品管圈模式預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理效果

楊源 葉琳 曾瑜 鄧榮華

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）可導(dǎo)致重癥患者病死率增加，也是導(dǎo)致患者機(jī)械通氣、ICU滯留及住院總時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因[1]。人工氣道管理中對(duì)氣囊進(jìn)行合理地充氣操作能夠起到封閉氣道、有效固定導(dǎo)管、確保潮氣量供給的作用。最小閉合容量技術(shù)操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行、能根據(jù)不同患者氣道管徑進(jìn)行個(gè)性化氣囊充氣[2]。但由于氣囊壓力受多因素影響，易存在漏氣或相關(guān)并發(fā)癥，目前臨床上對(duì)氣囊壓力進(jìn)行優(yōu)化管理、定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，尚無確切的護(hù)理建議。品管圈（quality control circle，QCC），即品質(zhì)管理圈，品管圈的作用核心機(jī)制在于相同或者相似職業(yè)背景、工作場(chǎng)景內(nèi)的職業(yè)共同體內(nèi)的智力合作在工作場(chǎng)景內(nèi)的管理變現(xiàn)[3]。將品管圈護(hù)理模式應(yīng)用到人工氣道最小閉合容量氣囊壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與維持中，通過驗(yàn)證品管圈護(hù)理模式對(duì)預(yù)防VAP發(fā)生的臨床應(yīng)用價(jià)值，為預(yù)防VAP提供新的思路和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得惠州市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并經(jīng)過患者知情同意后實(shí)施。選取2020年7月—2021年7月惠州市第三人民醫(yī)院接收的140例在綜合ICU住院并建立人工氣道的患者為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥18 周歲，需機(jī)械通氣48 h以上的患者；入選病例均選具有聲門下氣囊上吸引功能的氣管導(dǎo)管行氣管插管操作；已建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣，未發(fā)生肺部感染。排除條件：患者插管前出現(xiàn)不適宜插管癥狀者（患者嗆咳，咽喉腫痛者）；雙腔氣管插管者；困難插管患者； 不能配合本研究者。按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組70例。對(duì)照組中男34例，女35例；年齡22~77歲，平均58.12±1.01歲；患者病種：腦出血19例，重癥肺炎29例，重癥心力衰竭12例，其他10例。觀察組中男35例，女35例；年齡22~78歲，平均57.14±1.14歲；患者病種：腦出血18例，重癥肺炎31例，重癥心力衰竭10例，其他11例。兩組患者組間基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予呼吸機(jī)常規(guī)護(hù)理措施。

1.2.2 觀察組 給予品管圈模式護(hù)理，具體措施如下。

（1）建立品管圈護(hù)理小組：按照上下結(jié)合、實(shí)事求是、自愿參加組織氣道護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)控組的原則，由6~8名ICU護(hù)理人員共同組成品管圈，品管圈構(gòu)成為：輔導(dǎo)員1名，由至少參加3次以上品管圈活動(dòng)經(jīng)驗(yàn)的高資歷護(hù)士擔(dān)任，其主要工作為質(zhì)控整個(gè)流程，并進(jìn)行指導(dǎo)。同時(shí)在成員中選出圈長(zhǎng)1名，其主要工作為：對(duì)活動(dòng)組織、成員把關(guān)等環(huán)節(jié)進(jìn)行統(tǒng)一的統(tǒng)籌和安排，所以圈長(zhǎng)要求具有較高的組織能力和溝通能力，同時(shí)需要對(duì)每個(gè)步驟的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督。

