術(shù)后早期進(jìn)飲進(jìn)食在中期妊娠孕婦宮頸環(huán)扎術(shù)患者中的應(yīng)用

陳 晨 曹 冰 崔曉花 袁亞蘋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210001

因國(guó)家生育政策的改變，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦基數(shù)顯著上升，宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CIC）導(dǎo)致流產(chǎn)患者隨之增多[1-4]。宮頸機(jī)能不全又稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全或子宮頸松弛癥，主要表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口松弛，宮頸在無痛情況下開大伴胎兒排出，對(duì)女性身心健康造成顯著不利影響[5]。另一方面，CIC 是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性晚期難免流產(chǎn)和早產(chǎn)的主要原因之一，發(fā)生率為0.5%～1%[6]，在習(xí)慣性流產(chǎn)中占25%[7]。CIC 患者的常見臨床治療為妊娠14～18 周行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)[8]，可顯著降低早產(chǎn)率，改善早產(chǎn)高危孕婦的圍產(chǎn)期結(jié)局[9]。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)首選椎管內(nèi)麻醉，優(yōu)點(diǎn)包括：①無需人工氣道，減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥；②減少全麻藥物對(duì)胎兒的不良影響；③提供良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛；④有利于快速康復(fù)。對(duì)于此類手術(shù)及麻醉，既往術(shù)前通常禁食6～8 h，禁飲2～4 h，而術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)飲時(shí)間尚未有明確規(guī)定[10]，且不同護(hù)理人員對(duì)于椎管內(nèi)麻醉下外科手術(shù)后禁食禁飲時(shí)間認(rèn)知有一定差異。妊娠中期的孕婦若術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲，可能會(huì)給生理以及心理帶來不利影響。本研究在保證中期妊娠孕婦安全的前提下，探討在椎管內(nèi)麻醉下經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后孕婦的早期進(jìn)飲進(jìn)食的安全性與可行性，為制訂更加合理的術(shù)后飲食恢復(fù)方案提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院收治的在椎管內(nèi)麻醉下行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的60 例中期妊娠孕婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各30 例。對(duì)照組患者平均年齡（29.1±3.0）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.1±1.6）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)26 例，Ⅱ級(jí)4 例。試驗(yàn)組患者平均年齡（28.6±2.0）歲，平均BMI（22.0±1.9）kg/m2；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)27 例，Ⅱ級(jí)3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)；②年齡25～35 歲；③妊娠14～16 周；④ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的早孕反應(yīng)者；②術(shù)前有嚴(yán)重合并癥者；③存在精神與智力方面問題，不能配合研究者。

1.2 方法

兩組患者均在術(shù)后麻醉恢復(fù)室觀察30 min～1 h，待生命體征平穩(wěn)，Steward 評(píng)分≥4（表1），麻醉平面降至T8以下由麻醉護(hù)士送回病房。對(duì)照組按照病房護(hù)理常規(guī)術(shù)后嚴(yán)格禁食禁飲6 h，試驗(yàn)組在無惡心嘔吐等其他胃腸道不適的情況下且有主觀進(jìn)食意愿可即刻提供其飲用少量清水，若后續(xù)無惡心嘔吐等其他不良反應(yīng)可給予少量流質(zhì)易消化飲食，進(jìn)而逐步過渡到普通飲食。

表1 蘇醒評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)Steward 評(píng)分

1.2.1 成立圍手術(shù)期飲食管理小組 小組成員5 人包括婦科主治醫(yī)師1 名，麻醉醫(yī)師1 名，麻醉護(hù)士1 名，病房責(zé)任護(hù)士2 名。醫(yī)生和護(hù)理人員共同制訂患者術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食計(jì)劃。麻醉護(hù)士與病房責(zé)任護(hù)士記錄患者飲食情況及不良反應(yīng)。

