微通道和標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中腎盂內(nèi)壓力、術(shù)后發(fā)熱及手術(shù)效果比較的meta分析

萬金平 林建貴 羅流濤 許振強

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院泌尿外科，福建漳州 363000

腎結(jié)石是一種較常見的泌尿系統(tǒng)疾病，它具有較高的復(fù)發(fā)率，約50%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)[1]。目前腎結(jié)石的治療方法眾多，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已經(jīng)被廣泛接受成為結(jié)石患者的首選一線治療方法。在我國，PCNL 是一種非常成熟的技術(shù)，但其并發(fā)癥仍然高達15%，死亡率高達3/1000[2-4]。出血及術(shù)后菌血癥及發(fā)熱就是其最常見的并發(fā)癥[5]。有研究顯示，PCNL 術(shù)中沖洗液引流不暢可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力（renal pelvic pressure，RPP）的升高，引起沖洗液細菌和內(nèi)毒素的全身吸收，進而引起術(shù)后發(fā)熱（postoperative fever，POF）和膿毒血癥[6]。而不同大小通道的PCNL 術(shù)所導(dǎo)致的RPP 也不相同，在這種情況下，本研究采用meta分析通過匯總分析大量應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-tract percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）與標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（standard-tract percutaneous nephrolithotomy，SPCNL）的臨床觀察，重點比較MPCNL 與SPCNL 術(shù)的RPP和POF。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①研究類型：PCNL 手術(shù)中具有不同穿刺通道對比，并且具有RPP 測定的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。②研究對象：接受PCNL 治療的上尿路結(jié)石患者。③干預(yù)措施：MPCNL 組采用微通道（通道大小≤F18）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；SPCNL 組采用標準通道（通道大小≥F24）經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。④結(jié)局指標：主要結(jié)局指標——整個手術(shù)的RPP、POF 率，次要結(jié)局指標——手術(shù)時間、清石率。

1.2 排除標準

①非中、英文文獻；②重復(fù)發(fā)表的文獻；③數(shù)據(jù)不全，雖聯(lián)系作者亦無法獲取原始數(shù)據(jù)的文獻；④研究對象為兒童（＜16 歲）、動物模型。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、萬方、中國知網(wǎng)以及維普數(shù)據(jù)庫，搜集有關(guān)MPCNL 與SPCNL 比較治療上尿路結(jié)石RPP 變化及POF 以及碎石效果的RCT 文獻，檢索時間為建庫起至2019年12月1日。

英文檢索詞包括：mini-tract Percutaneous Nephrolithotomy、minimally invasive Percutaneous Nephrolithotomy、micro-PercutaneousNephrolithotomy、mini-PCNL、MPCNL、standard-tract Percutaneous Nephrolithotomy、conventional percutaneous nephrolithotomy、intrarenal pelvic pressure；中文檢索詞包括：微通道經(jīng)皮腎鏡、標準通道經(jīng)皮腎鏡、RPP。

1.4 文獻篩選、資料提取及質(zhì)量評價

由兩位研究者根據(jù)納入及排除標準，并采用Endnote X9 軟件獨立進行文獻篩選，然后進行質(zhì)量評估、數(shù)據(jù)提取和分析。若產(chǎn)生分歧由另一位研究者協(xié)助解決。

資料提取內(nèi)容主要包括：①納入研究的基本特征，包括文題、第一作者、文章發(fā)表時間等；②研究對象的特征，包括患者樣本量、年齡和結(jié)石體積、通道大小等；③所關(guān)注的結(jié)局指標和測量結(jié)果等（RPP、POF、手術(shù)時間和清石率）。

對納入文獻參照Cochrane 5.1.0 版手冊[7]進行文獻質(zhì)量評價，評價的內(nèi)容包括：隨機序列的產(chǎn)生、盲法、分配隱藏、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報道和其他偏倚等。質(zhì)量評價分為3 個等級：低風險、不清楚、高風險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 版完成。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）、95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），連續(xù)型變量則采用均數(shù)差（mean difference，MD）、95%CI為療效分析統(tǒng)計量。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準α=0.1），同時結(jié)合I2（＜50%）定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進行meta分析，如果各研究間存在明顯的異質(zhì)性，則對其進行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

依據(jù)納入與排除標準，本研究最終納入符合標準的文獻4 篇[6，8-10]。篩選結(jié)果及流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選結(jié)果及流程圖

2.2 納入研究的基本特征

納入4 項研究[6，8-10]，總計375 例患者，具體資料詳見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評價

4 篇研究中有3 篇[6，8-9]采用了計算機隨機數(shù)字表法分組，1 篇[10]未提及分組方法。3 篇文獻[8-10]提供了具體的分配隱藏方法。僅1 篇文獻[8]在實施者和參與者盲法條目具有高風險偏倚。2 篇文獻[6，9]在選擇性發(fā)表條目具有高風險偏倚（圖2）。

