腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開與置管在腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒手術治療中的效果

覃雪君 譚宇敏 周 成

廣西壯族自治區(qū)河池市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣西河池 546300

作為當前臨床較為常見的一種耳鼻喉科疾病類型，分泌性中耳炎是一種以患者中耳積液、聽力下降為主要臨床特征的、發(fā)病于人體中耳部位的非化膿性、炎性疾病。流行病學統(tǒng)計顯示，我國分泌性中耳炎的發(fā)病率為2.7%～30.7%，不同地區(qū)和不同年齡段均有所差異[1-2]。雖然分泌性中耳炎具有一定的自愈性，但整體自愈率并不高[3]。腺樣體肥大與分泌性中耳炎的發(fā)生有密切關系，患兒腺樣體增生程度越高，其分泌性中耳炎的發(fā)病率就會越高[4]。因此，在腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒的治療過程中，不僅要考慮患兒中耳炎病灶的根除，還要積極考慮患兒腺樣體肥大癥狀的改善需求。鼓膜切開術與鼓膜置管術均是分泌性中耳炎患兒可選擇的治療方案類型，但哪一項手術方案療效更佳仍然有待探討?；诖耍狙芯窟x擇腺樣體肥大伴分泌性中耳炎患兒為研究案例，針對腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開抽液手術與聯(lián)合鼓膜切開置管手術的療效差異進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月河池市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科收治的110 例腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（55 例）和對照組（55 例）。觀察組中，男30 例，女25 例；年齡2～8 歲，平均（4.61±1.15）歲；病程6～25 個月，平均（15.26±1.77）個月；腺樣體肥大程度：輕度10 例，中度13 例，重度32 例。對照組中，男33 例，女22 例；年齡2～8 歲，平均（4.55±1.38）歲；病程6～26 個月，平均（15.57±1.63）個月；腺樣體肥大程度：輕度8 例，中度14 例，重度33 例。本研究經過河池市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，兩組患兒的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①患兒各項臨床癥狀均符合《兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）》[5]中分泌性中耳炎診斷標準，同時接受鼻咽部CT、電子鼻咽鏡檢查，確診腺樣體肥大；②患兒此前接受藥物治療時間≥3 個月但療效不明顯；③患兒直系家屬知曉本次研究，簽訂同意證明。排除標準：①伴有變應性鼻炎、中耳乳突等疾病的患兒；②經檢查提示伴有耳腔積液，無腺樣體肥大的患兒；③有既往鼻咽部手術經歷，或伴有先天中耳畸形、先天免疫缺陷等癥狀的患兒。

1.2 治療方法

兩組患兒均接受腺樣體切除術，氣管插管全身麻醉，持平臥位，于肩膀下方墊置薄枕，頭部后仰；醫(yī)護人員使用Davis 開口器撐開患兒口腔后固定，于患兒鼻腔雙側置入導尿管并上提軟腭，暴露鼻咽部，從口腔連接鼻咽鏡，使用低溫等離子刀消融腺樣體。若患兒腺樣體組織已經增生至鼻孔，則彎折等離子刀頭后對腺樣體進行消融。手術期間注意患兒咽鼓管咽口附近腺樣體組織應當徹底消融，注意避免咽鼓管圓枕組織損傷。

觀察組采用鼓膜切開抽液手術治療，于患兒腺樣體切除結束后調整患兒體位，使患兒患耳朝上而頭部偏向對側。對患兒外耳道消毒，在耳內鏡下使用鼓膜切開刀，于患兒鼓膜前下方位置作縱行切口，使用鼓室吸引器清除患兒鼓室內黏稠液體，最后使用地塞米松沖洗鼓室。

對照組采用鼓膜切開置管手術治療，于患兒腺樣體切除后調整患兒體位，體位同觀察組。對患兒外耳道消毒，在耳內鏡下使用鼓膜切開刀作切口，清除患兒鼓室內黏稠液體后，使用地塞米松沖洗鼓室；于鼓室內置入啞鈴狀硅膠中耳通氣管。

兩組患兒術后接受6 個月隨訪，術后6 個月若對照組患兒通氣管仍未脫落，觀察患兒無中耳積液等臨床癥狀，且鼓膜功能與聽力功能均恢復正常后可通過人工方法取出通氣管。隨訪期間，患兒若出現(xiàn)繼發(fā)性中耳炎則對癥處理。

1.3 觀察指標

①比較兩組患兒的治療效果，其中術后患兒聽力下降、耳痛耳脹等臨床癥狀全部消失，耳鏡檢查結果提示患兒鼓室內無積液、鼓膜標志正常，復查結果提示患兒聲阻抗鼓室曲線為A 型，純音測聽結果提示患兒聽力正常，骨氣導差≤10 dBHL 為治愈；術后患兒聽力下降、耳痛耳脹等臨床癥狀明顯改善，復查結果提示患兒聲阻抗鼓室曲線轉變?yōu)锳 型或C 型，純音測聽結果提示患兒聽力明顯改善，骨氣導差提升幅度＞15 dBHL 為好轉；術后患兒各項臨床癥狀無明顯改善，耳鏡檢查提示鼓室積液，鼓室曲線無轉變，純音測聽無好轉為無效[6]?？傆行?（治愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率，包括術后感染、穿孔不愈、聽力下降等。③隨訪期記錄兩組患兒的內分泌性中耳炎復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療總有效率的比較