1.2.2 早期進(jìn)食方案 患者Steward 評(píng)分≥4 分且麻醉平面低于T8，穿刺點(diǎn)無紅腫生命體征平穩(wěn)，可返回病房?；夭》亢鬅o胃腸道及其他不適且有飲食意愿可由責(zé)任護(hù)士給與少量溫開水50 ml，30 min 后若無不適，可繼續(xù)間斷飲水，若患者進(jìn)食意愿強(qiáng)烈，可采用少量多次原則給予流質(zhì)飲食。進(jìn)食過程中圍手術(shù)期飲食管理小組成員需要密切觀察有無嗆咳、惡心、腹脹等不良反應(yīng)并記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及滿意度。①腸蠕動(dòng)恢復(fù)狀況通過記錄首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及是否需要使用緩瀉劑；②術(shù)后并發(fā)癥包括惡心嘔吐、腹脹、陰道流血以及流產(chǎn)；③記錄患者的住院天數(shù)；④護(hù)理滿意度：在患者出院時(shí)采用自制滿意度問卷進(jìn)行調(diào)查，該問卷的Cronbach′s 系數(shù)為0.894，內(nèi)容效度為0.872。問卷包括：護(hù)士與患者的溝通、健康教育內(nèi)容、教育方式、護(hù)士解決問題能力和對(duì)患者服務(wù)態(tài)度5 個(gè)方面，每個(gè)方面4 道題，共20 道題。分別用非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意作為答案，相應(yīng)賦予5、4、3、2、1分，總分100 分。＞95 分為非常滿意，85～95 分為滿意，＜85分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況的比較

試驗(yàn)組患者的首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者的緩瀉劑應(yīng)用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況的比較（h，±s）

表2 兩組患者術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況的比較（h，±s）

組別例數(shù)首次排氣時(shí)間排便時(shí)間緩瀉劑應(yīng)用[n（%）]試驗(yàn)組對(duì)照組t/χ2 值P 值30 30 17.67±3.74 19.36±4.26 5.368＜0.001 57.7±5.4 65.2±4.3 7.013＜0.001 8（26.67）24（80.00）17.143＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組患者的腹脹發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)后惡心嘔吐、陰道流血及流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者住院時(shí)間及滿意度的比較

試驗(yàn)組患者的住院天數(shù)少于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者住院時(shí)間及滿意度的比較

3 討論

隨著全面“二孩”政策的實(shí)施，累計(jì)生育高峰的到來和高齡、高危孕產(chǎn)婦的增加，孕產(chǎn)婦的醫(yī)療需求對(duì)臨床婦幼保健服務(wù)提出了更高的要求。麻醉科作為臨床樞紐科室，在臨床麻醉工作之外，同樣肩負(fù)著改善患者圍術(shù)期舒適度與就醫(yī)滿意度的使命。圍術(shù)期禁食禁飲是麻醉科“老生常談”的話題，然而由于工作習(xí)慣、患者依從性、手術(shù)時(shí)間不確定等原因，進(jìn)食進(jìn)飲個(gè)體化難以實(shí)施。早期恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)飲不光是一種人文關(guān)懷，讓孕產(chǎn)婦人群得到關(guān)愛，在生理上可以促進(jìn)中期妊娠時(shí)胃腸功能的恢復(fù)。妊娠作為人體特殊生理過程，其生理和心理都有較大改變，較長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境造成不利影響，表現(xiàn)為胰高血糖素、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素分泌增加，而胰島素分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體糖代謝紊亂等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，此外，手術(shù)后的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，可引起胰島素抵抗[11]。妊娠中期孕婦胰島素的敏感性下降，而代償性分泌胰島素增加；若失代償則胰島素相對(duì)不足，就會(huì)引起血糖升高而發(fā)生妊娠糖尿?。╣estatianal diabetes mellitus，GDM），因此合理的營(yíng)養(yǎng)供給是滿足孕婦和胎兒正常生理功能的必要保障。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入人心，越來越多的學(xué)者在探究與嘗試早期進(jìn)飲進(jìn)食的安全性與合理性。術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食進(jìn)飲作為ERAS 的主要內(nèi)容之一，有利于胃腸道黏膜屏障功能維持，減少細(xì)菌移位，從而減少內(nèi)源性感染相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，同時(shí)還可以大大減少術(shù)后的分解代謝[12-13]，這也為本研究提供了理論與實(shí)踐基礎(chǔ)。本研究對(duì)象經(jīng)過專業(yè)麻醉醫(yī)生與麻醉護(hù)士評(píng)估，在一般情況良好且有進(jìn)食意愿的背景下，鼓勵(lì)中期妊娠患者可立刻進(jìn)飲及進(jìn)食流質(zhì)飲食，繼而逐步過渡至普通飲食，孕婦通過簡(jiǎn)單地咀嚼，有利于胃腸蠕動(dòng)早期恢復(fù)，同時(shí)食物本身可進(jìn)一步刺激胃腸道活動(dòng)，加之溫?zé)崾澄锏母泄俅碳14]，以及患者體驗(yàn)的改善，可共同促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。

