26例乳腺癌患者行游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)的護(hù)理配合

王 斐，顧瑋瑾

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 手術(shù)室，上海 200032）

乳腺癌是影響全球女性健康的最常見惡性腫瘤之一。在過去的20年中，全球乳腺癌的絕對數(shù)量上升了1.4倍，在中國平均每年增長1.07%～2.49%[1]。乳房切除術(shù)是乳腺癌傳統(tǒng)的外科治療方式，給女性患者帶來了巨大的心理創(chuàng)傷。近年來，乳房重建術(shù)的發(fā)展彌補(bǔ)了這一遺憾。越來越多的乳腺癌患者選擇乳房重建術(shù)來重塑乳房，這不僅能夠滿足這部分女性正常著裝的需求，還能恢復(fù)美觀與自信。乳房重建術(shù)包括假體植入、背闊肌皮瓣以及腹直肌皮瓣重建等手術(shù)方式。游離腹直肌皮瓣是腹直肌皮瓣重建的常用方式，依靠腹壁下血管提供血供，與胸壁內(nèi)血管建立新的血供，具有供區(qū)損傷小、組織量充足、皮瓣血供好、重建乳房外形佳等特點(diǎn)[2-3]，故越來越多的患者愿意接受這一方式作為乳房重建手術(shù)的方案。2013年4—12月，我院乳腺外科共完成26例乳腺癌患者行游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)，術(shù)后恢復(fù)效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例乳腺癌患者，平均年齡42.17歲。除1例患者患有高血壓，其余患者均無其他基礎(chǔ)疾病。所有患者均接受游離腹直肌皮瓣乳房重建手術(shù)，其中一期乳房重建術(shù)20例，20例患者均在術(shù)前接受乳腺腫物空心針穿刺活檢術(shù)，活檢病理均確定為乳腺癌；二期乳房重建術(shù)6例。26例患者平均手術(shù)時間為7.03 h，血管吻合平均時間為52.46 min。

1.2 手術(shù)方法 20例患者接受一期乳房重建術(shù)，行保留皮膚單純?nèi)榉壳谐g(shù)+腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)+游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)，其中8例患者由于前哨淋巴結(jié)活檢提示陽性，故手術(shù)方式改為保留皮膚乳腺癌改良根治術(shù)+游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)。接受二期乳房重建術(shù)的6例患者均已于1～2年前接受了乳腺癌根治術(shù)，均完成術(shù)后輔助治療，再行游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)。手術(shù)組醫(yī)生分為兩組，切除乳房與游離腹直肌皮瓣同時進(jìn)行，待切除乳房后，游離胸廓內(nèi)動靜脈，分離腹直肌皮瓣穿支至其腹壁下深血管的起始處并離斷，形成游離腹直肌血管蒂皮瓣[2]。夾閉受區(qū)血管的遠(yuǎn)心端后，使用微血管吻合裝置，做胸廓內(nèi)靜脈與腹壁下深靜脈血管吻合，手工吻合胸廓內(nèi)動脈與腹壁下深動脈。根據(jù)皮瓣血供情況及重建乳房所需的組織量，酌情修整皮瓣。將保留的皮瓣去表皮后，置入胸部皮瓣內(nèi)，放置引流，縫合切口。在腹部適當(dāng)?shù)奈恢们虚_皮膚及皮下組織進(jìn)行臍孔再造。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 26例患者術(shù)后7～10 d均未發(fā)生血管吻合口狹窄、靜脈血栓、皮瓣壞死、感染、傷口裂開、腹部膨隆、腹壁疝、臍壞死等并發(fā)癥。出院后隨訪4～12個月，24例游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)后恢復(fù)效果滿意，至末次隨訪均未見腫瘤復(fù)發(fā)。2例患者在術(shù)后3～6個月重返醫(yī)院接受了乳頭、乳暈再造術(shù)。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

