392 例小腸潰瘍性病變的臨床研究

李 慧 冷愛民

（1.長沙市第三醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410035；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410035）

小腸疾病復(fù)雜多樣，許多小腸疾病并未得到及時有效的診治。小腸潰瘍性病變是指粘膜損傷至少達(dá)到粘膜肌層，是小腸疾病中重要部分，而目前相關(guān)研究較少。

小腸疾病的診斷最初依賴于小腸影像學(xué)檢查，如全消化道鋇餐、CT 小腸造影（Computed Tomography Enteroclysis,CTE）、磁共振小腸造影等，未能直接窺視小腸內(nèi)部形態(tài)，導(dǎo)致許多小腸潰瘍性病變的漏診。隨著膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡的問世，可以直接觀察到小腸內(nèi)部，小腸鏡下還可獲取病變組織行病理檢查，使小腸疾病診斷準(zhǔn)確率明顯增高。小腸潰瘍是小腸內(nèi)鏡下常見的異常表現(xiàn)，是我國小腸疾病中的主要病變，也是不明原因消化道出血的重要原因[1]，研究其臨床特點非常重要。

小腸潰瘍性病變的病因很多，包括：特發(fā)性炎癥疾?。ㄈ缈肆_恩病、腸白塞病、非特異性小腸潰瘍）、感染性疾?。ㄈ缧∧c結(jié)核、巨細(xì)胞病毒小腸炎）、腸缺血（如缺血性小腸炎）、醫(yī)源性疾?。ㄈ绶派湫孕∧c炎、NSAID相關(guān)性小腸潰瘍、吻合口潰瘍、化療藥物引起的小腸炎癥、移植物抗宿主?。?、全身疾病及其他（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)性腸炎、嗜酸性粒細(xì)胞性小腸炎、過敏性紫癜、胃腸淀粉樣變性、乳糜瀉）[2]。文獻(xiàn)中報道較多的病因包括克羅恩病、小腸結(jié)核、藥物性潰瘍、淋巴瘤等[1，3-5]。隨著診斷手段的增多，對疾病認(rèn)識逐漸加深，克羅恩病的發(fā)病率明顯增高，而炎癥性腸病與腸結(jié)核、淋巴瘤的鑒別診斷是臨床工作中面臨的挑戰(zhàn)，故了解小腸潰瘍的特點十分重要，同時應(yīng)提高對腸道白塞病等罕見病的認(rèn)識。

小腸潰瘍性病變?nèi)魏文挲g均可發(fā)生，臨床表現(xiàn)多種多樣，如消化道出血、腹痛、腹脹、腹瀉、貧血、消瘦等，有些甚至表現(xiàn)為腸梗阻、腸穿孔等并發(fā)癥[6]。許多疾病可以通過小腸內(nèi)鏡表現(xiàn)直接診斷，如間質(zhì)瘤、血管畸形、憩室等，但小腸潰瘍性病變的定性診斷卻是一個難題[3]。小腸潰瘍有圓形、地圖形、環(huán)形等各種形態(tài)，但由于多種疾病表現(xiàn)出相似的形態(tài)，所以難以確定病因[2]，智發(fā)朝等人[3]報道的雙氣囊小腸鏡檢查結(jié)合內(nèi)鏡病檢誤診率達(dá)31.2%。因為小腸潰瘍性病變?nèi)狈υ\斷的金標(biāo)準(zhǔn)，部分可通過內(nèi)鏡病檢或手術(shù)病檢明確診斷。但內(nèi)鏡病檢常常缺乏特異性，確診率不高，智發(fā)朝、白楊等人[3]統(tǒng)計62 例內(nèi)鏡病檢全部為“慢性炎癥”，對診斷無幫助，趙亮等人[1]報道的103 例小腸潰瘍患者僅有8.7%通過內(nèi)鏡病檢確診，而臨床上行手術(shù)病檢的患者較少，因此診治比較困難。