（2）現(xiàn)況調(diào)查及原因分析：圈員采用頭腦風(fēng)暴法分別對(duì)床頭抬高30°~45°依從性差、聲門下分泌物吸引執(zhí)行不到位、手衛(wèi)生正確性依從性低3個(gè)缺陷進(jìn)行原因分析, 歸納出6個(gè)要因。再次回到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)6個(gè)要因進(jìn)行查檢, 根據(jù)柏拉圖分布結(jié)果顯示, 選出患者容易下滑、測(cè)量流程繁瑣、洗手液取放不便、獎(jiǎng)懲力度小4個(gè)真因。同時(shí), 我們對(duì)“聲門下分泌物吸引不到位”這個(gè)要因使用了現(xiàn)場(chǎng)考核法, 考核了35名護(hù)士, 其中有26名護(hù)士在為患者實(shí)施操作時(shí), 因患者出現(xiàn)刺激性嗆咳而停止操作, 占74.29%,確定這個(gè)為真因。最后我們將真因總結(jié)為5個(gè), 即患者下滑、測(cè)量流程繁瑣、聲門下分泌物吸引操作不規(guī)范、對(duì)洗手的正確性認(rèn)識(shí)不足、未納入績(jī)效。制訂相關(guān)改進(jìn)措施，對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

（3）對(duì)策：①醫(yī)院定期組織培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括呼吸機(jī)的工作原理、實(shí)施機(jī)械通氣的適應(yīng)證和禁忌證，以及呼吸機(jī)和機(jī)械通氣設(shè)備的相關(guān)使用方法。護(hù)理人員采取最小閉合容量技術(shù)，通過最小閉合容量充氣后，聽診器放置于主支氣管處, 往氣囊內(nèi)充氣, 至漏氣聲剛好消失為止;接著回抽氣體0.5 ml,然后緩慢注入氣體, 每次0.1 ml;直至吸氣時(shí), 漏氣聲剛好消失為止。使用專用氣囊測(cè)壓表檢查氣囊壓力＞30 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的患者，嚴(yán)密監(jiān)控患者的氣囊壓力。②床頭抬高。護(hù)理人員負(fù)責(zé)將床頭抬高防止痰液逆流回肺部或阻塞支氣管，造成感染[4]。③防止誤吸?；颊弑M量采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，防止食物誤吸入氣管，發(fā)生咳嗆，造成機(jī)械通氣設(shè)備松動(dòng)。④無菌操作。護(hù)理人員在對(duì)患者進(jìn)行吸痰、口腔護(hù)理等操作時(shí)，接觸不同患者、不同部位時(shí)均要嚴(yán)格消毒洗手，保證無菌，避免發(fā)生感染。⑤ 口腔護(hù)理。根據(jù)對(duì)患者進(jìn)行的口腔動(dòng)態(tài)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的個(gè)體化口腔護(hù)理，以評(píng)估結(jié)果決定干預(yù)頻次，干預(yù)方法為：濕布擦拭口腔，清除口腔異物、異味。⑥ 加強(qiáng)呼吸機(jī)及通氣管理。呼吸機(jī)治療期間每天進(jìn)行4次指標(biāo)評(píng)估，做到及時(shí)拔除導(dǎo)管和停機(jī)，每周更換1次呼吸機(jī)管道，及時(shí)傾倒冷凝水[5]。⑦指導(dǎo)患者早期活動(dòng)。護(hù)理人員可以幫助患者被動(dòng)活動(dòng)，在患者清醒后也可以指導(dǎo)患者進(jìn)行小范圍活動(dòng)，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP的發(fā)生情況。

（2）最小閉合容量氣囊壓達(dá)標(biāo)：包括正確壓力測(cè)定、正確松開氣囊、氣囊壓力安全比例。

（3）護(hù)理滿意度：采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表評(píng)價(jià)本研究患者的護(hù)理滿意度，主要包括患者病房的衛(wèi)生狀況、患者的護(hù)理態(tài)度、健康教育的滿意度，每個(gè)項(xiàng)目20分，分?jǐn)?shù)越高護(hù)理滿意度越高。

（4）生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康測(cè)量表[6]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，量表經(jīng)2名以上本學(xué)科專家驗(yàn)證，信效度達(dá)標(biāo)，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，分半信度系數(shù)為0.80。評(píng)價(jià)患者精力、角色功能、軀體功能、心理健康及總體健康5個(gè)方面，每個(gè)方面均為100分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較（d）

