肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓的治療進(jìn)展*

陳婷 許禎瀅 馬佳曼 楊雨

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是中國常見惡性腫瘤，其死亡率位列惡性腫瘤第2 位。門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombosis，PVTT）是HCC常見臨床表現(xiàn)和重要預(yù)后不良因素，國內(nèi)初診HCC中合并PVTT 的患者高達(dá)23%[1]。HCC 合并PVTT患者的病情往往發(fā)展迅速，中位總生存時(shí)間（median overall survival，OS）僅約2.7 個(gè)月[1]，其預(yù)后和PVTT分型密切相關(guān)。國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》中指出，合并PVTT 的HCC 患者可以考慮行肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（transarterial chemoembolization，TACE)、手術(shù)切除、放療、系統(tǒng)治療[2]，而患者的肝功能及體能狀態(tài)、腫瘤是否可切除、PVTT 分型以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等均為制訂治療決策的重要考慮因素。近年，針對(duì)HCC 合并PVTT患者，對(duì)可手術(shù)切除患者的圍手術(shù)期治療、不可切除患者的姑息治療以及轉(zhuǎn)化治療方面開展了較多臨床研究和探索，本文就相關(guān)進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 可手術(shù)切除HCC 合并PVTT 的圍手術(shù)期治療

目前，PVTT 分型包括中國程氏分型和日本的VP 分型，詳見表1。國際上對(duì)于HCC 合并PVTT 的治療尚沒有達(dá)成共識(shí)。巴塞羅那肝癌臨床分期（BLCL）將PVTT 歸列為C 期，推薦系統(tǒng)治療。國內(nèi)HCC 診療指南和專家共識(shí)建議對(duì)原發(fā)灶可切除的PVTT Ⅰ、Ⅱ型患者首選手術(shù)切除；Ⅲ型患者手術(shù)切除有爭議，不為手術(shù)切除的絕對(duì)適應(yīng)證[2-3]。國內(nèi)多中心回顧性研究報(bào)道PVTT Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者術(shù)后mOS分別僅為15.9、12.4、6.0 個(gè)月[4]。因此，圍手術(shù)期治療成為改善患者術(shù)后生存的研究重要方向。

表1 PVTT 分型中國程氏分型和日本的VP 分型

1.1 術(shù)前新輔助治療

新輔助治療是指對(duì)可手術(shù)切除的HCC 患者在術(shù)前進(jìn)行的治療，其目的是降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率和改善總生存。國內(nèi)研究者對(duì)可手術(shù)切除的PVTT Ⅱ/Ⅲ型患者開展了新輔助放療的3 期隨機(jī)對(duì)照研究（164 例），針對(duì)腫瘤和PVTT 采用三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT），劑量為18Gy/3Gy/6f[5]。結(jié)果顯示，新輔助放療明顯提高OS和無病生存期（disease-free survival，DFS），患者12 個(gè)月和24 個(gè)月的OS 率分別為75.2% 和27.4%，而手術(shù)組分別為43.1%和9.4%（P＜0.001）。兩組12 個(gè)月和24 個(gè)月的DFS 率分別為33.0%、13.3%和14.9%、3.0%（P=0.002）。放療的客觀緩解率（overall response rate，ORR）為20.7%，7 例患者因放療后進(jìn)展、2 例因3 級(jí)肝毒性而未能手術(shù)。另一項(xiàng)針對(duì)PVTT Ⅲ型患者的新輔助放療非隨機(jī)對(duì)照研究（45 例vs.50 例），放療方式為3D-CRT，劑量為18Gy/3Gy/6f，也同樣顯示術(shù)前放療明顯改善患者生存(HR=0.32，95%CI：0.18 ～0.57) 并降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率（HR=0.36，95%CI：0.19～0.70），4 例因放療后腫瘤進(jìn)展、2 例因肝功惡化而未能手術(shù)[6]。

