局部理療結(jié)合虛擬情景反饋訓練在Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷術(shù)后康復訓練中的應(yīng)用效果

金蕾 張敏杰

手指的指屈肌腱解剖結(jié)構(gòu)特殊，組織損傷風險高，治療難度大，因II區(qū)指深、淺屈肌腱共同存在于緊密纖維骨性隧道內(nèi)，損傷后的功能恢復較為困難。對于指屈肌腱損傷患者的術(shù)后康復，臨床可選擇方法較多，如何制訂更科學、有效的康復方案，是臨床研究熱點[1]。局部理療在康復領(lǐng)域中運用廣泛，可促進組織修復，消除病因，起到預防和治療疾病作用。虛擬現(xiàn)實是運用計算機、電子信息，模擬仿真環(huán)境的一項新興技術(shù)。隨著虛擬現(xiàn)實技術(shù)不斷發(fā)展，虛擬情景反饋訓練得以在臨床中運用，并獲得了廣泛認可。為保障II區(qū)指屈肌腱損傷術(shù)后康復效果，本研究將虛擬情景反饋訓練與局部理療相結(jié)合，取得較滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入2018年3月—2021年3月收治的68例Ⅱ區(qū)指屈肌腱損傷患者為研究對象，納入條件：年齡≥18歲；單側(cè)損傷；均接受改良Kessler修復手術(shù)治療；受傷前手部功能正常，無畸形；簽署知情同意書；意識清楚，可配合干預；獲醫(yī)院倫理委員會審批。排除條件：術(shù)后因并發(fā)癥需制動者；精神疾病患者；需行二次手術(shù)者；重要臟器嚴重功能不全者；合并神經(jīng)損傷及嚴重骨折者；妊娠期、哺乳期女性，嚴重皮膚軟組織缺損者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各34例。觀察組中男23例，女11例；年齡21~70歲，平均42.71±3.58歲；病程26~54 d，平均31.74±3.69 d；致傷原因：銳器傷17例，擠壓傷5例，電鋸傷9例，其他3例。對照組中男24例，女10例；年齡20~68歲，平均42.76±3.54歲；病程24~52 d，平均31.85±3.66 d；致傷原因：銳器傷16例，擠壓傷6例，電鋸傷10例，其他2例。兩組以上資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術(shù)后接受常規(guī)康復訓練，包括手功能拼圖、拉橡皮筋、捏橡皮泥等作業(yè)訓練，擰毛巾等生活訓練及屈曲手指、手腕活動、抗阻力、肌力訓練等。

1.2.2 觀察組 常規(guī)綜合康復訓練方法與對照組一致，同時實施局部理療結(jié)合虛擬情景反饋訓練。

1.2.2.1 局部理療方法

（1）術(shù)后1 d~3周：綜合康復訓練前30 min采用紅外線照射損傷部位，30 min/次，1次/d。傷口愈合后予以局部蠟療，囑患者將患肢置入石蠟浴槽內(nèi)，直至手腕部，5 s后取出，待石蠟凝固，重復上述動作10次，再將手伸入石蠟浴槽中10 min左右，取出后使用塑料布包裹，刷好蠟膜后患肢制動，防止蠟膜破裂，注意保溫。操作過程中注意防止石蠟燃燒，嚴格控制石蠟溫度，操作結(jié)束后用紗布擦拭皮膚，并囑患者休息片刻后離開。30 min/次，1次/d。

（2）術(shù)后4~6周：采用超短波療法，先用微熱超短波，功率20~30 W，15 min/次，1~2次/d。頻譜儀，20 min/次，1~2次/d。

1.2.2.2 虛擬情景反饋訓練 選擇E-LINK 上肢功能康復評估與訓練系統(tǒng)，使用H500捏力器、M600肌力關(guān)節(jié)活動度運動訓練儀、G200握力器對患者實施遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）、掌指關(guān)節(jié)（MP）、近端指間關(guān)節(jié)（PIP）主動關(guān)節(jié)活動，三點捏力、側(cè)捏力、握力評估，根據(jù)評估結(jié)果選擇游戲模式，具體如下：

