參苓五味子方聯(lián)合推拿治療小兒脾虛型久咳的臨床療效及對(duì)中醫(yī)癥狀評(píng)分的影響*

江 霞，王小素

(1.中牟縣人民醫(yī)院兒科一病區(qū)，河南 中牟 451450； 2.洛陽市中醫(yī)院中醫(yī)兒科，河南 洛陽 471000)

咳嗽是小兒常見病，常因臟腑功能失調(diào)或外邪入侵影響肺的正常宣肅功能，肺氣上逆誘發(fā)咳嗽、咯吐痰涎[1]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲合稱咳嗽。小兒久咳是指咳嗽癥狀維持或超過4周，但胸部X線片檢查未顯示明顯異常的肺系疾病[2]。小兒久咳相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的兒童慢性咳嗽，常因感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流、吸入異物、多發(fā)性抽動(dòng)、先天性呼吸道疾病等導(dǎo)致久咳不愈。中醫(yī)治療小兒久咳有一定優(yōu)勢，能充分發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢，重視整體觀念，將辨病和辨證相結(jié)合。不少中醫(yī)醫(yī)家從肺虛、肝火、脾虛、腎虛等方面認(rèn)識(shí)該病，并進(jìn)行相應(yīng)的辨證論治，均取得較好療效。小兒久咳的中醫(yī)治療方法包括中藥內(nèi)服、小兒推拿、中藥穴位貼敷等。中藥內(nèi)服主要通過宣肺化痰、健脾補(bǔ)肺等中藥方劑作用于人體而發(fā)揮作用；小兒推拿和中藥穴位貼敷可通過手法或藥物刺激經(jīng)絡(luò)穴位，起到疏通經(jīng)絡(luò)、溫陽利氣、化痰散結(jié)的作用，從而改善肺功能，提高機(jī)體免疫力，安全性高，作用時(shí)間持久[3]?！端貑枴た日撈吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也……皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也?！庇衷唬骸拔迮K之久咳，乃移于六腑。”咳嗽雖是肺臟病變的反映，但與肝、脾、腎密切相關(guān)。本病病程較長，病久必虛，五臟虛則六腑必受影響。 “小兒脾常不足”，加之飲食結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣化，臨床腸胃負(fù)擔(dān)重及先天不足導(dǎo)致的脾虛型久咳患兒占比較高。小兒脾虛型久咳的病因病機(jī)為脾虛失運(yùn)，易生食滯，積滯化熱，熱傷津液，痰濁內(nèi)生，上擾于肺，導(dǎo)致久咳。2015年4月—2018年4月，筆者采用參苓五味子方聯(lián)合推拿治療脾虛型久咳患兒40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇中牟縣人民醫(yī)院收治的脾虛型久咳患兒81例，采用入組順序奇偶數(shù)分組法分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，其中男16例，女24例；年齡平均(3.97±0.89)歲；病程平均(40.35±8.74) d。對(duì)照組41例，其中男17例，女24例；年齡平均(3.92±0.91)歲；病程平均(39.79±9.13) d。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)》[4]和《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中小兒久咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為脾虛型。①小兒咳嗽超過4周，胸部X線片檢查未顯示明顯異常；②以咳嗽為主要癥狀，伴咳嗽無力、痰白而多、形體消瘦、食少納呆、大便溏薄、口流清涎、睡臥露睛、指紋淡、舌淡、苔白、脈濡緩；③聽診可于肺部聞及散在的干、濕啰音或粗呼吸音。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合小兒久咳的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且外感癥狀已基本緩解；②年齡在6歲以下；③病程2～8周；④中醫(yī)辨證為脾虛型；⑤患兒監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署臨床研究知情同意書；⑥愿意接受中藥治療，能夠配合本次研究的治療方法。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①哮喘、肺炎喘嗽、百日咳、肺癆患兒；②有嚴(yán)重器官并發(fā)癥的患兒；③因異物吸入等物理因素導(dǎo)致的咳嗽患兒；④監(jiān)護(hù)人不同意或不愿意采用中藥治療，無法配合本次研究的患兒。