國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究顯示PVTT I/Ⅱ/Ⅲ型患者術(shù)前接受經(jīng)肝TACE（115 例）患者的OS 明顯優(yōu)于直接手術(shù)（205 例）（19.2 個(gè)月vs.11.2 個(gè)月，P=0.001），其中PVTT I/Ⅱ型獲益明顯，而Ⅲ型無顯著差異，但Ⅲ型患者僅21 例[7]，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。行新輔助TACE后26 例患者因腫瘤進(jìn)展未能手術(shù)。

國內(nèi)學(xué)者對(duì)可切除PVTT Ⅰ/Ⅱ型預(yù)后進(jìn)行分析并建立預(yù)測模型：EHBH-PVTT 評(píng)分=總膽紅素（＜17.1 μmol/L = 0；≥17.1 μmol/L = 1)+甲胎蛋白（＜20 ng/mL=0；≥20 ng/mL = 2）+腫瘤直徑（＜3 cm=0；3～5 cm = 1；＞5 cm = 2）+衛(wèi)星灶（否=0，是=1）[8]，發(fā)現(xiàn)評(píng)分≤3 分和＞3 分組OS 差異顯著（19.0 個(gè)月vs.8.9 個(gè)月，P＜0.001）。識(shí)別出PVTT I/Ⅱ型中預(yù)后較差的患者并進(jìn)行術(shù)前新輔助治療從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)預(yù)后較好的患者直接進(jìn)行手術(shù)從而避免行新輔助治療后因疾病進(jìn)展而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，這或許也是未來探索的一個(gè)方向。

1.2 術(shù)后輔助治療

可手術(shù)切除HCC 合并PVTT 患者是術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險(xiǎn)人群，有必要進(jìn)行術(shù)后輔助治療。然而，目前對(duì)于最佳術(shù)后輔助治療方案仍缺少高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，除TACE 外，放療、靶向藥物、免疫治療等作為輔助治療均有所探索，并顯示出一定療效。

464 例HCC 合并PVTT 患者的傾向評(píng)分匹配研究顯示，術(shù)后TACE 明顯降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，隨著PVTT嚴(yán)重程度增加，其作用顯著增強(qiáng)（Ⅰ型：OR= 0.66；Ⅱ型：OR= 0.33；Ⅲ型：OR= 0.33，交互作用P=0.011）[9]。日本一項(xiàng)回顧性研究（400 例）顯示術(shù)后肝動(dòng)脈灌注化療（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）也可明顯改善PVTT VP3/4 型患者OS（28.1 個(gè)月vs.18.7 個(gè)月，P=0.002 4）和DFS（9.3個(gè)月vs.5.4個(gè)月，P=0.005）[10]。

國內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究（52 例）顯示PVTT 術(shù)后進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT），放療劑量50Gy/2Gy/25f，明顯改善患者DFS 和OS，放療組1年和2年OS 率分別為76.9%和19.2%，而對(duì)照組分別為26.9%和11.5%（P=0.005）[11]。亞組分析顯示術(shù)后輔助放療在PVTT Ⅰ/Ⅱ型中效果顯著，而在Ⅲ/Ⅳ型中DFS 和OS 無明顯改善。PVTTⅢ/Ⅳ型患者術(shù)后可能更易發(fā)生肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移，因此這部分患者可能更需要聯(lián)合術(shù)后系統(tǒng)治療或者術(shù)前新輔助治療來降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

索拉非尼術(shù)后輔助治療是否能延長PVTT 患者的OS 及DFS 仍缺乏高級(jí)別證據(jù)。2021年美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（ASCO）上報(bào)道了侖伐替尼聯(lián)合TACE用于術(shù)后有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（包括大血管侵犯）HCC 患者輔助治療的前瞻性隊(duì)列研究（LANCE）的中期分析（90 例），結(jié)果顯示，輔助治療可明顯改善患者的mDFS（12.0 個(gè)月vs.8.0 個(gè)月，P=0.035 9）[12]。2021 美國臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸道腫瘤研討會(huì)年會(huì)（ASCO-GI）報(bào)道了一項(xiàng)國內(nèi)Ⅱ期研究，32 例HCC 術(shù)后有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素[PVTT 累及二級(jí)以上分支、微血管侵犯（MVI）和衛(wèi)星病灶]的患者分別接受卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療12 個(gè)周期或2 次肝動(dòng)脈化療（hepatic arterial infusion，HAI）的初步結(jié)果顯示，卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼組的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)有所降低（OR=0.48，95%CI：0.12～1.75；P=0.299 2），HAI 組中位無復(fù)發(fā)生存時(shí)間（median release-free survival，mRFS）為10.5個(gè)月，聯(lián)合治療組mRFS 截止到報(bào)道時(shí)還未達(dá)到[13]。

