催眠治療改善癌癥患者疼痛的臨床研究和問卷調(diào)查*

彭慧 郭秋云 戴宇翃 莊亮 邱紅 于世英

癌性疼痛（簡稱癌痛）是癌癥患者的常見癥狀，約80%癌癥患者在診療過程中會(huì)出現(xiàn)癌痛[1]。催眠是一個(gè)治療師在恍惚狀態(tài)下使來訪者經(jīng)歷感覺、認(rèn)知、思維、行為上改變的心理學(xué)方法[2]，是一種含有精神想象的深度放松[3]。近年來，多項(xiàng)催眠治療疼痛的臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：催眠在治療急、慢性疼痛領(lǐng)域，如圍手術(shù)期疼痛[4]、偏頭痛、肩背部疼痛、關(guān)節(jié)炎疼痛、纖維肌肉痛、身體殘疾、混合病因引起的疼痛效果顯著[5]。催眠比其他心理學(xué)療法，如安慰、物理治療、教育等有更好的效果[6]。有研究發(fā)現(xiàn)催眠在緩解焦慮、抑郁、惡心及嘔吐、失眠、坐立不安等癥狀均有明顯效果，能顯著提高患者的生存質(zhì)量[5]。

據(jù)報(bào)道，約20%的癌癥患者伴發(fā)抑郁癥或抑郁心境[7]，癌癥患者是開展催眠治療的合適人群。然而催眠治療在中國癌痛領(lǐng)域的開展并不廣泛，醫(yī)護(hù)人員和患者對(duì)催眠療法治療癌痛的認(rèn)知仍相當(dāng)有限。本研究通過自身、配對(duì)設(shè)計(jì)臨床研究以驗(yàn)證催眠療法治療癌痛和癌痛相關(guān)焦慮、抑郁和睡眠障礙的有效性，同時(shí)通過問卷調(diào)查以了解腫瘤科醫(yī)務(wù)人員、癌痛患者對(duì)“催眠治療癌痛臨床應(yīng)用”的態(tài)度、認(rèn)知與需求，以促進(jìn)催眠療法治療癌痛的臨床常規(guī)開展。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

研究1：回顧性選取2020年1月至2020年12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院招募罹患癌癥且伴有不同程度疼痛的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～70 歲，性別不限；2）經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診為癌癥患者；3）神智清楚，生命體征穩(wěn)定，能配合完成催眠治療和量表評(píng)估；4）伴有因癌癥引起的不同程度的疼痛；5）患者自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）語言交流障礙者；2）認(rèn)知功能損傷者；3）存在腦轉(zhuǎn)移或其他中樞系統(tǒng)疾病；4）合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變（包括并不限于心血管系統(tǒng)、骨髓造血系統(tǒng)、肝腎功能）；5）癲癇病史；6）在30 天內(nèi)參加過其他藥物臨床試驗(yàn)者。

研究2：選取2020年6月至2020年9月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院住院的癌痛患者和腫瘤科醫(yī)護(hù)人員。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)步驟 所有納入研究的受試者在簽署知情同意書后，將擁有一個(gè)唯一的受試者編碼。在為期8 周的干預(yù)過程中，本研究組指派有專業(yè)催眠資質(zhì)的醫(yī)生每周實(shí)施催眠30 min。環(huán)境要求：光線較暗、較安靜；催眠人數(shù)：10～12 人為1 個(gè)小組。具體方法：1）導(dǎo)入恍惚（trance）狀態(tài)；2）注意力的固定和建立良好的治療關(guān)系；3）建構(gòu)意識(shí)與無意識(shí)分離狀態(tài)；4）通過和加深；5）促進(jìn)一個(gè)治療性的學(xué)習(xí)環(huán)境；6）恍惚狀態(tài)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療；7）喚回清醒狀態(tài)；8）分享催眠感受；9）給予自我催眠的相關(guān)指導(dǎo)，并要求患者每日進(jìn)行30 min 自我催眠。

1.2.2 數(shù)字分級(jí)法 數(shù)字分級(jí)法（NRS）將疼痛程度用0～10 個(gè)數(shù)字依次表示，0 表示無疼痛，10 表示能夠想象的最劇烈疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者理解后選擇相應(yīng)的數(shù)字描述疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字，將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）、重度疼痛（7～10）。分別在治療前，治療2、4、8 周后對(duì)癌痛患者進(jìn)行NRS 評(píng)分。