保持手術(shù)室室溫22～24℃，備齊手術(shù)所需各類用物，包括，（1）儀器設(shè)備：立式顯微鏡，顯示屏，頭燈，威力電刀，加溫毯，稱重器；（2）器械：乳房器械2套，乳腺外科特殊器械，乳腺外科顯微外科器械，雙極電凝器，微型鈦夾鉗，咬骨鉗，Synovis微血管吻合裝置；（3）物品準(zhǔn)備：9-0或10-0血管縫線，愛惜康薇喬縫線，Synovis 1.0～3.5 mm微血管吻合器，背景板，流量調(diào)節(jié)閥，血管牽拉線，標(biāo)尺，稱重碗等；（4）體位用物：擱手板，水凝膠墊，水凝膠腳墊。

3 手術(shù)護(hù)理配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 安置患者體位，防止壓瘡。（1）手術(shù)開始前，安置患者平臥位，取雙上肢外展約90°并固定以防止雙手過度外展引起臂叢神經(jīng)損傷。因手術(shù)時間較長，骶尾部及足跟為受壓點(diǎn)，容易發(fā)生壓瘡。本組患者中，前3例患者術(shù)畢發(fā)現(xiàn)骶尾部及足跟有壓紅，護(hù)士改進(jìn)體位墊用于其他患者。在手術(shù)床的床單下鋪設(shè)水凝膠墊，保護(hù)骶尾部皮膚；在患者的腳踝下，用水凝膠腳墊懸空足跟。術(shù)中每隔30 min調(diào)整腳墊的位置，避免長時間壓迫同一部位。通過上述護(hù)理干預(yù)措施，其他23例患者均未發(fā)生壓瘡。（2）待腹直肌皮瓣腹壁下深血管與胸廓內(nèi)血管吻合結(jié)束后，患者改為半坐臥位，將背板抬高 45°，腿板抬高 10°～15°。 在此過程中密切觀察生命體征，檢查各導(dǎo)管連線有無受壓、脫落，再次做好受壓點(diǎn)皮膚的保護(hù)。

3.1.2 采取保溫措施，防止低體溫的發(fā)生。由于手術(shù)的范圍較大，患者的手術(shù)區(qū)皮膚將直接暴露在空氣中，低體溫時，血管更容易發(fā)生痙攣，不利于血管的吻合。術(shù)前鋪置加溫毯，設(shè)置加溫毯溫度為37～40℃，維持患者的體溫恒定，防止術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)。術(shù)中輸注的液體和沖洗液，需使用溫度控制在42～45℃之間的恒溫箱內(nèi)加溫的液體，加溫液體有助于患者維持更好的體溫，在吻合血管的時候減少血管痙攣的發(fā)生[4]。

3.1.3 做好立式顯微鏡的管理與維護(hù)。游離腹直肌手術(shù)需要使用立式顯微鏡，做好該設(shè)備的管理與維護(hù)是手術(shù)成功的基本保障。使用前清潔顯微鏡,特別是鏡頭部分,可用脫脂棉蘸乙醚和無水酒精混合液輕輕抹拭鏡頭表面,檢查光學(xué)系統(tǒng)，確保燈泡可以正常使用。術(shù)中要使用無菌保護(hù)罩，防止污染手術(shù)野。術(shù)后需用0.5 g/L有效氯擦拭機(jī)身,防止有血液殘留,收攏各橫臂,擰緊關(guān)節(jié)旋鈕,理順導(dǎo)光纖維。不使用時將儀器放置到清潔干燥處,使用防塵套罩住整個儀器,鎖好底座固定裝置,防止振動或碰撞。定期請專業(yè)人員對顯微鏡進(jìn)行維護(hù)與保養(yǎng)，檢查燈泡的壽命，確保顯微鏡的正常使用。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 嚴(yán)格無菌、無瘤操作。因游離腹直肌皮瓣乳房重建術(shù)手術(shù)時間較長，增加了患者感染的風(fēng)險[5]，術(shù)前半小時內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑給予抗菌藥物預(yù)防感染，手術(shù)時間＞3 h，追加使用同等劑量的抗菌藥物。無瘤操作技術(shù)[6]是為了防止腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散所采取的措施,無瘤操作的質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生存。由于腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑有淋巴管轉(zhuǎn)移、經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、直接蔓延與種植轉(zhuǎn)移，因此要嚴(yán)格管理手術(shù)器械物品。游離腹直肌皮瓣手術(shù)往往需要有兩組手術(shù)人員操作，因此我科配備了兩組器械護(hù)士，以此建立相應(yīng)的“有瘤區(qū)”與“無瘤區(qū)”，將負(fù)責(zé)切除乳房的手術(shù)組設(shè)為“有瘤區(qū)”，而腹部皮瓣切除組設(shè)為“無瘤區(qū)”。術(shù)中所有接觸“有瘤區(qū)”的器械均放置于器械臺的一角或彎盤中，不得接觸“無瘤區(qū)”的器械，兩組手術(shù)區(qū)域間不得混用器械。當(dāng)乳房被切除后由“有瘤區(qū)”護(hù)士更換新的手術(shù)器械，該組的手術(shù)醫(yī)生更換手套后再行手術(shù)，并根據(jù)醫(yī)囑用1∶10稀釋碘伏液浸泡乳房切口2～3 min，吸凈后再用42～45℃的生理鹽水沖洗傷口。如特殊器械等無更換條件,則用10%稀釋碘伏液浸泡3 min后擦干待用。對于手術(shù)敷料，凡是從“有瘤區(qū)”取出的紗布、紗布墊一律丟棄,不能再送回“無瘤區(qū)”使用。