2 不可手術(shù)切除HCC 合并PVTT 患者的姑息治療

既往索拉非尼或單純TACE 治療不可手術(shù)切除HCC 合并PVTT 的療效非常有限。近年，新的靶向藥物、免疫治療、放療、HAIC 以及多種聯(lián)合治療在PVTT 患者中取得較大進(jìn)展，患者的生存進(jìn)一步提高。

2.1 系統(tǒng)治療

合并PVTT 的HCC 患者接受索拉非尼或侖伐替尼治療的回顧性研究（345 例）結(jié)果顯示，不同PVTT分型患者的總生存期(overall survival,OS)差異明顯（VP0vs.VP1/2vs.VP3/4：18.5 個(gè)月vs.14.4 個(gè)月vs.5.5 個(gè)月，P＜0.000 1），索拉非尼或侖伐替尼對(duì)VP3/4型PVTT 患者療效非常有限[14]。小樣本回顧性研究顯示侖伐替尼（13 例）治療VP3/4 型的療效明顯優(yōu)于索拉非尼（28 例）（ORR：53.8%vs.14.3%，P=0.019 3；OS：未達(dá)到vs.187 天，P=0.004 0）[15]。另一項(xiàng)回顧性研究（415 例）發(fā)現(xiàn)，VP4 型患者經(jīng)索拉非尼治療后肝功能失代償?shù)谋壤哂赩P3 型（37%vs.18.2%，P=0.028），其中VP4 型且AFP≥200 ng/mL 的患者發(fā)生肝功能失代償概率高達(dá)55.2%，且OS 僅（2.5±0.5）個(gè)月，因而推測索拉非尼單藥用于VP4 型且AFP 明顯升高的患者并非優(yōu)選[16]。

在IMbrave150 研究和Orient-32 研究中，與索拉非尼相比，阿替利珠單抗或信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗均能明顯改善患者的無進(jìn)展生存期（progressionfree survival，PFS）和OS，因而也成為HCC 一線治療的新選擇。該兩項(xiàng)研究的亞組分析顯示對(duì)于大血管侵犯患者，靶向聯(lián)合免疫治療較索拉非尼在OS 上仍具有優(yōu)勢，HR 分別為 0.64（95%CI：0.40 ～1.02）和0.58（95%CI：0.39～0.85）[17-18]。然而，IMbrave150 研究亞組分析也顯示阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗較索拉非尼在VP4 型（73 例）中的獲益不及非VP4 型患者顯著，VP4 型中兩組mOS 分別為7.6 個(gè)月vs.5.5 個(gè)月（P=0.104），mPFS 分別為5.4 個(gè)月vs.2.8 個(gè)月（P=0.094），接受阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗治療的VP4 型患者靜脈曲張出血（14%）和5 級(jí)消化道出血（5%）事件有所增加[19]。雖然研究者認(rèn)為大多數(shù)出血事件與治療無關(guān)，但臨床中仍需警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的患者。國內(nèi)報(bào)道的卡瑞麗珠單抗聯(lián)合阿帕替尼治療HCC 合并PVTT 的多中心回顧性研究納入A 型PVTT（門靜脈主干）11 例，B 型PVTT（門靜脈一級(jí)分支）20 例，C 型PVTT（門靜脈二級(jí)以上分支）32 例，整體ORR 達(dá)44%，疾病控制率為75%，mOS 和mPFS 分別為14.8個(gè)月和11.8 個(gè)月。A 型mOS 僅5.8 個(gè)月，明顯差于B 型（15.9 個(gè)月）和C 型（16 個(gè)月）[20]。對(duì)于PVTT 患者，靶向治療聯(lián)合免疫治療仍是系統(tǒng)治療的優(yōu)選，但對(duì)于門靜脈主干及其以遠(yuǎn)的癌栓患者，聯(lián)合治療療效仍然有限，部分患者可能需要考慮聯(lián)合局部治療。