1.2.3 漢密爾頓焦慮量表 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）包括14 個(gè)反映焦慮癥狀的項(xiàng)目，主要涉及軀體性焦慮和精神性焦慮兩大類，是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用最為普遍的量表之一。HAMA 所有項(xiàng)目采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法：0 分（無癥狀）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度）、4 分（極重度）。得分越高表示焦慮程度越高。

1.2.4 漢密爾頓抑郁量表 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）大部分項(xiàng)目采用0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法：0 分（無癥狀）、1 分（輕度）、2 分（中度）、3 分（重度）、4 分（極重度）。少數(shù)項(xiàng)目采用0～2 分的3 級(jí)評(píng)分法：0 分（無癥狀）、1 分（輕-中度）、2 分（重度）。得分越高表示抑郁程度越高。

1.2.5 睡眠量表 睡眠量表（MOS-SS）包括睡眠干擾、睡眠充足度、日間精神狀態(tài)、打鼾、醒后氣促和睡眠共6 個(gè)維度，得分越高表示睡眠質(zhì)量越好。

本研究組指派有專業(yè)資質(zhì)的心理學(xué)評(píng)估人員完成HAMA、HAMD 及MOS-SS 評(píng)分。在評(píng)估前向患者介紹量表、方法和要求，以取得患者合作。分別在治療前，治療2、4、8 周后對(duì)癌痛患者進(jìn)行HAMD、HAMA、MOS-SS 量表評(píng)分。

1.2.6 合并治療 癌痛患者在接受催眠治療的同時(shí)，聯(lián)合規(guī)范的四階梯鎮(zhèn)痛治療。

1.2.7 問卷調(diào)查 對(duì)腫瘤科醫(yī)護(hù)人員和癌痛患者采用《催眠療法治療癌痛認(rèn)知與需求調(diào)查問卷》進(jìn)行調(diào)查，包括：醫(yī)護(hù)人員關(guān)于醫(yī)學(xué)心理學(xué)及催眠技術(shù)的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀，催眠技術(shù)治療癌痛和其他癌癥治療相關(guān)癥狀的認(rèn)知狀況和催眠療法治療癌痛臨床應(yīng)用的工作需求調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（率或構(gòu)成比）描述。計(jì)量資料使用描述，使用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)不同訪視時(shí)間點(diǎn)與基線水平的NRS、HAMD、HAMA、MOS-SS 評(píng)分差異。定義Ⅰ類錯(cuò)誤α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120 例癌痛患者參與了催眠治療，其中11 例患者未完成整個(gè)治療過程（7 例退出，4 例失訪）。其中120 例（100%）完成2 周評(píng)估，112 例（93.3%）完成4周評(píng)估，109 例（90.8%）完成8 周評(píng)估。

腫瘤科醫(yī)護(hù)人員301 人、癌痛患者354 例參與了《催眠療法治療癌痛認(rèn)知與需求調(diào)查問卷》的調(diào)查。

2.1 催眠療法治療癌痛的療效

入組癌痛患者基線的NRS 評(píng)分為（5.3±1.2）分，催眠療法治療2 周后NRS 評(píng)分為（3.4±1.3）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療4 周后NRS 評(píng)分為（3.2±1.1）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療8 周后NRS 評(píng)分為（2.2±1.5）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明與治療前相比，催眠療法治療2、4、8 周后，癌痛患者的疼痛得到顯著改善（圖1）。

圖1 癌痛患者催眠治療2、4、8 周后，NRS、HAMA、HDMA、MOSSS 評(píng)分較基線水平的改變

2.2 催眠療法對(duì)癌痛患者焦慮狀態(tài)的影響

入組癌痛患者基線的HAMA 評(píng)分為（17.3±3.2）分，治療2 周后HAMA 評(píng)分為（14.4±3.3）分，與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），抑郁狀態(tài)未得到改善；治療4 周后HAMA 評(píng)分為（9.8±3.2）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療8 周后HAMA評(píng)分為（5.6±3.2）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果表明與治療前相比，催眠療法治療4、8 周后，癌痛患者的焦慮狀態(tài)得到顯著改善（圖1）。

2.3 催眠療法對(duì)癌痛患者抑郁狀態(tài)的影響

入組癌痛患者基線的HAMD 評(píng)分為（14.2±2.6）分，治療2 周后HAMD 評(píng)分為（12.2±2.7）分，與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后HAMD 評(píng)分為（9.5±2.1）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療8 周后HAMD 評(píng)分為（6.6±2.8）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明與治療前相比，催眠療法治療4、8 周后，癌痛患者的抑郁狀態(tài)得到顯著改善（圖1）。