3.2.2 做好皮瓣的管理。待游離皮瓣取下后，器械護(hù)士使用42℃的濕紗布墊包裹皮瓣置于容器內(nèi)，保持皮瓣的濕潤，與巡回護(hù)士共同記錄皮瓣的缺血時間。有研究表明[7]，若皮瓣的缺血時間＞4～6 h，會大大增加皮瓣壞死的發(fā)生率，因此器械護(hù)士需每隔30 min告知手術(shù)醫(yī)生皮瓣缺血時間。

3.2.3 掌握微血管吻合裝置的使用，配合手術(shù)醫(yī)生完成血管吻合。血管吻合技術(shù)被視為游離腹直肌皮瓣乳房重建手術(shù)的關(guān)鍵步驟[8],要求器械護(hù)士嫻熟配合。吻合血管前,將12500 IU肝素鈉原液稀釋至500 mL生理鹽水中，用以沖洗吻合血管，有助于防止血栓形成[9]。手術(shù)過程中及時傳遞所需器械，熟練掌握安裝與拆卸微血管吻合裝置，其具體方法如下：（1）與手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)血管吻合器的型號、尺寸與有效期，確認(rèn)無誤后拆啟上臺;（2）安裝前檢查手柄是否工作正常;（3）逆時針旋轉(zhuǎn)吻合器手柄至無法轉(zhuǎn)動，按箭頭方向裝載血管吻合器，聽到“咔噠”聲后去除固定套；（4）將血管壁全層刺穿于鋼針上，每1個鋼針都要露出針尖，外翻血管壁的長度為掛針后血管壁組織不超過吻合環(huán)外環(huán)為宜；（5）吻合結(jié)束后，順時針轉(zhuǎn)動手柄至轉(zhuǎn)不動為止，取下靜脈吻合器，鉗取吻合環(huán)白色的環(huán)體。

4 術(shù)后護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)及回訪

手術(shù)結(jié)束后，妥善固定各引流管，配合醫(yī)生包扎腹部傷口，同時防止重建傷口受壓。調(diào)整轉(zhuǎn)運(yùn)床，將背板抬高 45°，腿板抬高 10°～15°，搬運(yùn)過程中患者維持半坐臥位，防止腹部傷口張力過高引起傷口裂開。術(shù)后第3天，巡回護(hù)士向患者進(jìn)行術(shù)后回訪，詢問術(shù)后的情況，包括皮瓣的存活情況、有無壓瘡及其他手術(shù)并發(fā)癥。告知患者出院后，避免用力過度，防止增加疝或疝樣隆起的風(fēng)險[10]；術(shù)后1個月，穿著胸罩避免因地心引力而使皮瓣向下牽拉；術(shù)后6～12個月，不做仰臥起坐的訓(xùn)練。

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