總體預(yù)后較差，同時由于各種原因（如經(jīng)濟(jì)困難、家庭支持系統(tǒng)不完善、政策以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均住院日的限制等）大多數(shù)重癥顱腦損傷患者轉(zhuǎn)入家庭或社區(qū)進(jìn)一步治療、護(hù)理[15]，通過出院準(zhǔn)備管理的實施可以使重癥顱腦損傷患者住院與出院后的護(hù)理達(dá)到無縫銜接,有利于患者在出院后得到連續(xù)性的照顧。然而患者回歸家庭后的營養(yǎng)干預(yù)并未形成體系，許多患者出院后的營養(yǎng)情況并未得到足夠的重視[16]。本研究中，干預(yù)后觀察組患者總蛋白、白蛋白水平均優(yōu)于對照組，說明出院準(zhǔn)備管理作為延續(xù)護(hù)理的一種形式，能有效改善主要照顧者的照顧行為，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)。

4 結(jié)論

出院準(zhǔn)備管理能夠有計劃、系統(tǒng)地為重癥顱腦損傷患者主要照顧者安全實施HEN提供指導(dǎo)，提高主要照顧者的知信行水平，進(jìn)而有效降低并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者恢復(fù)，減少再入院的發(fā)生。本研究中由于醫(yī)療資源及干預(yù)時間有限，如果能夠發(fā)揮社區(qū)護(hù)理在HEN管理中的作用，長期對HEN患者并發(fā)癥及各生化指標(biāo)的監(jiān)測與管理，跟蹤患者的預(yù)后與主要照顧者健康教育的相關(guān)性，今后將進(jìn)一步深入研究。