原發(fā)性膽汁性膽管炎患者血清學(xué)指標(biāo)與病理分期的關(guān)系及原發(fā)性膽汁性膽管炎預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

敖琴芳 孫華寶 章 萍 甘 敏

1.南昌市第九醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西南昌 330000；2.南昌市第九醫(yī)院病理科，江西南昌 330000

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）為慢性自身免疫性膽汁淤積性肝病，典型特征為小膽管炎癥性進(jìn)行性破壞，隨著病情進(jìn)展發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭對(duì)患者生命造成威脅，PBC 一直是臨床治療的難題之一[1-3]。其標(biāo)志是存在直接作用于位于線(xiàn)粒體膜內(nèi)的丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2（pyruvate dehydrogenase complex E2，PDC-E2）的抗線(xiàn)粒體抗體（anti-mitochondrialantibody，AMA）[4-5]，且AMA 存在于90%～95%的PBC 患者中，女性陽(yáng)性檢出率高于男性[6-7]。PBC 病程進(jìn)展較為緩慢，且不同患者預(yù)后存在明顯個(gè)體差異，其病變分期在病情評(píng)估及指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后中具有重要意義。以往通過(guò)肝穿刺活檢獲取病理學(xué)依據(jù)從而輔助臨床治療，但肝穿刺為有創(chuàng)操作且反復(fù)多次進(jìn)行可能無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展，而血清學(xué)指標(biāo)也可用于PBC 病情監(jiān)測(cè)及分期判斷。本研究旨在探討PBC 患者血清學(xué)指標(biāo)與病理分期及疾病預(yù)后相關(guān)性，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月至2020年10月南昌市第九醫(yī)院收治的46 例PBC 患者作為PBC 組，選取同期50例住院的非肝病普通患者作為對(duì)照組。PBC 組中，男8例，女38 例；年齡19～72 歲，平均（49.05±10.10）歲。對(duì)照組中，男33 例，女17 例；年齡22～85 歲，平均（50.24±10.01）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)及感染病學(xué)分會(huì)制定的診療共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，符合以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條即可診斷PBC。①反映膽汁淤積的生物化學(xué)指標(biāo)如堿性磷酸酶（alkalinephosphatase，ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-glutamyltranspeptidase，γ-GT）等升高；②A(yíng)MA或抗線(xiàn)粒體抗體M2 亞型（anti-mitochondrialantibody-M2，AMA-M2）陽(yáng)性；③血清AMA/AMA-M2 陰性，但肝穿刺病理符合PBC；（2）臨床資料完整；（3）患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血清肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性者；（2）有酗酒史（≥20 g/d）者；（3）服用肝臟、膽管毒性或?qū)е履懙拦Ｗ璧乃幬镎撸唬?）合并自身免疫性肝炎者；（5）肝移植術(shù)后患者；（6）精神功能、認(rèn)知功能障礙者；（7）合并其他惡性腫瘤者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集空腹靜脈血6 ml，置于2 個(gè)促凝試管中，分離血清。采用日立7600 生化儀檢測(cè)總膽紅素（totalbilirubin，TBil）、膽汁酸（total bile acid，TBA）、膽堿酯酶（Cholinesteras，CHE）、ALP、γ-GT、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanineaminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（spartate aminotransferase，AST）、白蛋白（albumin，ALB）、球蛋白（globulin，GLB）指標(biāo)，其中TBil、ALT、AST 試劑盒購(gòu)自北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司，TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALB 試劑盒購(gòu)自重慶中元生物技術(shù)有限公司。采用組織細(xì)胞自身抗體譜IgG 試劑盒通過(guò)間接免疫熒光法檢測(cè)檢測(cè)免疫抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、AMA，試劑盒購(gòu)自德國(guó)ASEKU 公司；采用自身免疫性肝病抗體譜試劑盒通過(guò)免疫印跡法檢測(cè)AMA-M2、抗gp210 抗體（gp210）、抗sp100 抗體（sp100），試劑盒購(gòu)自廣州市康潤(rùn)生物科技有限公司。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者生化指標(biāo)水平。②比較PBC 患者不同病理分期生化指標(biāo)水平。PBC 病理分期參照Scheuer 分期[9]：Ⅰ期為膽管炎期；Ⅱ期為匯管區(qū)周?chē)灼?，匯管區(qū)炎癥延伸至周?chē)鷮?shí)質(zhì)，正常膽管數(shù)目減少；Ⅲ期為進(jìn)行性纖維期；Ⅳ期為肝硬化期。③比較PBC 患者不同病理分期A(yíng)NA、AMA、AMA-M2、sp100陽(yáng)性檢出結(jié)果。④分析影響PBC 患者預(yù)后的相關(guān)因素。截止2020年10月，以患者出現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水或死亡等為不良預(yù)后，未出現(xiàn)上述癥狀為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用Post Hoc 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)＜1 時(shí)采用Fisher檢驗(yàn)；PBC 患者預(yù)后相關(guān)因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)的比較