確定小腸潰瘍的病因除了重要的內(nèi)鏡表現(xiàn)和病理檢查，還需結(jié)合患者一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等進(jìn)行綜合分析。目前關(guān)于小腸潰瘍的研究較少，既往文獻(xiàn)報道的小腸潰瘍性病變大部分病例數(shù)較少，且多集中在病因構(gòu)成分析，而對小腸潰瘍的年齡性別分布特點，輔助檢查特點，小腸潰瘍的好發(fā)部位，潰瘍形態(tài)特點及活檢特點均缺少系統(tǒng)的分析。本研究目的在于統(tǒng)計分析小腸潰瘍性病變病因構(gòu)成、內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床特點，為小腸潰瘍性病變的診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010 年1 月至2017 年8 月于湘雅醫(yī)院經(jīng)小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診斷或在外院診斷為小腸潰瘍的患者，且征得患者同意后，收集患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、內(nèi)鏡及病理檢查等資料進(jìn)行回顧性分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：在湘雅醫(yī)院經(jīng)小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡或在外院已行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡診斷為小腸潰瘍（粘膜損傷至少達(dá)到粘膜肌層）者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：在其他病變基礎(chǔ)上合并的潰瘍患者，如間質(zhì)瘤、血管畸形、憩室、寄生蟲病、小腸腫塊性病變等，以及十二指腸潰瘍。

1.2 檢查方法

所有受檢者簽署知情同意書并行腸道準(zhǔn)備后行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡。小腸鏡檢查過程中若發(fā)現(xiàn)病變，夾取組織行病理檢查。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS Statistic21 統(tǒng)計分析軟件，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）表示，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，P ＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入小腸潰瘍的患者392 例，湘雅醫(yī)院小腸鏡診斷306 例，膠囊內(nèi)鏡診斷80 例，外院小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡診斷6 例。年齡10 歲至88 歲，平均年齡（40.39±15.59）歲，其中男325 例，女67 例，男:女為4.85:1，小于20 歲組24 例，20 至39 歲組156 例，40 至59 歲組153 例，大于等于60 歲組59 例。所有患者中，20 至39 歲年齡組病例最多，其次為40 至59 歲組，其中，克羅恩病和腸結(jié)核均常見于20 至39 歲年齡組及40 至59 歲組，惡性腫瘤（淋巴瘤、空腸癌、十二指腸癌）均最常見于大于等于60 歲組。

2.2 病因排序

本研究中小腸潰瘍性病變病因排序見表1。

表1 本研究中小腸潰瘍性病變病因排序

根據(jù)表1 分析，本研究的病因排序前4 位為克羅恩?。?8.37%）、腸結(jié)核（10.71%）、病因待定（7.910%）、非特異性小腸炎（7.400%），各病因排序具有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2303.214，P=0.000）。

2.3 主訴排序

本研究中小腸潰瘍性病變主訴排序見表2。

表2 本研究中小腸潰瘍性病變的主訴排序

根據(jù)表2 分析，本研究的主訴排序前2 位是腹痛（56.89%）及消化道出血（14.80%），各主訴的排序有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=603.357，P=0.000）。

2.4 影像學(xué)檢查特點

392 例患者中有68 例患者行全消化道鋇餐檢查，檢查結(jié)果見表3。有233 例患者行腹部CT/小腸CTE 檢查，檢查結(jié)果見表4。因本研究為回顧性研究，剩余91 例患者缺乏影像學(xué)檢查結(jié)果，本節(jié)未予討論。檢出率為相應(yīng)檢出結(jié)果例數(shù)除以檢查患者總例數(shù)。

表3 68 例小腸潰瘍性病變患者全消化道鋇餐檢查結(jié)果

表4 233 例小腸潰瘍性病變患者腹部CT/小腸CTE 檢查結(jié)果

根據(jù)表3 分析，全消化道鋇餐檢查常見的結(jié)果是胃炎（33.82%），其次是無明顯異常（17.65%），檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.884，P=0.000）。

根據(jù)表4 分析，本研究顯示，腹部CT/小腸CTE 檢查最常見的結(jié)果是小腸增厚（66.09%），其次是腸系膜淋巴結(jié)腫大（44.64%），檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=123.737，P=0.000）。

2.5 腸鏡檢查特點

392 例患者中有297 例患者行腸鏡檢查，檢查結(jié)果見表5。因本研究為回顧性研究，另外95例患者缺乏腸鏡檢查結(jié)果，本節(jié)未予討論。檢出率為相應(yīng)檢出結(jié)果例數(shù)除以檢查患者總例數(shù)。

表5 297 例小腸潰瘍性病變患者腸鏡檢查結(jié)果

根據(jù)表5 分析，本研究顯示，腸鏡檢查中最常見的結(jié)果是結(jié)腸直腸炎（46.80%），其次是無明顯異常（18.86%），檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=325.936，P=0.000）。