4 治療方法

兩組均給予調(diào)肺運(yùn)脾[6]及排痰、止咳、補(bǔ)肺、健脾、補(bǔ)腎、推板門、摩腹、捏脊等小兒推拿療法[7]。調(diào)肺運(yùn)脾法：醫(yī)者辨證選取患兒肺經(jīng)和脾經(jīng)在四肢肘、膝關(guān)節(jié)以下部位的絡(luò)穴、經(jīng)穴和原穴進(jìn)行按揉刺激。排痰法：揉按患兒天突穴，輕快地進(jìn)行三揉一按，逆時(shí)針方向進(jìn)行，揉按200～300下(時(shí)間3～5 min)。止咳法：揉按患兒一手大魚際，輕快地進(jìn)行三揉一按，逆時(shí)針方向進(jìn)行，揉按200～300下(時(shí)間3～5 min)。補(bǔ)肺法：選取患兒一手無名指掌面，由指尖向指根方向輕推，300～500下(時(shí)間4～8 min)。健脾法：選取患兒一手大拇指遠(yuǎn)端指節(jié)掌面橈側(cè)，由指尖向指根方向輕推，300～500下(時(shí)間4～8 min)。補(bǔ)腎法：選取患兒一手小拇指掌面，由指尖向指根方向輕推，300～500下(時(shí)間4～8 min)。推板門法：選取患兒一手大魚際處板門穴，由指間關(guān)節(jié)向腕關(guān)節(jié)方向輕推，300～400下(時(shí)間4～6 min)。摩腹法：以患兒肚臍眼為中心，醫(yī)者以掌跟輕貼患兒臍周皮膚，順時(shí)針方向輕輕摩擦臍周皮膚，手法輕快，300～400下(時(shí)間4～6 min)。捏脊法：醫(yī)者雙手輕提患兒骶尾椎交界處兩側(cè)皮膚，以拇指和食指指腹對(duì)捏皮膚，緩慢地由骶尾部向大椎穴方向捏提脊椎兩側(cè)皮膚3～5次(時(shí)間1～2 min)。以上手法根據(jù)患兒具體癥狀按一定順序選擇部分穴位進(jìn)行，每次總時(shí)長20～30 min，每日1次，每周連續(xù)治療5次。

治療組在小兒推拿治療基礎(chǔ)上加用參苓五味子方，藥物組成：黨參6～12 g，麥冬8～12 g，五味子3～5 g，茯苓8～10 g，白術(shù)8～12 g，生白扁豆6～10 g，法半夏3～6 g，陳皮3～6 g，蓮子肉8～10 g，山藥8～10 g，砂仁3～6 g，薏苡仁8～10 g，桔梗6～10 g，瓜蔞皮8～10 g，浙貝母6～10 g，冬瓜子10～15 g，生牡蠣5～10 g。每日1劑，水煎，分3～6次口服，每周連服5劑。

對(duì)照組在小兒推拿治療基礎(chǔ)上加用小兒止咳糖漿[由葵花藥業(yè)集團(tuán)(重慶)有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)180217,181025,190409,190821,每瓶100 mL]，每次3～10 mL，每日3～4次，口服。

兩組均于連續(xù)治療2周后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

①咳嗽緩解(咳嗽明顯減少且痰量有所減少)和咳嗽完全消失(每日咳嗽不超過3次且痰量明顯減少)的時(shí)間。②中醫(yī)癥狀評(píng)分：按照《兒科專病中醫(yī)臨床診治》[8]中的中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主癥(咳嗽無力、痰白而多)按照由輕至重計(jì)0～5分，次癥(形體消瘦、食少納呆、大便溏薄、口流清涎、睡臥露睛)按照由輕至重計(jì)0～3分，總分0～25分，分?jǐn)?shù)越低表明癥狀越輕。③不良反應(yīng)。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]判定。顯效：咳嗽癥狀全部消失；肺部聽診提示呼吸音清，干濕啰音消失。有效：咳嗽癥狀明顯緩解，痰量減少；肺部聽診提示呼吸音略粗，偶可聞及少量干濕啰音。無效：咳嗽基本沒有緩減或加重，痰多；肺部聽診無改善或干濕啰音增加。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.29，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組脾虛型久咳患兒療效對(duì)比 例

8.2 兩組咳嗽緩解時(shí)間和咳嗽完全消失時(shí)間對(duì)比

治療組咳嗽緩解時(shí)間和咳嗽完全消失時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組脾虛型久咳患兒咳嗽緩解時(shí)間和咳嗽完全消失時(shí)間對(duì)比

8.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組咳嗽無力、痰白而多、形體消瘦、食少納呆、大便溏薄、口流清涎、睡臥露睛癥狀評(píng)分和中醫(yī)癥狀總評(píng)分均較治療前明顯降低，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比 分，

組 別例數(shù)時(shí)間大便溏薄口流清涎睡臥露睛總分治療組40治療前2.65±0.311.79±0.322.03±0.5718.08±4.64治療后0.32±0.09##△△0.90±0.08##△△1.08±0.34##△△7.19±1.74##△△對(duì)照組41治療前2.58±0.351.83±0.311.99±0.4818.13±4.66治療后1.50±0.23##1.47±0.22##1.66±0.37##13.01±3.48##

