不同血液凈化方式對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者腎功能指標(biāo)的影響比較

楊 波

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院透析科，遼寧遼陽 111000

慢性腎功能衰竭是臨床上一類較為常見的腎內(nèi)科常見病，一旦發(fā)病，患者的腎臟結(jié)構(gòu)則會(huì)開始出現(xiàn)萎縮，腎功能也開始呈現(xiàn)出降低趨勢[1]。據(jù)調(diào)查資料顯示，在我國，慢性腎功能衰竭的發(fā)病率為0.01%～0.03%，且隨著社會(huì)的不斷發(fā)展和人口老齡化趨勢的加重，慢性腎功能衰竭的發(fā)病率不斷升高，如果未能采取有效的方法阻礙該病的進(jìn)展，則非常容易發(fā)展至終末階段即尿毒癥，直接對患者的生命健康造成威脅[2]。當(dāng)前臨床工作中，針對慢性腎功能衰竭的治療仍然需要將清除毒性物質(zhì)、減少腎功能損傷作為主要的治療原則，以達(dá)到預(yù)期治療目的[3]。本研究選取遼寧省遼陽市中心醫(yī)院收治的120 例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者作為研究對象，探討與分析三種不同血液凈化模式對慢性腎功能衰竭尿毒癥患者腎功能指標(biāo)、營養(yǎng)狀況的影響，同時(shí)觀察不同血液凈化方式的不良反應(yīng)發(fā)生情況，旨在尋求最佳的血液凈化方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2021年4月遼寧省遼陽市中心醫(yī)院收治的120 例慢性腎功能衰竭尿毒癥患者作為研究對象，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A 組（n=40）、B 組（n=40）、C 組（n=40）。三組患者的一般資料整體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。所有患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書，本研究經(jīng)遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意。

表1 三組患者一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在遼寧省遼陽市中心醫(yī)院行臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷后符合慢性腎功能衰竭尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者規(guī)律血液凈化治療的時(shí)間≥3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出現(xiàn)肝腎功能障礙、心血管疾病者；②精神科疾病或者精神障礙者；③近期接受了可能對結(jié)果造成影響的治療者；④存在認(rèn)知功能受損、語言溝通交流障礙者；⑤處于妊娠及哺乳期者；⑥病歷資料不完整者等。

1.2 方法

三組患者采用枸櫞酸鹽類透析液（臺(tái)山市新寧制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020360，生產(chǎn)批號(hào)：2018017），透析的頻率為每周進(jìn)行3 次，血流量控制在200～250 ml/min，240 min/次。

A 組患者給予常規(guī)血液透析治療，采用4008 型號(hào)血液透析機(jī)（德國Fresenius 公司），F(xiàn)6 透析器[材料為聚砜膜，表面積為1.3 m2，超濾系數(shù)為13 ml/（h·mmHg）]。

B 組患者給予高通量血液透析治療，方法為：采用4008B 型號(hào)血液透析機(jī)（德國Fresenius 公司），F(xiàn)6 透析器[材料為聚砜膜，超濾系數(shù)為16 ml/（h·mmHg），膜面積為1.4 m2]。

C 組患者給予血液透析濾過治療，方法為：采用5008S 型號(hào)血液透析機(jī)（德國Fresenius 公司），F(xiàn)6 透析器[材料為聚砜膜，超濾系數(shù)為55 ml/（h·mmHg），膜面積為1.8 m2]。

三組患者均連續(xù)治療3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較三組患者治療前后的腎功能指標(biāo)、營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平，同時(shí)觀察三組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。①全部患者分別于治療前后于清晨抽取空腹靜脈血，給予離心處理，離心速度為3000 r/min，離心半徑為1.5 cm，離心10 min，提取血清。采用AU480型貝克曼庫爾特牌全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀（貝克曼庫爾特商貿(mào)中國有限公司）對三組患者治療前后的紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、尿蛋白、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）水平進(jìn)行檢測。②采集三組患者治療前后的空腹靜脈血4 ml，給予離心處理，離心10 min，離心速度為3000 r/min，離心半徑為1.5 cm，取血清之后，采用AU480 型貝克曼庫爾特牌全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀檢測三組患者的總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）及血紅蛋白（hemoglobin，Hb）水平。③比較三組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)包括心臟病變、皮膚瘙癢、感染類疾病、尿毒癥相關(guān)腦病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料用率表示，多組率的整體比較采用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5 時(shí)行Fisher精確檢驗(yàn)，多組率的兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/3=0.017。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平的比較

三組患者治療前的ESR、尿蛋白、SCr、BUN 水平兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者治療后的ESR、尿蛋白、SCr 水平低于本組治療前，BUN 水平高于本組治療前，B 組患者的ESR、尿蛋白、SCr 水平低于A 組及C 組，BUN 水平高于A 組及C組，A 組患者的ESR、尿蛋白、SCr、BUN 水平高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 三組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平的比較（±s）