2.6 小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡下潰瘍特點

湘雅醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，1257 例患者行小腸鏡檢查，其中診斷為小腸潰瘍的患者306 例，其余951 例患者為其他診斷，未納入本次研究，小腸鏡小腸潰瘍的檢出率為24.34%。653 例患者行膠囊內(nèi)鏡檢查，其中診斷為小腸潰瘍的患者80例，其余573 例患者為其他診斷，未納入本次研究，膠囊內(nèi)鏡小腸潰瘍的檢出率為12.25%。小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡對小腸潰瘍的檢出率有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=32.667，P=0.000）。本研究中納入小腸潰瘍的患者392 例，湘雅醫(yī)院小腸鏡診斷306 例，膠囊內(nèi)鏡診斷80 例，外院小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡診斷6例，其中外院診斷的6 例病歷資料缺乏小腸潰瘍部位及潰瘍形態(tài)的數(shù)據(jù)，故本章節(jié)統(tǒng)計病例數(shù)為386例。357 例（92.49%）患者小腸潰瘍?yōu)槎喟l(fā)，29 例（7.51%）患者為單發(fā)。潰瘍部位檢出分布見表6。

表6 386 例小腸潰瘍性病變患者小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡下潰瘍部位排序

根據(jù)表6 分析，本研究顯示，小腸潰瘍常見的潰瘍部位是回腸（61.66%），其次是空腸（17.62%）和空回腸均累及（16.84%），潰瘍在各部位的排序有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=971.078，P=0.000）。

潰瘍形態(tài)檢出分布見表7。檢出率為相應(yīng)潰瘍形態(tài)檢出例數(shù)除以總例數(shù)。

表7 小腸潰瘍性病變患者膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡下各潰瘍形態(tài)檢出率

根據(jù)表7 分析，本研究顯示，膠囊內(nèi)鏡下潰瘍形態(tài)檢出率前3 位順次是小潰瘍、不規(guī)則樣、伴狹窄。小腸鏡下潰瘍形態(tài)檢出率前3 位順次是伴狹窄、縱行、節(jié)段樣。小腸鏡中縱行、節(jié)段樣、溝槽樣、鋪路石樣、鼠咬狀、伴狹窄、伴瘢痕、伴息肉樣增生的檢出率均高于膠囊內(nèi)鏡，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

小腸鏡中溝槽樣潰瘍96.2%見于克羅恩病，鋪路石樣潰瘍94.87%見于克羅恩病，縱行潰瘍91.03%見于克羅恩病，節(jié)段性病變84.96%見于克羅恩病，伴狹窄82.35%見于克羅恩病，伴瘢痕84.91%見于克羅恩病，伴息肉樣增生84.09%見于克羅恩病，口瘡樣潰瘍76.67%見于克羅恩病。環(huán)形潰瘍63.79%見于克羅恩病，27.59%見于腸結(jié)核。鼠咬狀潰瘍51.35%見于克羅恩病，40.54%見于腸結(jié)核。

2.7 病理檢查特點

392 例患者中有279 例患者行內(nèi)鏡病檢，41例患者行手術(shù)病檢。小腸潰瘍性病變患者內(nèi)鏡病檢及手術(shù)病檢各病變檢出率見表8，檢出率為相應(yīng)檢出結(jié)果例數(shù)除以總例數(shù)。因本研究為回顧性研究，剩余72 例患者缺乏病理檢查結(jié)果，本節(jié)未予討論。

表8 小腸潰瘍性病變患者內(nèi)鏡病檢及手術(shù)病檢各病變的檢出率

根據(jù)表8 分析，本研究顯示，內(nèi)鏡病檢絕大部分表現(xiàn)為粘膜慢性炎（91.04%），各病變的檢出率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=696.673，P=0.000）。手術(shù)病檢最常見的結(jié)果是潰瘍（56.10%）、粘膜慢性炎（36.59%）、腸壁全層炎（34.15%），各病變的檢出率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.218，P=0.000）。

3 討論

小腸潰瘍性病變病因眾多，隨著內(nèi)鏡的發(fā)展，其相關(guān)研究越來越被重視，目前研究很匱乏。本研究收集湘雅醫(yī)院8 年內(nèi)392 例診斷為小腸潰瘍性病變患者的臨床資料，以此分析小腸潰瘍的臨床特點。

本研究顯示，小腸潰瘍性病變主要分布在青中年，平均年齡為40 歲左右，與文獻(xiàn)中報道的42-46 歲[1，3]相差不大。小腸潰瘍性病變好發(fā)于青壯年，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。其中，克羅恩病與腸結(jié)核均常見于中青年，小腸惡性腫瘤常見于老年，與既往報道相符。小腸潰瘍性病變男性明顯多于女性，可能與中國地區(qū)男性不良的生活方式比女性更多有關(guān)，如吸煙、飲酒等。

