踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復效果及影響因素分析

黃榆順 李恩超 薛梓堯 程 飚

1.江蘇省昆山宗仁卿紀念醫(yī)院骨科，江蘇昆山 215300；2.上海第十人民醫(yī)院骨科，上海 200072

踝關(guān)節(jié)骨折是由于聯(lián)合應(yīng)力導致踝部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%[1]，踝部疼痛、腫脹或畸形是其主要臨床表現(xiàn)[2]。手術(shù)切開復位內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要手段，治療效果顯著[3]。以往研究[4-5]顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期介入康復訓練更加利于患者踝關(guān)節(jié)的恢復及日常生活能力的改善。但是影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復效果的因素較多，且此方面的研究報道并不多見。為了進一步豐富臨床證據(jù)，本研究通過探討踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復效果及其影響因素，以期為臨床提供參考依據(jù)。

在正常情況下，河流中含有豐富的溶解氧，可以滿足有機物降解的需要，從而達到維持河流生態(tài)結(jié)構(gòu)的目的。但在水體受到嚴重污染或河流中氧含量較低時，河流中的有機物含量會不斷增加，而氧氣供給不能滿足其需求，最終導致對氧氣需求較大的生物面臨生存危機，而厭氧型生物會快速生長，這也是導致污染嚴重的河流出現(xiàn)發(fā)黑與發(fā)臭情況的主要原因。利用人工進行水體調(diào)節(jié)或是人工曝氣等方式可以有效補充河流中的氧氣[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在昆山宗仁卿紀念醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)的60 例患者，男36例，女24 例；年齡20～65 歲，平均（44.57±6.30）歲；骨折位置：左側(cè)32 例，右側(cè)28 例；AO/Ota分型：A 型26 例，B 型18 例，C 型16 例；合并癥：合并高血壓22例，合并糖尿病19 例；骨折原因：高能量27 例，低能量33 例。納入標準：①經(jīng)影像學診斷為踝關(guān)節(jié)骨折；②均為初次、單側(cè)、閉合性骨折；③患者年齡≥18 歲；④具備手術(shù)指征，均行手術(shù)切開復位內(nèi)固定術(shù)；⑤隨訪時間≥12 個月。排除標準：①骨折前存在下肢功能障礙；②下肢合并器質(zhì)性疾??；③臨床資料及隨訪資料不完整；④開放性骨折、多發(fā)傷、合并嚴重血管神經(jīng)損傷等、精神異?；蛞庾R障礙；⑥孕婦及哺乳期女性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者均知情同意。

1.2 方法

所有患者均行手術(shù)切開復位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后12周內(nèi)行早期康復訓練。①術(shù)后2 周內(nèi)：主要為髖、膝、踝、足趾、趾間關(guān)節(jié)的主動屈伸練習，踝關(guān)節(jié)進行適度活動，直腿抬高進行肌力訓練；膝關(guān)節(jié)于開鏈模式下進行屈伸練習，可行適當?shù)碾姶碳ぶ委?。②術(shù)后3～4 周：根據(jù)患者的耐受情況使用等速訓練儀（山東博然醫(yī)療科技有限公司，型號：BR-KF）對患者踝關(guān)節(jié)進行被動活動，同時進行括屈伸、內(nèi)翻、外翻和旋轉(zhuǎn)等踝關(guān)節(jié)主動活動，根據(jù)患者疼痛情況調(diào)整踝關(guān)節(jié)活動范圍。③術(shù)后5～8 周：若X 線檢查顯示骨折愈合較好，疼痛及腫脹消失，則進行踝關(guān)節(jié)全范圍活動度訓練及可耐受負重練習；若骨折愈合較差，使用康復治療儀（徐州瑞康醫(yī)學儀器有限公司，型號：BN-200）進行被動活動，鼓勵患者進行下肢、踝周肌力訓練，感覺訓練，平衡訓練等。④術(shù)后9～11 周：加強對踝關(guān)節(jié)活動度和下肢肌力的訓練，在保護條件下進行完全下蹲，對踝關(guān)節(jié)背伸活動度和跟腱柔韌度進行充分恢復，進行提踵練習、單足站立、拋球練習、上下臺階鍛煉、踏步機訓練等。⑤術(shù)后12 周：對肌力訓練、運動量、感覺訓練等進行加強。每周進行3 次康復訓練，由康復醫(yī)師進行指導。

1.3 觀察指標及評價標準

術(shù)后12 個月，對患者進行美國足踝外科協(xié)會（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分[6]，共包括疼痛評分（0～40 分）、功能活動評分（0～45 分）與后足排列評分（0～15 分）3 個方面，評分越高，提示各方面疼痛越輕，功能活動及后足排列越好。AOFAS 踝-后足評分為0～100 分，評分≥75 分判定為踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，評分＜75 分判定為踝關(guān)節(jié)功能不良。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logisitic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

以年齡（≥40 歲=1，＜40 歲=0）、受傷至手術(shù)時間（＞8 h=1，≤8 h=0）、堅持功能鍛煉（未能=1，能=0）、術(shù)后并發(fā)癥（有=1，無=0）為自變量，以踝關(guān)節(jié)功能不良（功能優(yōu)良=0，功能不良=1）為因變量進行多因素logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥40 歲、受傷至手術(shù)時間＞8 h、未能堅持功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥是影響踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復踝關(guān)節(jié)功能不良的獨立危險因素（P＜0.05）（表2）。