2.2 局部治療

HCC 的病情進(jìn)展多數(shù)仍表現(xiàn)在肝內(nèi)，肝外轉(zhuǎn)移相對(duì)較少，所以針對(duì)肝內(nèi)的局部治療可能成為部分合并PVTT 患者的治療選擇。然而，多數(shù)研究顯示對(duì)于癌栓侵犯門靜脈主干及其以遠(yuǎn)的患者，單一的局部治療療效并不理想，局部聯(lián)合治療是研究探索的主要方向。

2.2.1 局部單一治療 一項(xiàng)回顧性研究顯示，1 040例PVTT Ⅰ～Ⅲ型患者行TACE 治療后OS 明顯長于支持治療組（9 個(gè)月vs.6 個(gè)月，P＜0.05），但TACE不能延長PVTT Ⅳ型患者OS（6 個(gè)月vs.5 個(gè)月，P=0.602）[21]。另一項(xiàng)回顧性研究（685 例）也顯示，TACE可明顯延長PVTT I/Ⅱ型患者OS（TACE 組vs.支持治療組mOS：8.42 個(gè)月vs.5.22 個(gè)月，P=0.001），但對(duì)于Ⅲ/Ⅳ型無明顯改善（5.03 個(gè)月vs.4.06 個(gè)月，P=0.662）[22]。

近年，在HCC 臨床治療中，針對(duì)PVTT 的放療的應(yīng)用也日益廣泛。一項(xiàng)回顧性研究將行立體定向體部放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）與常規(guī)分割放療（104 例）治療的PVTT 患者進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示SBRT 在ORR（62.2%vs.33.8%，P= 0.003）和1年OS 率（34.9%vs.15.3%，P= 0.012）方面明顯更優(yōu)，并且未增加肝損傷；SBRT 和放療生物有效劑量≥65Gy 是OS 正向獨(dú)立影響因素[23]。另一項(xiàng)回顧性研究中，70 例不適合手術(shù)或TACE 的PVTT 患者（Ⅲ/Ⅳ型占40%）接受SBRT 治療后［中位劑量40（25～50 ）Gy/5 f］的mOS 為10 個(gè)月，放療結(jié)束1 個(gè)月后PVTT 獲得PR 達(dá)到77.4%，4 例轉(zhuǎn)化為可手術(shù)，46 例行TACE 治療，而SBRT 后聯(lián)合TACE 治療的患者mOS 明顯延長［（12.0±1.6）個(gè)月vs.（3.0±1.0）個(gè)月，P＜0.001］[24]。放療是針對(duì)PVTT 有效的局部治療手段，臨床治療中往往采用放療和其他局部治療或者系統(tǒng)治療相聯(lián)合的方式。

選擇性內(nèi)照射放療（selective internal radiation therapy，SIRT）也是HCC 局部治療的方法。一項(xiàng)3 期臨床研究（SARAH）結(jié)果顯示，釔90樹脂微球體SIRT組與索拉非尼組的OS 無顯著差異（8.0 個(gè)月vs.9.9個(gè)月，P=0.18），PVTT 亞組（分別占60% 和53%）的OS 也無顯著差異[25]。然而，在135 例HCC 患者（PVTT 占80%）的傾向匹配評(píng)分研究中，釔90內(nèi)放射治療基礎(chǔ)上聯(lián)合索拉非尼未能進(jìn)一步延長患者的OS和PFS[26]。由此可見聯(lián)合治療的方式需要考慮療效互補(bǔ)，而不是隨意組合。