2.4 催眠療法對(duì)癌痛患者睡眠質(zhì)量的影響

入組癌痛患者基線的MOS-SS 評(píng)分為（34.2±4.3）分，治療2 周后MOS-SS 評(píng)分為（37.3±5.6）分，與基線相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4 周后MOSSS 評(píng)分為（45.6±5.8）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療8 周后MOS-SS 評(píng)分為（49.2±5.5）分，與基線相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果表明與治療前相比，催眠療法治療4、8 周后，癌痛患者的睡眠質(zhì)量得到顯著改善（圖1）。

2.5 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員關(guān)于醫(yī)學(xué)心理學(xué)及催眠技術(shù)的學(xué)習(xí)現(xiàn)狀

醫(yī)護(hù)人員中，有97.0%（292/301）學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)心理學(xué)。在所有學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的途徑中，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、必修課、選修課、專題講座研討會(huì)、書籍文獻(xiàn)閱讀分別占51.5%（155/301）、30.6%（92/301）、35.5%（107/301）、31.9%（96/301）、38.5%（116/301）。33.6%（101/301）的醫(yī)護(hù)人員從未學(xué)習(xí)過催眠相關(guān)技術(shù)。在所有學(xué)習(xí)催眠技術(shù)的途徑中，通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、文獻(xiàn)閱讀、專題講座學(xué)習(xí)催眠技術(shù)的分別占35.5%（107/301）、34.9%（105/301）、27.6%（83/301）。

2.6 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員和癌痛患者關(guān)于催眠技術(shù)的認(rèn)知

97.0%（292/301）的腫瘤科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為疼痛是一種心身疾病，66.4%（200/301）的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為催眠能緩解癌癥患者的慢性疼痛。74.4%（224/301）的醫(yī)護(hù)人員在三階梯止痛失敗后考慮對(duì)患者進(jìn)行心理治療或催眠治療。關(guān)于催眠鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)：了解不良反應(yīng)小，通過去除過重的情感負(fù)擔(dān)而減輕疼痛，能緩解癌癥及其治療相關(guān)的焦慮、抑郁，惡心嘔吐，乏力失眠的醫(yī)護(hù)人員分別占56.5%（170/301）、70.4%（212/301 ） 、75.1%（226/301）、50.5%（152/301）、54.5%（164/301）。與腫瘤科醫(yī)護(hù)人員相比，癌痛患者了解的醫(yī)學(xué)心理學(xué)和催眠相關(guān)知識(shí)更少。僅42.9%（152/354）的患者認(rèn)為癌癥疼痛是一種心身疾病，而57.1%（202/354）認(rèn)為癌癥疼痛是一種單純軀體癥狀。僅16.7%（59/354）的癌癥患者認(rèn)為催眠能緩解癌癥患者的慢性疼痛。沒有患者了解催眠可以緩解癌癥及其治療相關(guān)的惡心嘔吐。了解催眠能緩解癌癥及其治療相關(guān)的焦慮、抑郁和不良反應(yīng)小的患者分別為66.7%（236/354）和85.6%（303/354）。

2.7 腫瘤科醫(yī)護(hù)人員和癌痛患者關(guān)于催眠療法治療癌痛臨床應(yīng)用的需求

84.1%（253/301）的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為有必要常規(guī)開展認(rèn)知催眠治療，64.4%的癌痛患者能接受催眠治療。對(duì)于催眠工作的臨床應(yīng)用方式，55.5%（167/301）和64.5%（194/301）的醫(yī)護(hù)人員希望由專職心理人員開展；而84.2%（298/354）的患者希望由管床醫(yī)生進(jìn)行。關(guān)于認(rèn)知催眠治療在臨床應(yīng)用碰到的最大阻力：認(rèn)為認(rèn)知催眠止痛效果不確切的醫(yī)護(hù)人員占64.1%（193/301），而患者則占100%（354/354）；認(rèn)為學(xué)習(xí)催眠技術(shù)難度大的醫(yī)護(hù)人員占64.5%（194/301）。