表1 三組患者治療前后腎功能指標(biāo)水平的比較（±s）

組別ESR（mm/h）尿蛋白（g/24 h）SCr（μmol/L）BUN（μmol/L）A 組（n=40）治療前治療后t 值P 值B 組（n=40）治療前治療后t 值P 值C 組（n=40）治療前治療后t 值P 值43.95±6.58 28.30±5.33 11.689＜0.001 2.28±0.41 0.96±0.31 16.242＜0.001 1125.95±32.66 1025.69±36.24 12.998＜0.001 6.53±0.47 10.33±1.02 21.400＜0.001 43.94±6.60 15.33±5.36 21.282＜0.001 2.30±0.43 0.43±0.12 26.492＜0.001 1126.80±30.98 975.42±38.10 19.470＜0.001 6.50±0.41 11.25±1.54 18.851＜0.001 tA 組與B 組治療前比較值PA 組與B 組治療前比較值tA 組與C 組治療前比較值PA 組與C 組治療前比較值tB 組與C 組治療前比較值PB 組與C 組治療前比較值tA 組與B 組治療后比較值PA 組與B 組治療后比較值tA 組與C 組治療后比較值PA 組與C 組治療后比較值tB 組與C 組治療后比較值PB 組與C 組治療后比較值43.93±6.62 25.41±4.98 14.139＜0.001 0.007 0.995 0.014 0.989 0.007 0.995 10.852＜0.001 2.506 0.007 8.714＜0.001 2.27±0.39 0.68±0.27 17.200＜0.001 0.213 0.832 0.112 0.911 0.327 0.745 10.084＜0.001 4.308＜0.001 5.351＜0.001 1120.58±34.61 1003.98±33.21 15.374＜0.001 0.119 0.905 0.714 0.478 0.847 0.400 6.046＜0.001 2.793 0.003 3.574＜0.001 6.54±0.55 9.82±1.19 15.935＜0.001 0.304 0.762 0.087 0.465 0.369 0.713 3.150 0.001 2.058 0.022 4.647＜0.001

2.2 三組患者治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平的比較

三組患者治療前的TP、ALB、PA 及Hb 水平兩兩比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者治療后的TP、ALB、PA 及Hb 水平均高于本組治療前，B 組患者的TP、ALB、PA 及Hb 水平高于A 組及C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A 組與C 組患者的TP、ALB、PA 及Hb 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平的比較（±s）

表2 三組患者治療前后營養(yǎng)狀況指標(biāo)水平的比較（±s）

組別TP（g/L）ALB（g/L）PA（mg/L）Hb（g/L）A 組（n=40）治療前治療后t 值P 值B 組（n=40）治療前治療后t 值P 值C 組（n=40）治療前治療后t 值P 值64.56±7.13 70.31±6.92 3.660＜0.001 37.68±4.29 42.56±4.34 5.058＜0.001 387.65±20.89 425.67±22.99 7.741＜0.001 9.30±1.09 12.09±1.28 10.496＜0.001 66.29±6.34 79.85±6.27 9.618＜0.001 36.89±4.33 51.62±5.19 13.783＜0.001 380.76±21.54 487.63±25.43 20.281＜0.001 9.25±1.14 16.50±1.16 28.193＜0.001 tA 組與B 組治療前比較值PA 組與B 組治療前比較值tA 組與C 組治療前比較值PA 組與C 組治療前比較值tB 組與C 組治療前比較值PB 組與C 組治療前比較值tA 組與B 組治療后比較值PA 組與B 組治療后比較值tA 組與C 組治療后比較值PA 組與C 組治療后比較值tB 組與C 組治療后比較值PB 組與C 組治療后比較值65.21±5.92 71.34±6.84 4.286＜0.001 1.147 0.255 0.444 0.659 0.788 0.433 6.461＜0.001 0.670 0.253 5.801＜0.001 36.85±4.06 43.16±4.38 6.682＜0.001 0.820 0.415 0.889 0.377 0.043 0.966 8.470＜0.001 0.615 0.270 7.880＜0.001 384.89±21.65 428.56±21.85 8.979＜0.001 1.452 0.151 0.580 0.564 0.855 0.395 11.431＜0.001 0.576 0.283 11.143＜0.001 9.27±1.38 12.13±1.30 9.541＜0.001 0.201 0.842 0.108 0.914 0.071 0.944 16.146＜0.001 0.139 0.445 14.230＜0.001