8.4 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

兩組均未發(fā)生任何不良反應(yīng)。

9 討 論

久咳是兒科臨床常見病，屬于西醫(yī)學(xué)慢性咳嗽的范疇。該病發(fā)病率較高，具有季節(jié)性、易感性、易復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒慢性咳嗽的致病因素多樣，病機(jī)復(fù)雜，呼吸系統(tǒng)疾病或肺外疾病均可引起。2006 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Chest Physicians，ACCP)頒布的《ACCP循證臨床實(shí)踐指南：咳嗽的診斷與治療》指出，上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘和胃食管反流性咳嗽是兒童慢性咳嗽病因的前3位[10]。上氣道咳嗽綜合征既往稱鼻后滴漏綜合征，是引起兒童慢性咳嗽的常見原因之一。各種慢性咽炎、鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、腭扁桃體和(或)增殖體(腺樣體)肥大等上氣道疾病均可引起兒童上氣道咳嗽綜合征[11]。咳嗽變異性哮喘是以咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，不伴有明顯喘息的一種特殊類型的支氣管哮喘，其發(fā)病機(jī)制與典型哮喘相似，為氣道長期遭受炎癥刺激，導(dǎo)致氣道黏膜損傷、基底膜增厚、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常，最終導(dǎo)致氣道重塑，進(jìn)而導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高而發(fā)生咳嗽[12]。胃食管反流亦是導(dǎo)致兒童慢性咳嗽的常見原因之一。常麗等[13]研究認(rèn)為，咽喉反流是引起兒童慢性咳嗽的一個(gè)可能病因。尹如冰等[14]建議，根據(jù)常見病因治療兒童慢性咳嗽效果不佳時(shí)，需考慮咽喉反流的可能。有研究發(fā)現(xiàn)，感染后咳嗽是引起兒童慢性咳嗽發(fā)生的首要病因。兒童尤其是幼兒和學(xué)齡前兒童，由于免疫功能低下、管腔狹窄、纖毛運(yùn)動(dòng)力差，更容易發(fā)生上呼吸道感染。在上呼吸道感染的病程中，病毒等因素可能導(dǎo)致氣道的廣泛炎癥，使大量炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放，通過重塑氣道上皮細(xì)胞、誘導(dǎo)杯狀細(xì)胞化生引起黏膜的過度分泌而發(fā)生炎癥反應(yīng)，分泌物逆流刺激咽喉部，引起感染后咳嗽發(fā)生。氣道炎癥和氣道上皮損傷均可導(dǎo)致氣道高反應(yīng)，引起支氣管平滑肌收縮，使氣道狹窄和氣道阻力增加，從而引發(fā)咳嗽等癥狀?？人苑瓷涿舾行陨吲c感染后咳嗽的關(guān)系最為直接，氣道所釋放神經(jīng)源性炎癥介質(zhì)造成氣道血管擴(kuò)張及通透性增加，使氣道炎性滲出增加而引起氣管的敏感性增加，導(dǎo)致咳嗽發(fā)生[15]。研究表明，不同年齡階段的小兒發(fā)生慢性咳嗽的病因存在顯著差異。新生兒和嬰幼兒多考慮先天性疾病原因；小于3歲的幼兒多以呼吸道感染性疾病或異物吸入為常見原因，其中細(xì)菌性遷延性支氣管炎最為常見；對(duì)于3歲以后的小兒，包括支氣管哮喘在內(nèi)的變應(yīng)性疾病引起的咳嗽逐漸成為常見原因[16]。此外，可能引起小兒慢性咳嗽的原因還包括非典型病原體如支原體、衣原體、百日咳、心因性等因素[15]。

西醫(yī)治療小兒慢性咳嗽大多使用支氣管舒張劑、抗組胺藥物、白三烯受體拮抗劑、吸入型糖皮質(zhì)激素、抗生素及止咳化痰藥等藥物，此外尚有特異性神經(jīng)調(diào)節(jié)劑、微波照射等治療方法，雖然有一定的治療效果，但多數(shù)情況下療效不理想，常反復(fù)發(fā)作，遷延難愈[17-20]。支原體肺炎是引發(fā)小兒慢性咳嗽的重要因素。針對(duì)支原體感染，經(jīng)過藥物治療清除后容易再感染，或因發(fā)生耐藥及感染后炎癥遷延等導(dǎo)致小兒久咳不愈，目前尚缺乏針對(duì)這一病理過程的有效的干預(yù)措施。