3 討論

癌痛能同時(shí)引起生理和心理的不適，影響日常生活、正常工作、與他人的關(guān)系等諸多方面[8-10]，更有甚者，癌痛能導(dǎo)致焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[11]。實(shí)施催眠的目的是改善患者的心理、社會(huì)、精神的狀態(tài)，減輕疼痛及癌癥本身或治療相關(guān)癥狀，幫助患者及家屬更好地接受罹患癌癥的現(xiàn)實(shí)和生命的終末狀態(tài)。

本研究發(fā)現(xiàn)催眠療法能快速并持續(xù)的減輕癌痛，催眠治療2、4、8 周后，癌痛患者NRS 評(píng)分顯著下降。同時(shí)發(fā)現(xiàn)4、8 周后，HAMA、HAMD 評(píng)分顯著下降，MOS-SS 評(píng)分顯著升高，說明催眠療法對(duì)降低癌痛患者的焦慮、抑郁情緒，改善患者睡眠狀況有顯著作用，但需要更久的催眠治療時(shí)間。催眠易感性有很大而且穩(wěn)定的個(gè)體差異，其是催眠效果的主要決定因素。本研究中93.3%的癌痛患者完成4 周催眠治療，90.8%的癌痛患者完成8 周催眠治療，未來的實(shí)驗(yàn)可以先對(duì)患者的催眠易感性進(jìn)行評(píng)估，以提高接受度和有效率。由于患者在院時(shí)間短，本研究主要比較癌痛患者接受催眠治療2、4、8 周后NRS、HAMA、HAMD 及MOS-SS 評(píng)分的變化。癌痛是一種慢性疼痛，而催眠亦可以長期開展，后續(xù)的研究可以選擇更長的治療和觀察周期。

在催眠療法治療癌痛臨床應(yīng)用的認(rèn)知與需求調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員涉獵過催眠技術(shù)，了解部分催眠治療的效果及優(yōu)勢(shì)。與醫(yī)護(hù)人員相比，癌痛患者了解的醫(yī)學(xué)心理學(xué)和催眠相關(guān)知識(shí)較少。所以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和患者的教育對(duì)催眠工作的臨床應(yīng)用有重要意義。對(duì)于催眠鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用的工作需求，絕大部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為有必要掌握認(rèn)知催眠的技術(shù)且有必要常規(guī)開展認(rèn)知催眠治療。大部分的癌痛患者可以接受催眠治療，但醫(yī)護(hù)人員更希望?？迫瞬沤槿?，但患者更希望由自己的管床醫(yī)生開展。被催眠者和催眠師的關(guān)系越信賴，其催眠獲益的概率就越高。若管床醫(yī)生同時(shí)是患者的催眠師，則醫(yī)患之間有望形成一種更加信任和親密的關(guān)系。

越來越多的報(bào)道支持將催眠作為一種基于證據(jù)的行為醫(yī)學(xué)干預(yù)，管理與癌癥及其治療相關(guān)的各種癥狀和不良反應(yīng)[12-13]。然而，在癌癥護(hù)理提供者中經(jīng)常缺乏正式的催眠培訓(xùn)，催眠過程中經(jīng)常出現(xiàn)引導(dǎo)失誤（如音調(diào)、用語等）[14]。未來需要進(jìn)一步規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員在實(shí)踐中的使用，使得此技能成為癌癥物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)環(huán)境中標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的一部分。本研究在每次催眠結(jié)束時(shí)，催眠師均詳細(xì)介紹了催眠的方法，以便患者可以自我催眠。不少患者也認(rèn)為基礎(chǔ)催眠技巧簡單易學(xué)，可以在家自行操作。在國外也有贈(zèng)送患者催眠錄音帶的報(bào)道，以便患者開展自我催眠，更好的發(fā)揮催眠效果。該研究發(fā)現(xiàn)此技術(shù)可以很好被癌癥兒童的父母所掌握，在癌癥家庭護(hù)理得到良好應(yīng)用[15]。未來可以嘗試進(jìn)一步對(duì)癌癥患者家屬進(jìn)行冥想、催眠療法培訓(xùn)，以期獲得更廣闊的臨床開展。

本研究初步證實(shí)了催眠療法可以顯著減輕癌痛，催眠是一種安全的方法。雖然催眠鎮(zhèn)痛在西方國家已經(jīng)較多應(yīng)用于臨床，也有不少臨床試驗(yàn)證實(shí)催眠鎮(zhèn)痛的有效性，但高質(zhì)量的臨床對(duì)照研究仍然被期待，而對(duì)于催眠鎮(zhèn)痛生理機(jī)制的研究仍任重道遠(yuǎn)。