2021年ASCO年會(huì)上報(bào)道了國內(nèi)開展的奧沙利鉑聯(lián)合氟尿嘧啶肝動(dòng)脈灌注化療（HAIC-FO）與索拉非尼治療晚期HCC 的3 期臨床研究（FOHAIC-1）。該研究中兩組腫瘤累及肝臟＞50% 分別占41.5%和39.4%，PVTT 分別為 68.5% 和62.9%，VP4 型占28.5%和21.2%。結(jié)果顯示HAIC-FO 治療組OS 優(yōu)于索拉非尼（13.9 個(gè)月vs.8.2 個(gè)月，P＜0.01），并在VP1-3 型和VP4 型亞組人群中均一致獲益，HAICFO 的ORR 明顯更高（31.5%vs.1.5%,P＜0.001），而3/4 級(jí)不良事件發(fā)生率更低（20.3%vs.48.1%）[27]。

2.2.2 局部聯(lián)合治療 一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta 分析比較了HCC 合并PVTT 的多種治療模式，包括索拉非尼、放療、TACE、HAIC、TACE 或HAIC 聯(lián)合放療，以及TACE 聯(lián)合索拉非尼，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TACE 聯(lián)合放療OS最好，而HAIC 聯(lián)合放療的疾病控制率最高[28]。有研究顯示，Child-Pugh B 級(jí)、腫瘤大小＞10 cm、浸潤/彌漫型、肝外轉(zhuǎn)移、甲胎蛋白＞150 000 ng/mL 以及放射劑量≤40 Gy 是TACE 聯(lián)合放療的PVTT 患者的獨(dú)立生存影響因素[29]。一項(xiàng)納入90 例PVTT 患者的隨機(jī)對(duì)照研究比較了TACE 聯(lián)合放療（TACE-RT）與索拉非尼的療效，其中放療針對(duì)PVTT，首次TACE 后3周內(nèi)開始，劑量為45 Gy/2.5～3 Gy/f。結(jié)果顯示TACE-RT 組 的12 周PFS 率（86.7%vs.34.3%，P＜0.001）和OS（55.0 周vs.43.0 周，P=0.04）均明顯優(yōu)于索拉非尼，11.1% 患者獲得降期并行手術(shù)治療[30]。TACE 與放療的優(yōu)先順序也是臨床治療需要考慮的問題。一項(xiàng)國內(nèi)研究比較了PVTT 患者行放療后介入（RT-TACE）或介入后放療（TACE-RT）的療效和安全性，經(jīng)傾向評(píng)分匹配后，TACE-RT 組納入患者50 例，RT-TACE 組25例[31]。研究結(jié)果顯示兩組整體OS 及ORR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于VP4 型，RT-TACE組mOS 更長（13.2 個(gè)月vs.7.4 個(gè)月，P=0.020）且肝功能惡化比例更少（9.5%vs.33.3%，P=0.044）。

日本一項(xiàng)回顧性研究中[32]，51 例VP4 型PVTT患者接受HAIC（單藥順鉑或者低劑量順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶和干擾素）和PVTT 放療治療，整體ORR 為19.6%，mOS 和mPFS 分別為12.1 個(gè)月和4.2 個(gè)月，無患者出現(xiàn)治療后肝功衰竭。HAIC 聯(lián)合放療對(duì)于VP4 型PVTT 患者顯示出較好的療效和安全性。

2.2.3 系統(tǒng)聯(lián)合局部治療 TACE 聯(lián)合索拉非尼對(duì)HCC 患者OS 的改善尚存在爭議。近期，一項(xiàng)前瞻性研究顯示TACE 聯(lián)合侖伐替尼對(duì)于合并PVTT 和巨大腫瘤負(fù)荷的HCC 療效優(yōu)于TACE 聯(lián)合索拉非尼（中位疾病進(jìn)展時(shí)間：4.7 個(gè)月vs.3.1 個(gè)月，P=0.029；ORR：53.1%vs.25.0%，P=0.039），其中71.9%為PVTT Ⅰ/Ⅱ型，中位靶腫瘤直徑為9.8cm[33]。