2.3 三組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

慢性腎功能衰竭尿毒癥作為臨床上一類發(fā)病率較高的原發(fā)性與繼發(fā)性腎臟疾病，是諸多急慢性腎臟疾病持續(xù)性進(jìn)展的必然結(jié)局，在疾病發(fā)生發(fā)展期間可產(chǎn)生不同程度的代謝產(chǎn)物潴留、電解質(zhì)失衡等癥狀及體征[4-5]。研究報(bào)道指出，慢性腎功能衰竭在進(jìn)展期間非常容易打破人體內(nèi)環(huán)境的平衡及穩(wěn)定性，且具有較高的致殘率及死亡率，對患者的生命健康造成了嚴(yán)重的威脅[6-7]。因此，選擇一種安全有效的血液透析方式治療慢性腎功能衰竭尿毒癥至關(guān)重要，旨在進(jìn)一步維持患者生命，避免患者的腎實(shí)質(zhì)被破壞[8]。

既往臨床工作中針對此類疾病的治療仍然以常規(guī)透析為主，盡管可將患者體內(nèi)的小分子毒素進(jìn)行有效清除，但對于中分子物質(zhì)的清除效果較差[9-10]。而高通量血液透析以及血液透析濾過治療是當(dāng)前臨床工作中可發(fā)揮較強(qiáng)毒素物質(zhì)清除作用的新型技術(shù)，前者的優(yōu)勢在于可幫助快速且徹底地清除大分子毒性物質(zhì)，而后者則是通過利用彌散、對流結(jié)合的形式幫助清除體內(nèi)過多的小分子毒性物質(zhì)，但引起本身對于蛋白結(jié)合清除率仍然較低，無法有效緩解患者的臨床癥狀及體征[11]。而高通量血液透析治療則是通過利用具有較高濾過系數(shù)以及生物相容性的高通量透析器，盡可能增加了對尿毒癥毒素的清除，在減輕炎癥反應(yīng)的同時(shí)也有效改善了氧化應(yīng)激反應(yīng)，還可減少對血管內(nèi)皮造成的損傷，對腎功能產(chǎn)生了良好的保護(hù)作用，另外，高通量血液透析的應(yīng)用也有效改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了免疫率，明顯延長了患者的生存時(shí)間。

在本研究中，遼寧省遼陽市中心醫(yī)院針對常規(guī)血液透析、高通量血液透析以及血液透析濾過治療展開分析，結(jié)果顯示，三組患者治療后的ESR、尿蛋白、SCr水平低于本組治療前，BUN 水平高于本組治療前，B組的ESR、尿蛋白、SCr 水平低于A 組及C 組，BUN 水平高于A 組及C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組患者治療后的TP、ALB、PA 及Hb 水平均高于本組治療前，B 組的TP、ALB、PA 及Hb 水平高于A 組及C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示三組患者在經(jīng)過不同血液透析方法治療后，腎功能以及營養(yǎng)指標(biāo)均得到一定程度緩解，在這一前提下，高通量血液透析顯示出了更好的治療效果，其優(yōu)勢在于：一方面模擬了高效循環(huán)血液的凈化過程，提升了工作效率，另一方面利用超純的透析液改善了患者的營養(yǎng)狀態(tài)。同時(shí)，在使用該血液透析方法治療期間，未觀察到更多的不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，三組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。也證實(shí)了高通量血液透析的安全性。

不過在實(shí)施高通量血液透析治療時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①若患者的靜脈壓較低，在實(shí)施高通量血液透析治療時(shí)容易增加反超濾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)對患者靜脈壓的監(jiān)測及矯正；②實(shí)施該透析期間容易導(dǎo)致致熱源進(jìn)入到血液內(nèi)，輕者可導(dǎo)致微炎癥反應(yīng)，重者可引起致熱源反應(yīng)甚至是敗血癥，因此，在臨床工作中需要使用超純透析液，且避免細(xì)菌污染，保證治療的安全性[12-15]；③由于高通量血液透析所發(fā)揮的作用容易受到透析膜通透性的影響，因此，在實(shí)施該血液透析治療期間需要選擇合適的透析膜[16-18]；④選擇合適的透析膜孔徑，避免導(dǎo)致可溶性的維生素、微量元素或者蛋白質(zhì)丟失，且治療期間需要注意對上述物質(zhì)給予有效地補(bǔ)充，維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[19-21]。

綜上所述，高通量血液透析治療慢性腎功能衰竭尿毒癥的效果要明顯優(yōu)于常規(guī)血液透析治療以及血液透析濾過治療，不僅有效促進(jìn)改善患者的腎功能指標(biāo)，同時(shí)幫助改善了患者的營養(yǎng)狀況，且治療期間未增加不良反應(yīng)，安全性較高。在接下來的研究中，可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，延長隨訪時(shí)間，增加不同的血液透析方法，旨在獲得更好的預(yù)后。