60 例患者中，42 例（70.00%）患者為踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良，18 例（30.00%）患者為踝關(guān)節(jié)功能不良。疼痛評分、功能活動評分與后足排列評分分別為（38.45±1.12）、（41.60±2.58）、（13.42±1.07）分。踝關(guān)節(jié)功能不良組的年齡≥40 歲、受傷至手術(shù)時間＞8 h、未能堅持功能鍛煉及術(shù)后并發(fā)癥患者比例高于踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別構(gòu)成、骨折原因、AO/Ota分型、合并高血壓、合并糖尿病、并發(fā)癥、跟骨牽引、內(nèi)固定取出比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能影響因素的單因素分析

晶體管直流增益的測試電路，如圖1所示。圖中，利用外部電源和信號源給晶體管施加合適的集電極工作電壓VCC、基極電壓VBB，將電壓轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的集電極電流IC和基極電流IB。雙極晶體管的直流增益為

表1 踝關(guān)節(jié)功能影響因素的單因素分析

2.2 踝關(guān)節(jié)功能不良的多因素logisitic 回歸分析

本真語文以語言為核心，這一點是針對我國語文教育存在的本體迷失和泛語文教學而言的。呼吁語文要緊緊抓住語言的韁繩，語文要回到語文的路上，要有語言味。離開語言教語文，是語文教育“自我放逐”和“自我異化”。品味語言是教學的最主要的任務(wù)，一堂課上，我們完全可以舍棄其它內(nèi)容，專門選擇一些關(guān)鍵詞語，引導學生進行品味，在品味中提升學生的語感能力。比如，教學《美麗的南沙群島》一文時，可以采用“重音讀一讀”、“換一換”、“刪一刪”、“評一評”的方法，品味下面句子中的一些詞語。

表2 踝關(guān)節(jié)功能不良的多因素logisitic 回歸分析

3 討論

目前，手術(shù)切開復位內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要手段，已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。術(shù)后長時間制動會導致肌肉發(fā)生廢用性萎縮，不利于骨折的愈合，對踝關(guān)節(jié)功能的恢復產(chǎn)生影響[9]，故較多學者建議踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期介入康復鍛煉[10]。國外學者[11]對110 例踝關(guān)節(jié)骨折患者進行術(shù)后早期康復訓練，結(jié)果顯示術(shù)后早期康復能有效促進患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復。劉麗等[12]研究顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后早期康復訓練能有效改善患者的踝關(guān)節(jié)活動度、Kofoed踝關(guān)節(jié)評分，提高踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率。劉艷等[13]對外旋型Ⅳ度骨折患者進行術(shù)后支具輔助早期功能康復，術(shù)后1 個月，早期康復組的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）明顯低于石膏制動組，關(guān)節(jié)背伸、跖屈活動范圍明顯優(yōu)于石膏制動組。本研究結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達到70.00%，疼痛評分、功能活動評分與后足排列評分均較優(yōu)，與以往的研究結(jié)論一致，但是關(guān)于早期康復的時機并無統(tǒng)一標準。王麗輝等[14]研究顯示，早期組（術(shù)后30 d 內(nèi)介入康復訓練）足踝功能AOFAS 評分最高，中期組（術(shù)后31～90 d 內(nèi)介入康復訓練）次之，晚期組（康復訓練介入90 d）最低，提示早期康復能促進踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復。由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，踝關(guān)節(jié)功能恢復受到多方面因素的影響，因此探討踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復效果的影響因素具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥40 歲、受傷至手術(shù)時間＞8 h、未能堅持功能鍛煉、術(shù)后并發(fā)癥是影響踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復踝關(guān)節(jié)功能不良的獨立危險因素。以往有研究[15-16]顯示，高齡是各類骨折患者康復、功能恢復或是死亡等預后情況的危險因素，高齡患者骨密度偏低，骨折愈合延遲，且康復訓練配合度不高，不利于踝關(guān)節(jié)功能恢復，本研究以納入人群的中位年齡作為分組界限，與劉杰等[17]的研究結(jié)果相符，對于年齡較大患者，術(shù)后要注意補鈣及抗骨質(zhì)疏松治療。以往研究[18]顯示，受傷至手術(shù)時間延長，臨床效果明顯降低，受傷至手術(shù)時間越長，骨折部位的缺血缺氧越嚴重，骨組織壞死增多，不利于骨折愈合，進而影響踝關(guān)節(jié)功能恢復，故踝關(guān)節(jié)骨折后應(yīng)及時實施治療。尹金旺等[19]的研究顯示，開復位內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生可能會減緩患者踝關(guān)節(jié)功能恢復，而術(shù)后堅持行功能鍛煉可促進踝關(guān)節(jié)功能恢復；術(shù)后下肢深靜脈血栓、神經(jīng)損傷、切口感染等并發(fā)癥會加重關(guān)節(jié)疼痛，導致行動障礙，骨折愈合延遲，且影響康復訓練效果。因此，嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)后積極主動堅持功能鍛煉，有利于踝關(guān)節(jié)功能恢復。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后的早期康復效果較好，其影響因素較多，應(yīng)制定針對性措施保證早期康復效果。