兩組患兒的治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患兒復發(fā)率的比較

隨訪6 個月中，觀察組復發(fā)4 例，對照組復發(fā)0例。觀察組患兒的復發(fā)率（7.27%）高于對照組（0.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.151，P=0.042＜0.05）。

3 討論

分泌性中耳炎是一種多發(fā)于兒童群體的、以患兒中耳積液且未見急性感染癥狀為臨床體征的疾病。根據(jù)世界耳鼻咽喉科學聯(lián)合會國際共識制定的標準，若患者存在無任何感染跡象的中耳積液癥狀，即可判定為分泌性中耳炎[7]。作為兒童群體的一項常見病，國外流行病學調查結果提示，1～5 歲范圍內，15%～40%的兒童患有分泌性中耳炎疾?。?～7 歲范圍內，分泌性中耳炎疾病患兒的人數(shù)比例超過12.9%[8]。雖然多數(shù)分泌性中耳炎患兒在病情癥狀出現(xiàn)的3 個月內能夠自愈，但即便自愈后患兒依然存在復發(fā)可能。若分泌性中耳炎患兒治療不夠及時，或治療效果不佳，將導致患兒繼發(fā)中耳粘連、鼓室硬化等并發(fā)癥，對患兒聽力水平與生活質量造成嚴重損耗[9]。

當前臨床針對分泌性中耳炎患兒的治療方法包括非手術治療與手術治療兩種類型，其中非手術治療多使用糖皮質激素、抗生素等藥物。尤其是我國范圍內，通過多種方式應用糖皮質激素治療分泌性中耳炎已經成為一種較為常規(guī)的治療方案[10]。但多數(shù)治療成果均依據(jù)醫(yī)護人員臨床經驗設計治療計劃，治療成果缺乏循證依據(jù)。在最新的《兒童分泌性中耳炎診斷和治療指南（2021）》中也并不推薦使用糖皮質激素治療分泌性中耳炎，只能將非手術用藥作為一種保守治療方案[11]。本研究選擇保守治療效果不佳的腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患者，即選擇通過腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開抽液手術與鼓膜切開置管手術進行治療對比，一方面通過腺樣體切除術切除患兒增生的腺樣體組織，另一方面通過鼓膜切開抽液操作改善患兒咽鼓管功能，恢復患兒中耳通氣，由此達到相應的治療目的。在本研究的兩項手術方案中，相較于鼓膜切開抽液手術治療方案，鼓膜切開置管手術治療方案多出了抽液后于患兒鼓室內置入T 形硅膠中耳通氣管的操作，結合手術操作來看，鼓膜切開操作的目的在于調節(jié)分泌性中耳炎患兒的中耳壓力平衡，進而通過抽取患兒鼓室內液體達到持續(xù)引流的治療效果。但由于鼓膜切開手術操作集中在患兒耳部，因此切口很小，患兒術后面臨切口愈合較快的可能。如果患兒切口愈合速度超過患兒咽鼓管功能的恢復速度，則患兒術后分泌性中耳炎復發(fā)的概率就會升高，嚴重者甚至會導致患兒發(fā)展為難治性分泌性中耳炎。研究顯示，鼓膜切開抽液手術患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率較高的一項重要原因可能就在于患兒術后切口愈合時間過快[12]。通過鼓膜置管操作，通氣管穿過患兒鼓膜后能夠在術后長時間內保持患兒中耳壓力的均衡性，在患兒中耳通氣管脫落或取下之前，患兒鼓膜無法愈合，這為患兒咽鼓管功能的恢復留下足夠的時間。研究顯示，接受鼓膜切開置管術治療的分泌性中耳炎患兒的術后通氣管脫出的發(fā)生率僅為2.15%，并不會對分泌性中耳炎患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生造成干擾[13]。本研究結果顯示，觀察組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率（29.09%）高于對照組（9.09%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），亦從側面證實鼓膜切開后置管操作并不會對分泌性中耳炎患兒的術后并發(fā)癥造成不良影響，與相關研究結果相近[14]。此外，本研究結果顯示，觀察組的復發(fā)率（7.27%）高于對照組（0.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示置管操作對降低分泌性中耳炎患兒的復發(fā)率具有積極價值，與相關研究結果一致[15]。但需要注意的是，鼓膜置管時間過長是導致分泌性中耳炎患兒出現(xiàn)永久穿孔的一項危險因素[16]。因此，有關鼓膜置管的時間仍然應當結合分泌性中耳炎患兒的個體情況靈活抉擇。

綜上所述，腺樣體切除聯(lián)合鼓膜切開抽液手術或聯(lián)合鼓膜切開置管手術對腺樣體肥大合并分泌性中耳炎患兒均有良好的手術療效，但鼓膜切開置管術后患兒的并發(fā)癥更少且復發(fā)率更低，具有積極價值。