（1）術(shù)后第6周：應(yīng)用M600肌力關(guān)節(jié)活動度運動訓練儀的肌電傳感器獲取表面肌電信息，并通過電腦屏幕上游戲的反饋信息進行DIP、PIP、MP訓練，活動度精確至1°，每個運動訓練周期為10 s，每組訓練10min，1次/d，5次/周，連續(xù)訓練4周。

（2）術(shù)后第7周：應(yīng)用H500握力器、G200捏力進行抗肌力、抗阻力訓練，首先對患者三點捏力、握力、側(cè)捏力進行測試，之后根據(jù)測試值，并按照0.1 kg遞進方式設(shè)置反饋訓練值，選擇合適游戲進行肌力反饋訓練，如碼頭搬運、摘香蕉、滑板等，系統(tǒng)直接將游戲完成程度反饋給患者，每組運動訓練10 min，1次/d，5次/周，連續(xù)訓練4周。

1.3 觀察指標

（1）手功能恢復情況：根據(jù)國際手外科學會推薦的肌腱總主動活動度測定法（TAM），即DIP、MP、PIP屈曲度數(shù)之和減去DIP、 MP、PIP伸直受限度數(shù)之和，對兩組患側(cè)手功能恢復情況予以評估，優(yōu)：患側(cè)手活動度基本與健側(cè)手一致；良：患側(cè)手TAM＞健側(cè)75%；中：患側(cè)手TAM為健側(cè)的50%~75%；差：患側(cè)手TAM＜健側(cè)50%[3]。

（2）手部活動度：對兩組干預前后患側(cè)DIP、MP、PIP屈曲活動范圍予以測定，范圍越大，提示手部活動度越好。

保險公司因為自身業(yè)務(wù)的特殊性，在承包、繳費、理賠等各個環(huán)節(jié)均存在一定的財務(wù)管理風險，而目前的保險公司存在以業(yè)務(wù)為價值導向的文化氛圍，導致企業(yè)風險管理氛圍缺失。因此，為更好地降低企業(yè)財務(wù)風險，要講企業(yè)財務(wù)管理風險滲透到每位員工的日常，通過不定期宣講、組織實踐學習活動等，提高全員的風險意識。

（3）手部肌力：對兩組患者干預前后患側(cè)手部握力、三點捏力、側(cè)捏力予以測定（E-LINK 上肢功能康復評估與訓練系統(tǒng)），測量范圍：三點捏力0~25 kg、握力0~90 kg、側(cè)捏力0~25 kg，數(shù)值與肌力呈正相關(guān)性。

（4）并發(fā)癥：記錄術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，等級資料比較采用秩和檢驗；技術(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手功能恢復優(yōu)良程度比較

觀察組手功能恢復優(yōu)良程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手功能恢復優(yōu)良程度比較

2.2 兩組患者手部活動度比較

干預前，兩組DIP、MP、PIP活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組DIP、MP、PIP活動度大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組干預前、后手部活動度比較（°）

2.3 兩組患者手部肌力比較

干預前，兩組手部握力、三點捏力、側(cè)捏力比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，觀察組手部握力、三點捏力、側(cè)捏力大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組干預前、后手部肌力比較（kg）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

II區(qū)指屈肌腱損傷是臨床常見手外傷，手指屈肌腱解剖位置特殊，處于較表淺皮下，因缺乏保護易受到各種損傷[4]?；颊咝g(shù)后護理對康復有重要影響，實施科學的康復訓練方法對患者術(shù)后手功能恢復有積極意義。但常規(guī)綜合康復訓練因過于重視被動活動，忽略了主動活動而效果欠佳，加之康復訓練模式單一，訓練枯燥乏味，患者依從性差，存在一定不足。