一項(xiàng)國內(nèi)3 期臨床研究顯示，與索拉非尼相比，HIAC（FOLFOX 方案）聯(lián)合索拉非尼治療HCC 合并PVTT 患者具有明顯更優(yōu)的OS（13.37 個(gè)月vs.7.13個(gè)月，P＜0.001)、PFS（7.03 個(gè)月vs.2.6 個(gè)月，P＜0.001）和ORR（40.8%vs.2.46%，P＜0.001，RECIST），聯(lián)合治療組3/4 級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率稍高（53.23%vs.42.15%，P=0.10）[34]。VP1～2/VP3/VP4 亞組中聯(lián)合治療的OS 均明顯獲益，12.8%患者獲得降期并手術(shù)，其中3 例病理完全緩解。

侖伐替尼和特瑞普利單抗聯(lián)合HAIC（FOLFOX方案）一線治療晚期HCC 的Ⅱ期臨床研究（LTHAIC 研究）納入36 例患者，中位腫瘤大小為11.2 cm，86.1%的患者合并PVTT。行聯(lián)合治療患者的ORR達(dá)63.9%，mPFS 為10.5 個(gè)月，3/4 級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率為72.2%，安全性可控，顯示出較好的前景[35]。其結(jié)果有待進(jìn)一步大樣本研究驗(yàn)證。

3 不可手術(shù)切除的HCC 合并PVTT 轉(zhuǎn)化治療

轉(zhuǎn)化治療是指將不可切除的腫瘤通過治療轉(zhuǎn)變?yōu)榭汕谐[瘤，從而延長患者的生存。既往研究中，10%左右HCC 合并PVTT 的患者可能通過放療、TACE、HAIC 或聯(lián)合靶向治療等獲得縮瘤降期并手術(shù)切除，且這部分患者預(yù)后往往也更好[24,27,30,34]。新興的免疫治療聯(lián)合靶向治療的ORR 可達(dá)24.3%～46%（mRECIST），并將不可手術(shù)切除HCC 的mOS 延長至19.2～22 個(gè)月[17-18,36-37]，為HCC 的轉(zhuǎn)化治療提供了重要的依據(jù)。國內(nèi)一項(xiàng)前瞻性研究報(bào)道了33 例合并大血管侵犯的患者接受侖伐替尼聯(lián)合PD-1 單抗治療初步結(jié)果，14 例（42.4%）影像學(xué)轉(zhuǎn)化成功，10 例接受手術(shù)，6 個(gè)月RFS 率為60%[38]。目前，轉(zhuǎn)化治療已成為不可手術(shù)切除的HCC 的重要治療策略。如何選擇轉(zhuǎn)化治療手段，如靶向聯(lián)合免疫治療、TACE、HAIC、放療或者系統(tǒng)聯(lián)合局部治療等，需要考慮患者不可手術(shù)切除的因素，也需要對(duì)比研究進(jìn)一步明確優(yōu)選方案。同時(shí)關(guān)于轉(zhuǎn)化后手術(shù)切除時(shí)機(jī)、轉(zhuǎn)化手術(shù)后的輔助治療方案及時(shí)間等問題還需要進(jìn)一步探索。

4 結(jié)語與展望

隨著HCC 診治進(jìn)展，HCC 合并PVTT 患者預(yù)后已大幅度改善。然而，肝功能及體能狀態(tài)、腫瘤是否可切除、PVTT 分型以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素導(dǎo)致HCC 合并PVTT 患者存在較大異質(zhì)性，患者同時(shí)也面臨著靶向治療、免疫治療、TACE 、HAIC、放療、手術(shù)等以及不同的聯(lián)合治療方法的選擇。由于PVTT 患者的異質(zhì)性和治療方法的多樣性，依靠多學(xué)科（multidisciplinary team，MDT）團(tuán)隊(duì)，包括肝病科、病理科、放射科、介入科、腫瘤科、肝臟外科等共同參與制定HCC 診療方案、優(yōu)化患者管理尤為重要。采用MDT管理的HCC 患者生存明顯得到了改善。此外，期待有更多的研究探索不同臨床特征的PVTT 患者的優(yōu)選治療方案，實(shí)現(xiàn)除PVTT 分型外，對(duì)HCC 合并PVTT 患者的進(jìn)一步分層細(xì)化管理。