中醫(yī)學(xué)在小兒久咳的認(rèn)識(shí)和治療上獨(dú)具特色。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，咳嗽主要分為外感咳嗽和內(nèi)傷咳嗽，小兒久咳無論是外感咳嗽還是內(nèi)傷咳嗽，病位首責(zé)于肺，肺氣失宣是咳嗽的首要病因，此外可涉及心、肝、脾、腎諸臟；小兒久咳之實(shí)者以肝火、痰阻為主，小兒久咳之虛者以肺、脾、腎不足最為多見；治療應(yīng)從扶正祛邪、和解少陽、以清為主、理肺化痰、補(bǔ)脾益腎等方面辨證論治[21]。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，“肺常不足”，肺主氣、司呼吸、主行水，肺氣不足易受六淫侵襲而發(fā)為咳。小兒“脾常不足”，脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，為氣血生化之源，脾氣不足易為飲食所傷，進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化，五行之中，脾與肺是母子關(guān)系，可相互促生，病理上肺氣虛可累及脾即子盜母氣，脾氣虛可累及肺即母病及子，肺之氣賴脾之精微而充養(yǎng)，脾胃健旺則肺衛(wèi)自固，脾氣不足則肺氣亦虛。小兒咳嗽，加之“寒暖不能自調(diào)，飲食不能自節(jié)”，外受風(fēng)、寒、濕邪侵襲，內(nèi)又因乳食不潔、過食生冷、脾胃積熱等損傷脾胃，脾胃受損導(dǎo)致運(yùn)化失調(diào)，水谷精微不得化生，久釀痰濁，上貯于肺，阻遏氣道，使肺之清氣不得宣暢。肺、脾二臟相互影響，小兒脾胃虛弱，失于健運(yùn)，既不能運(yùn)化水濕，又難以運(yùn)化水谷精微，無以充養(yǎng)，導(dǎo)致肺氣虛弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰濕內(nèi)阻，肺失清肅，導(dǎo)致久咳不止。若脾虛不復(fù)，亦致久咳。

久咳的病因病機(jī)在中醫(yī)學(xué)古籍中早有論述。《素問·宣明五氣篇》云：“五氣所?。盒臑猷妫螢榭取侵^五病。”指出咳之病位在肺?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》云：“咳謂無痰卻有聲，肺氣傷而不清也；嗽是無聲卻有痰，脾濕動(dòng)而為痰也。咳嗽謂有痰而有聲，蓋因傷于肺氣動(dòng)于脾濕，咳而為嗽也?！笨梢娍人耘c肺、脾二臟的關(guān)系極為密切?！妒颐劁洝吩唬骸爸畏沃ǎ紊蹼y，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！比~天士言：“從來久病，后天脾胃為要?？人跃梅强桶Y，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！薄侗孀C錄》曰：“不補(bǔ)母以益金，反瀉子以捐土，邪即外散，肺且受傷，況尚留余邪未散乎!毋怪其久嗽而不愈也。然則治之之法，不可僅散肺之邪，而當(dāng)急補(bǔ)肺之氣；不可僅補(bǔ)肺之氣，而尤當(dāng)急補(bǔ)脾胃之土矣?！薄队子准伞た人宰C治》云：“凡有痰無聲謂之咳,肺氣傷也;有聲無痰謂之嗽,脾濕動(dòng)也;有痰有聲謂之咳嗽,初傷于肺,繼動(dòng)脾濕也?！敝赋鲂嚎人猿鮽?，繼動(dòng)脾，久咳脾必虛?？梢娋每鹊牟∫虿粌H為肺傷，脾臟亦多受累[22]。因此，治療小兒久咳亦當(dāng)重視治脾[23]，當(dāng)以宣肺健脾、消積導(dǎo)滯為主要治療原則[24]。

小兒推拿因綠色環(huán)保、安全性高等優(yōu)勢，越來越受到廣大醫(yī)患的青睞?！独逭茨σg(shù)》等專著留下了許多諸如補(bǔ)肺經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、摩腹、揉板門、捏脊等健脾宣肺的手法。此外，十二正經(jīng)中的絡(luò)穴、經(jīng)穴和原穴位于四肢的肘膝關(guān)節(jié)以下，有通行表里、調(diào)節(jié)臟腑寒熱的功能。刺激肺經(jīng)、脾經(jīng)的絡(luò)穴、經(jīng)穴和原穴能夠達(dá)到祛邪止咳、運(yùn)脾化痰的功效。

本研究結(jié)果表明，參苓五味子方治療小兒脾虛型久咳有較好療效，能縮短病程，改善臨床癥狀，安全性好，值得臨床推廣運(yùn)用。