本研究顯示，克羅恩病為小腸潰瘍性病變常見的病因，其次為腸結(jié)核、病因待定、非特異性小腸炎，還包括一些罕見的病因如小腸良惡性腫瘤、隱源性多發(fā)性潰瘍性狹窄性小腸炎、白塞病及耶爾森菌小腸炎等，結(jié)果與文獻(xiàn)報道大致相同[1，3]。值得注意的是，高達(dá)7.91%的小腸潰瘍性病變未能明確病因，有待追蹤隨訪，隨著病情的好轉(zhuǎn)或進(jìn)展，有可能明確病因。

本研究顯示，小腸潰瘍性病變最常見的主訴是腹痛、消化道出血。腹痛是消化系統(tǒng)疾病常見癥狀，臨床上遇到腹痛的病人，除了考慮常見疾病如胃炎、消化道潰瘍等，治療效果不佳時，有必要排除小腸潰瘍性病變；不明原因消化道出血胃腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)完善小腸相關(guān)檢查明確有無小腸潰瘍性病變。文獻(xiàn)報道小腸潰瘍的臨床表現(xiàn)部分以腹痛為主，部分以消化道出血為主[1，3]，與本研究結(jié)果大致相符。小腸潰瘍性病變主訴還有腹瀉、腹脹、嘔吐等，臨床上呈多樣性表現(xiàn)。

本研究顯示，全消化道鋇餐檢查常見的結(jié)果是胃炎及無明顯異常，僅極少數(shù)病例表現(xiàn)為腸管擴(kuò)張/氣液平面、小腸狹窄等異常。文獻(xiàn)報道全消化道鋇餐檢查可以觀察到腸道的潰瘍、腸壁增厚和狹窄等，但由于中度放射性風(fēng)險，以及經(jīng)常報道病變漏診，臨床上逐漸被其他檢查手段代替。本研究中未檢出潰瘍病變，可能是由于小腸潰瘍較表淺、直徑較小、偽影等原因，因此全消化道鋇餐對小腸潰瘍的檢出價值不大。

在腹部CT/小腸CTE 檢查中，檢出率由高到低依次是小腸增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、盆腔積液及小腸狹窄，未檢出潰瘍病變，提示CT 對于腔內(nèi)病變敏感性不夠；CT 對小腸增厚的檢出率較高，對提示小腸病變有重要意義，可指導(dǎo)進(jìn)一步完善小腸內(nèi)鏡排除有無小腸潰瘍性病變，同時可以觀察到腸壁周圍的病變?nèi)缒c系膜淋巴結(jié)腫大。CT 可以全面評估小腸病變，包括腔內(nèi)和腔外，這是該檢查的一個優(yōu)點，部分小腸潰瘍性病變患者可伴有小腸狹窄，因此CT 檢出的小腸狹窄對于提示潰瘍性病變有一定幫助。

在腸鏡檢查中，常見結(jié)果是結(jié)腸直腸炎及無明顯異常，回腸末端潰瘍、回盲部潰瘍、結(jié)腸潰瘍、直腸潰瘍也有一定的檢出率，給進(jìn)一步診斷提供了幫助。當(dāng)結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)這些病變時，應(yīng)完善小腸內(nèi)鏡以了解有無小腸潰瘍，許多疾病全消化道均可受累，如克羅恩病、淋巴瘤、腸結(jié)核等。

本研究中小腸潰瘍性病變大部分為多發(fā)，常見的潰瘍部位是回腸，其次是空腸和空回腸均累及，累及十二指腸及吻合口較少見。無法推測小腸潰瘍部位時，小腸鏡檢查可優(yōu)先行經(jīng)肛小腸鏡。一般認(rèn)為克羅恩病常表現(xiàn)為廣泛的腸道病變或累及直腸，為節(jié)段性分布的病變，腸結(jié)核病變較局限，常位于回盲部及附近腸道。非特異性小腸炎潰瘍的典型特征為多發(fā)性，淺表性和小潰瘍（直徑3-6mm），多位于末端回腸、回盲瓣。本結(jié)果表明，腸結(jié)核并不只表現(xiàn)為局限性病變，當(dāng)出現(xiàn)廣泛腸道受累時也不能排除腸結(jié)核。非特異小腸炎也不僅僅局限于回腸末端或回盲瓣。