早期進(jìn)食進(jìn)飲可以降低術(shù)后不良反應(yīng)。本研究對(duì)象為中期妊娠的孕婦，由于體內(nèi)激素水平的改變，多數(shù)患者術(shù)前會(huì)有惡心腹脹等輕微胃腸道不適，長(zhǎng)時(shí)間的禁食禁飲會(huì)加重孕婦的不適感。ERAS 建議倡導(dǎo)利用早期腸道營(yíng)養(yǎng)來避免代謝失衡，歐洲麻醉協(xié)會(huì)亦建議術(shù)后盡早飲食以減少惡心嘔吐的發(fā)生[13，15]。研究顯示孕婦便秘的發(fā)生率為16.8%～40%[16]，是僅次于惡心嘔吐的最常見的妊娠期胃腸道問題[17]。宮頸環(huán)扎術(shù)后患者通常需要絕對(duì)臥床，臥床會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，更易導(dǎo)致便秘發(fā)生，而進(jìn)一步引發(fā)腹脹腹痛、先兆流產(chǎn)等不良結(jié)局[18]，因此，經(jīng)過專業(yè)護(hù)理人員指導(dǎo)孕婦早期進(jìn)食以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，避免便秘誘發(fā)子宮不規(guī)律宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)。宮頸環(huán)扎術(shù)后需個(gè)體化管理，嚴(yán)格預(yù)防及控制感染[19]，同時(shí)密切觀察有無陰道流血等不良反應(yīng)，才能取得良好的預(yù)后效果。本研究通過早期進(jìn)飲進(jìn)食、少量多餐等個(gè)體化、精細(xì)化護(hù)理以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

隨著精細(xì)化與舒適化醫(yī)療概念的深入人心，醫(yī)護(hù)人員需要將患者視為整體，除了對(duì)疾病的專業(yè)醫(yī)療診治及照護(hù)，還包括心理治療與健康教育在內(nèi)的人文關(guān)懷。宮頸機(jī)能不全孕婦由于擔(dān)心妊娠結(jié)局往往心理脆弱與敏感，因此對(duì)這一群體進(jìn)行有效的心理護(hù)理是非常必要的[20]。長(zhǎng)時(shí)間的禁食不僅給產(chǎn)婦帶來生理上的不適，而且加劇產(chǎn)婦的不適，增加患者焦慮感。本研究通過個(gè)體化的護(hù)理指導(dǎo)給產(chǎn)婦提供優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)以降低患者術(shù)后不適，給予規(guī)范且具有個(gè)性化的飲食計(jì)劃，使孕婦孕期各種營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入水平適合機(jī)體需要，保障術(shù)后胎兒發(fā)育[21]，早期進(jìn)飲進(jìn)食也可使孕婦淡化自身病患角色，緩解焦慮情緒，提高就醫(yī)滿意度，增進(jìn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的依從與信任，從而幫助患者建立信心，利于妊娠結(jié)局與母嬰健康。

綜上所述，在專業(yè)護(hù)理人員評(píng)估指導(dǎo)下，椎管內(nèi)麻醉下陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后患者早期進(jìn)飲進(jìn)食具有一定的可行性與安全性，并降低了術(shù)后腹脹的發(fā)生率，促進(jìn)患者舒適，縮短住院時(shí)間，增加就醫(yī)滿意度。