2.2 兩組最小閉合容量氣囊壓達(dá)標(biāo)情況及VAP發(fā)生情況比較

觀察組最小閉合容量氣囊壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組最小閉合容量氣囊壓達(dá)標(biāo)情況及VAP發(fā)生情況比較

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較

觀察組護(hù)理滿意度各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度評(píng)分比較(分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量情況

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組患者精力、角色功能、軀體功能、心理健康、總體健康指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較(分）

3 討論

VAP是在機(jī)械通氣患者在48 h以內(nèi)發(fā)生的肺炎，其中也包括撤機(jī)、拔管后48 h內(nèi)的肺炎類型。VAP長(zhǎng)期高居ICU院內(nèi)感染發(fā)生率榜首[7]。隨著機(jī)械通氣在臨床其他科室(如呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)科等)的廣泛應(yīng)用，VAP發(fā)生率呈現(xiàn)陡增態(tài)勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前VAP占醫(yī)院相關(guān)性肺炎的80%[8]，且VAP是重癥患者死亡的高危因素，對(duì)患者臨床結(jié)局與預(yù)后具有不利影響[9]。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，人工氣道中對(duì)氣囊進(jìn)行合理地充氣操作能夠起到封閉氣道，有效固定導(dǎo)管，確保潮氣量供給的作用，同時(shí)還能防止聲門下分泌物下移[10]。最小閉合容量技術(shù)目前是較為成熟應(yīng)用于機(jī)械通氣中的氣囊充氣、監(jiān)測(cè)氣囊壓力的技術(shù)手段。最小閉合容量技術(shù)具備操作簡(jiǎn)單易執(zhí)行、能根據(jù)不同患者氣道管徑進(jìn)行個(gè)性化處理，相比其他方法的優(yōu)點(diǎn)在于，可充分確保呼吸機(jī)通氣量，有效防止口腔內(nèi)容物灌入患者下呼吸道引發(fā)嗆咳，從而降低VAP發(fā)生率，因此目前在臨床上廣為使用[11]。品管圈目前廣泛應(yīng)用于醫(yī)療健康領(lǐng)域，其在預(yù)防VAP發(fā)生中效果顯著[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組最小閉合容量氣囊壓達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組。分析原因?yàn)槠饭苋ψo(hù)理模式通過對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，使護(hù)理人員熟練掌握最小閉合容量技術(shù)，提高了護(hù)理人員的技術(shù)，達(dá)標(biāo)率得到提高。同時(shí)觀察組的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及VAP的發(fā)生率均少于對(duì)照組。這佐證了馬艷艷等[15]學(xué)者的研究，即應(yīng)用品質(zhì)管理圈在提高人工氣道管理效果的項(xiàng)目上成效顯著，促進(jìn)患者自主通氣與早期康復(fù)。分析原因?yàn)椋浩饭苋ψo(hù)理模式通過對(duì)患者進(jìn)行全方位的護(hù)理，保證無菌操作，減少導(dǎo)致感染的因素，提高護(hù)理效果[16]。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度、生活質(zhì)量各個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分均高于對(duì)照組。這可能是因?yàn)?，品管圈護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理過程中通過耐心細(xì)致的護(hù)理使患者和家屬感受到溫暖，不斷鼓勵(lì)患者，患者病情恢復(fù)較快，能夠更快速出院，從而可以有效減緩患者經(jīng)濟(jì)壓力，滿意度較高[17]。在早期護(hù)理人員輔助患者進(jìn)行早期活動(dòng)，能促進(jìn)疾病恢復(fù)，提高了患者的生活質(zhì)量[18]。

綜上所述，品管圈護(hù)理模式能通過有效的維持最小閉合容量氣囊壓從而降低VAP發(fā)生率，還可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間與ICU住院時(shí)間，促進(jìn)患者自主通氣與早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。