小腸鏡下縱行、節(jié)段樣、溝槽樣、環(huán)形等潰瘍形態(tài)檢出率明顯高于膠囊內(nèi)鏡，檢出的潰瘍形態(tài)更具有特征性。小腸鏡下溝槽樣和鋪路石樣潰瘍幾乎全部見于克羅恩病，縱行潰瘍、節(jié)段樣病變、潰瘍伴狹窄及瘢痕、伴息肉樣增生及口瘡樣潰瘍均常見于克羅恩病，克羅恩病典型的內(nèi)鏡檢查結(jié)果包括節(jié)段性縱向潰瘍、鵝卵石外觀和口瘡樣潰瘍，本研究結(jié)果與之相符，因此小腸鏡對小腸克羅恩病的診斷有重要意義。腸結(jié)核典型潰瘍表現(xiàn)為環(huán)形和鼠咬狀，本研究發(fā)現(xiàn)環(huán)形潰瘍和鼠咬狀潰瘍也多見于克羅恩病，其次是腸結(jié)核。因此，當(dāng)出現(xiàn)環(huán)形及鼠咬狀潰瘍時，診斷不一定傾向于腸結(jié)核，應(yīng)結(jié)合其他資料綜合分析。

本研究中內(nèi)鏡病檢絕大部分表現(xiàn)為粘膜慢性炎，其次為炎性細(xì)胞浸潤、淋巴組織增生等不具特異性的表現(xiàn)，對嗜酸性粒細(xì)胞浸潤有一定的檢出率，對嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎的診斷有重要意義；另外，肉芽腫、裂隙狀潰瘍等具有較大診斷意義的病變檢出率低。內(nèi)鏡病檢較手術(shù)創(chuàng)傷小，簡便易行，臨床上常用，但由于獲得的組織少且表淺，對于累及腸壁深層的疾病如克羅恩病、惡性腫瘤等，敏感性和特異性低，對診斷的幫助有限。因此行內(nèi)鏡病檢時，應(yīng)夾取潰瘍邊緣的組織，避開出血、壞死組織、苔厚部位等，盡量獲取深部的組織，多部位活檢并結(jié)合免疫組化以提高活檢的陽性率。本研究顯示，手術(shù)病檢中潰瘍、腸壁全層炎、肉芽腫形成、干酪樣壞死等病變檢出率均明顯高于內(nèi)鏡病檢。手術(shù)病檢最常見的發(fā)現(xiàn)是潰瘍，病因主要是克羅恩病，部分病例表現(xiàn)為典型的裂隙狀潰瘍及腸壁全層炎，肉芽腫形成及肉芽組織增生見于克羅恩病和腸結(jié)核?？肆_恩病的典型組織病理學(xué)特征包括不連續(xù)的全層炎癥、隱窩改變和上皮樣肉芽腫，本研究中腸壁全層炎及裂隙狀潰瘍對診斷有重要價值，隱窩改變檢出率不高。腸結(jié)核的典型組織病理學(xué)表現(xiàn)為上皮樣細(xì)胞肉芽腫伴淋巴細(xì)胞浸潤、慢性炎癥細(xì)胞浸潤，本研究中2 例腸結(jié)核患者行手術(shù)病檢，1 例表現(xiàn)為干酪樣壞死及肉芽組織增生，1 例表現(xiàn)為炎性改變，有少數(shù)肉芽腫性病變。腸結(jié)核和克羅恩病被認(rèn)為是肉芽腫性疾病，但肉芽腫的外觀和其他組織學(xué)特征的差異可以幫助區(qū)分這兩類疾病?？肆_恩病中的肉芽腫通常較小（直徑＜200μm），可以位于粘膜或粘膜下層；腸結(jié)核的肉芽腫通常較大（直徑＞200μm），數(shù)量多，而且比較局限。手術(shù)病檢對于疾病確診價值大，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，只有當(dāng)病變傾向惡性或者出現(xiàn)腸穿孔、梗阻等并發(fā)癥時才考慮手術(shù)，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍時均應(yīng)進(jìn)行病理學(xué)檢查。

綜上所述，本研究認(rèn)為小腸潰瘍性病變病因多樣，臨床表現(xiàn)不具有特異性，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡有助于小腸潰瘍性病變的診斷，病理活檢有重要價值，CT 檢查對診斷有一定的輔助作用，全消化道鋇餐意義不大。本研究為回顧性研究，許多病例需進(jìn)一步隨訪觀察。由于小腸潰瘍樣本數(shù)據(jù)少，診斷難度大，仍需進(jìn)行更多大樣本及多中心的研究，以進(jìn)一步指導(dǎo)臨床診治。