PBC 組TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、GLB指標(biāo)水平高于對(duì)照組，ALB 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者生化指標(biāo)的比較（±s）

注 TBil：總膽紅素；TBA：膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALP：堿性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

組別例數(shù)TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）PBC 組對(duì)照組t 值P 值46 50 47.83±14.35 19.57±5.87 12.813＜0.001 69.39±20.82 27.15±8.12 13.294＜0.001 5803.90±1721.71 4772.10±1431.63 3.202 0.002 344.61±103.38 137.23±41.17 13.105＜0.001 464.89±139.46 75.40±22.62 19.480＜0.001 93.07±27.92 81.99±21.83 2.175 0.032 122.28±36.68 85.59±25.68 5.714＜0.001 37.58±6.44 42.14±7.66 3.143 0.002 35.90±10.77 28.46±8.53 3.767＜0.001

2.2 PBC 患者不同病理分期生化指標(biāo)的比較

各期的TBil、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、ALB、GLB比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB 水平均高于Ⅰ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期A(yíng)LP、AST 水平均高于Ⅰ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期CHE、ALB 水平均低于Ⅰ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ期的ALP 水平高于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 PBC 患者不同病理分期生化指標(biāo)的比較（±s）

表2 PBC 患者不同病理分期生化指標(biāo)的比較（±s）

注 與Ⅰ期比較，aP＜0.05；與Ⅱ期比較，bP＜0.05；TBil：總膽紅素；TBA：膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALP：堿性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

組別 例數(shù) TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期F 值P 值20 21 4 1 52.84±15.43 61.93±17.19 75.20±20.32a 78.60±0.00 3.578 0.037 70.25±20.89 82.84±21.55 90.26±26.07 182.80±0.00 2.456 0.098 8590.43±2117.12 7284.38±1989.39a 5957.14±1747.14a 4186.00±0.00 3.818 0.030 210.68±62.30 265.86±78.95a 389.43±115.82ab 432.00±0.00 10.007＜0.001 457.55±104.26 516.42±144.25 674.38±194.31a 614.50±0.00 4.637 0.015 153.39±46.01 148.11±42.43 132.24±39.67 46.80±0.00 0.396 0.676 80.97±23.29 121.81±31.54a 120.85±30.25a 96.40±0.00 11.726＜0.001 40.00±3.43 36.18±5.75a 34.54±6.31a 30.74±0.00 4.061 0.024 30.26±3.37 32.95±5.52 36.81±6.04a 30.10±0.00 3.856 0.029

2.3 PBC 患者不同病理分期A(yíng)NA、AMA、AMA-M2、sp100 陽(yáng)性檢出結(jié)果的比較

PBC 患者不同病理分期A(yíng)NA、AMA、sp100 陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PBC 患者不同病理分期A(yíng)MA-M2 陽(yáng)性檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 PBC 患者不同病理分期A(yíng)NA、AMA、AMA-M2、sp100 陽(yáng)性檢出結(jié)果的比較[n（%）]

2.4 PBC 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的關(guān)系

預(yù)后良好組共39 人，預(yù)后不良組共7 人。預(yù)后良好組年齡、TBil、γ-GT 水平低于預(yù)后不良組，ALB 水平高于預(yù)后不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者性別、TBA、CHE、ALP、ALT、AST、GLB 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 PBC 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的關(guān)系（±s）

表4 PBC 患者預(yù)后與臨床指標(biāo)的關(guān)系（±s）

注 PBC：原發(fā)性膽汁性膽管炎；TBil：總膽紅素；TBA：膽汁酸；CHE：膽堿酯酶；ALP：堿性磷酸酶；γ-GT：γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；ALB：白蛋白；GLB：球蛋白

因素預(yù)后良好組（n=39）預(yù)后不良組（n=7）χ2/t 值P 值性別[n（%）]1.755 0.185男女年齡（歲）TBil（μmol/L）TBA（μmol/L）CHE（U/L）ALP（U/L）γ-GT（U/L）ALT（U/L）AST（U/L）ALB（g/L）GLB（g/L）6（15.38）33（84.62）47.38±7.41 42.29±9.68 71.05±10.31 5984.38±1595.31 260.64±77.24 450.33±103.56 86.15±18.84 79.80±21.49 38.75±10.62 34.12±7.36 2（28.57）5（71.43）55.12±10.53 59.34±13.80 72.28±9.68 6370.55±1516.19 271.43±80.18 540.68±123.11 70.94±19.38 80.63±20.18 31.06±8.31 37.49±7.24 2.384 4.017 0.293 0.594 0.339 2.068 1.959 0.095 2.163 1.118 0.022＜0.001 0.771 0.556 0.734 0.045 0.057 0.925 0.036 0.270