早期活動可促進肌腱愈合，減少術(shù)后粘連風險，但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，過早、過度活動有造成肌腱再次斷裂風險，加重肌腱損傷，影響預后[5]。術(shù)后早期實施理療，可為后期康復訓練奠定基礎(chǔ)，紅外線照射和超短波療法可減輕患肢水腫、消除炎癥、促進傷口愈合[6]。蠟療所產(chǎn)生的溫熱效應(yīng)可對局部血管產(chǎn)生擴張作用，使血液供應(yīng)增加，促進新陳代謝，增強細胞通透性，從而加快炎癥消退、水腫吸收，改善肌肉痙攣，使纖維結(jié)締組織張力得以下降，起到松解粘連效果[7]。郭鳳紅等[8]研究指出，蠟療冷卻后對患肢產(chǎn)生的機械擠壓作用可對關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶產(chǎn)生松解作用。徐穎等[9]研究發(fā)現(xiàn)，肌腱損傷后在綜合康復訓練基礎(chǔ)上結(jié)合局部理療，可預防或減輕肌腱粘連，促進肌腱內(nèi)源性愈合，并能消除局部腫脹，促進血液循環(huán)，減輕患肢疼痛。

虛擬情景反饋訓練利用肌電傳感器采集患肢肌肉生物電圖形，通過測定患肢PIP、DIP、MP評估干預前手指活動度，并根據(jù)測定值設(shè)置患肢最大活動范圍、活動周期，同時根據(jù)患者活動時間設(shè)定運動干預量，確?；贾‰煸诎踩秶鷥?nèi)滑動，既能防止肌腱粘連，又能避免肌腱滑動過大引起肌腱斷裂。同時，系統(tǒng)能根據(jù)手指功能、角度實施不同肌力訓練，并能通過力量測試，對手指肌力大小予以評估，從而制訂個體化干預方案，具有較強針對性。另外，虛擬情景反饋訓練系統(tǒng)包含豐富游戲模式，患者可根據(jù)患肢手功能情況設(shè)定游戲難度和范圍，患者能根據(jù)游戲完成情況了解手功能恢復程度，由于訓練具有趣味性，患者訓練依從性更高，可提高康復效果。劉偉[10]研究將虛擬情景反饋訓練應(yīng)用于II區(qū)指屈肌腱損傷患者中，結(jié)果表明訓練后患者手指總活動度優(yōu)良率高，且手指肌力較干預前提升。本研究中，觀察組手功能恢復優(yōu)良率高于對照組，表明虛擬情景反饋訓練與局部理療相結(jié)合，能有效促進患者術(shù)后手功能恢復，原因可能是兩種干預方式結(jié)合，可彌補傳統(tǒng)綜合訓練缺陷，發(fā)揮各自優(yōu)勢，產(chǎn)生良好協(xié)同效應(yīng)。

II區(qū)指屈肌腱損傷患者術(shù)后肌腱粘連多發(fā)生于PIP、DIP處，因此對PIP和DIP影響較大[11-12]。本研究中，觀察組干預后PIP、DIP、MP活動度較對照組大，提示虛擬情景反饋訓練與局部理療結(jié)合，可提升患者手部活動范圍。本研究還顯示，干預后，觀察組手部握力、三點捏力、側(cè)捏力大于對照組，提示虛擬情景反饋訓練可提高II區(qū)指屈肌腱損傷患者手部肌力，原因可能與虛擬情景反饋訓練從不同功能角度對患者進行肌力干預有關(guān)。作為肌腱損傷修復術(shù)后常見并發(fā)癥，急性水腫通常在術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生。適度活動患肢及未受損手指關(guān)節(jié)，并加以紅外線、電磁波等理療，可減輕水腫。由于II區(qū)指屈肌腱損傷，肌腱斷端周圍組織生長速度較快，加之受術(shù)后制動和患者自身狀況影響，肌腱粘連風險高[13-14]。術(shù)后主動活動在肌腱粘連預防中起著關(guān)鍵作用，可提高手指關(guān)節(jié)總活動度[15]。肌腱斷裂并發(fā)癥的發(fā)生多與術(shù)后過早負重、功能鍛煉不當、術(shù)后過早去除保護裝置有關(guān)，關(guān)節(jié)僵硬多因患者術(shù)后懼怕疼痛，擔心肌腱斷裂而不敢活動所致。本研究結(jié)果提示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示虛擬情景反饋訓練結(jié)合局部理療可降低II區(qū)指屈肌腱損傷患者術(shù)后康復期間的不良預后的發(fā)生風險。

綜上所述，虛擬情景反饋訓練結(jié)合局部理療可促進II區(qū)指屈肌腱損傷患者手功能恢復，提高手部活動度及肌力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。