2.5 PBC 患者預(yù)后影響因素的多因素logistic 回歸分析

以患者預(yù)后是否良好為因變量（良好=0，不良=1），以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量（連續(xù)變量無(wú)需賦值），進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示TBil 是影響PBC患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB是影響PBC 患者預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05）（表5）。

表5 PBC 患者預(yù)后影響因素的多因素logistic 回歸分析

3 討論

PBC 病因和發(fā)病機(jī)制仍然不清，可能是遺傳背景與環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)[10-12]。自身免疫性肝病中PBC 發(fā)病率和患病率均較高，存在特異性強(qiáng)和陽(yáng)性率高的實(shí)驗(yàn)室免疫指標(biāo)[13-15]。其舊稱(chēng)為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，因其炎性本質(zhì)以及多數(shù)情況下未發(fā)展為肝硬化而改名為“原發(fā)性膽汁性膽管炎”[16-17]，由于多數(shù)患者在診斷時(shí)無(wú)癥狀，一般在體檢中發(fā)現(xiàn)異常生化指標(biāo)，因此PBC 若在早期及時(shí)診斷并采取治療可有效改善患者膽汁淤積、疲勞、瘙癢等癥狀，可有效降低肝硬化、肝衰竭以及肝癌發(fā)生率，并可延長(zhǎng)患者生存期[18-19]。

本研究結(jié)果顯示，PBC 組患者TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST、ALB、GLB 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示PBC 患者肝功能均受到不同程度損害，且膽紅素水平也呈上升表現(xiàn)，與李志艷等[20]的報(bào)道一致。本研究中PBC 患者Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB 水平均高于Ⅰ期，Ⅱ期、Ⅲ期A(yíng)LP、AST 水平均高于Ⅰ期，Ⅱ期、Ⅲ期CHE、ALB 水平均低于Ⅰ期，Ⅲ期A(yíng)LP 高于Ⅱ期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Ⅲ期TBil、γ-GT、GLB、ALP 水平最高的原因可能是隨病情進(jìn)展肝臟炎癥不斷加重并發(fā)生壞死、中毒及黃疸，且肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)功能失常導(dǎo)致膽汁淤積，此外肝微循環(huán)受損致使肝臟分流，因此上述指標(biāo)水平逐漸上升。Cai 等[21-22]的研究也指出通過(guò)檢測(cè)上述血清指標(biāo)水平可幫助判斷PBC 患者病情，為臨床治療提供指導(dǎo)。本研究中AMA 陽(yáng)性檢出率低于曹季軍等[23]報(bào)道的100%，其原因可能與患者病情、用藥以及檢測(cè)流程有關(guān)。且PBC 患者不同病理分期A(yíng)NA、AMA、sp100 陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示并不能以ANA、AMA、AMA-M2、sp100 陽(yáng)性檢出情況來(lái)評(píng)估患者病理分期，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)檢查確診。本研究還顯示，TBil 是影響PBC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB是影響PBC 患者預(yù)后的保護(hù)因素（P＜0.05），提示在評(píng)估PBC 患者預(yù)后時(shí)可通過(guò)血清學(xué)指標(biāo)輔助診斷。分析其原因?yàn)門(mén)Bil 水平升高，患者肝細(xì)胞損壞情況越嚴(yán)重，而肝細(xì)胞受損會(huì)對(duì)ALB 合成造成影響，ALB 攝入不足加之機(jī)體隨著疾病加重消耗增加，患者可出現(xiàn)全身水腫、胸腹腔積液等不良預(yù)后。當(dāng)患者出現(xiàn)腹水、肝硬化時(shí)，ALB 在肝臟合成下降，且肝功能也在下降，此時(shí)患者納差、可發(fā)生胃腸淤血，攝入蛋白質(zhì)不足，從而導(dǎo)致ALB 降低，進(jìn)一步影響患者生活質(zhì)量[24-25]。Tomiyama 等[26-27]的研究也顯示ALB 是PBC 患者預(yù)后的獨(dú)立因子。

綜上所述，PBC 患者不同病理分期血清學(xué)指標(biāo)水平及ANA、AMA、AMA-M2、sp100 陽(yáng)性檢出情況不同，且TBil 是影響PBC 患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ALB 是影響PBC 患者預(yù)后的保護(hù)因素，臨床中可通過(guò)檢測(cè)TBil、TBA、CHE、ALP、γ-GT、ALT、AST 等指標(biāo)確定病理分期，為患者醫(yī)治療程和預(yù)后監(jiān)控提供新思路和有效檢測(cè)手段。本研究樣本量小，應(yīng)進(jìn)一步納入更多影響PBC 患者預(yù)后的因素進(jìn)行分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。