圖2 文獻質(zhì)量評價表

2.4 meta分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標

2.4.1.1 RPP 4 項研究[6，8-10]均報道了RPP，對4 篇文獻合并分析，因各研究間有高度統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.000 01），采用敏感性分析，結(jié)果顯示，各研究間具有一致性，采用隨機效應(yīng)模型，合并結(jié)果顯示，MPCNL組的RPP 高于SPCNL 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=10.38，95%CI：6.37～14.38，P＜0.000 01）（圖3）。

圖3 MPCNL 組和SPCNL 組RPP 的森林圖

2.4.1.2 POF 率 有3 項研究[6，8-9]報道了POF，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0%，P=0.83），采用固定效應(yīng)模型，合并結(jié)果顯示，MPCNL 組的POF 率高于SPCNL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=2.43，95%CI：1.39～4.27，P=0.002）（圖4）。

圖4 MPCNL 組和SPCNL 組POF 的森林圖

2.4.2 次要結(jié)局指標

2.4.2.1 手術(shù)時間 共3 項研究[6，8-9]報道了手術(shù)時間，各研究間有高度統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=90%，P＜0.0001），采用隨機效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，MPCNL 組與SPCNL 組的手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（MD=5.69，95%CI：-4.54～15.91，P=0.28）（圖5）。

圖5 MPCNL 組和SPCNL 組手術(shù)時間的森林圖

2.4.2.2 結(jié)石清除率 共3 項研究[6，8-9]報道了結(jié)石清除率，對該3 篇文獻合并分析，各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（I2=0%，P=0.45），采用固定效應(yīng)模型，分析結(jié)果顯示，MPCNL 組與SPCNL 組的清石率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.06，95%CI：0.61～1.86，P=0.83）（圖6）。

圖6 MPCNL 組和SPCNL 組清石率的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

考慮到所納入研究少于10 篇，因此漏斗圖及Egger′s 直線回歸法無法被用于檢驗發(fā)表偏倚?；诩{入文獻較少，本研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究結(jié)果提示，MPCNL 治療過程中的RPP 高于SPCNL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與葛廣成等[11]的研究結(jié)果一致。已有研究表明，RPP 的增加與腎結(jié)石的位置和術(shù)中沖洗壓力有關(guān)，術(shù)中沖洗液主要通過剝離鞘與鏡體之間的間隙流出，而很少部分通過輸尿管流經(jīng)膀胱及導(dǎo)尿管再排出體外[12]。當鏡體經(jīng)過狹小的剝離鞘時，任何引起腎盂灌注液引流不暢的因素（如鏡體擺動較大、結(jié)石塊堵塞等）均會導(dǎo)致RPP 的明顯升高。反之，當改用較大口徑的剝離鞘時，就可以解決直接或者間接導(dǎo)致腎盂灌注液引流不暢的問題[13-15]。上述研究結(jié)果均提示，在PCNL 中，RPP 隨著通道大小增加而降低。

PCNL 的POF 是其嚴重并發(fā)癥之一，重者甚至可以危及患者生命。本研究結(jié)果顯示，MPCNL 組的POF率高于SPCNL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。考慮可能因為MPCNL 組在RPP 升高后導(dǎo)致腎盂腎小管逆流、腎盞穹窿部靜脈逆流[16]。一旦逆流形成，尿液收集系統(tǒng)中的液體吸收進入體循環(huán)，同時細菌及內(nèi)毒素也被吸收入體循環(huán)，從而導(dǎo)致POF 甚至敗血癥的發(fā)生[17]。但是，Troxel 等[14，18]并未發(fā)現(xiàn)RPP 的升高和POF 有任何關(guān)聯(lián)。筆者考慮這可能與術(shù)中升高的RPP 是否達到逆流壓力閾值有關(guān)，并且在達到閾值后仍然需要累積一定時間后才可能會出現(xiàn)POF。然而目前并沒有關(guān)于高RPP 及維持時間對POF 等相關(guān)性的研究。

本研究結(jié)果顯示，在碎石時間和清石率方面，MPCNL 和SPCNL 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。然而關(guān)于這一方面的研究報道結(jié)果相差較大，Wang等[19]認為，SPCNL 的清石率明顯優(yōu)于MPCNL 術(shù)。SPCNL較MPCNL 視野寬廣，有利于手術(shù)操作，并且配備了氣壓彈道碎石和超聲吸引系統(tǒng)，使得碎石效率更高，且細小的碎石不容易殘留，從而縮短手術(shù)時間，提高清石率[20-21]。陳立杰等[22]發(fā)表的meta分析也顯示，MPCNL 和SPCNL 的結(jié)石清除率和碎石時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與本meta分析結(jié)果一致。筆者推測不同結(jié)石類型、大小以及術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗是導(dǎo)致MPCNL 和SPCNL 在碎石時間和清石率方面本研究結(jié)果與其他研究結(jié)果差異較大的主要原因。

截至目前，本研究是第一個在MPCNL 和SPCNL之間比較RPP 和POF 的meta分析，然而研究存在局限性，比如各研究的RPP 測定儀器和方法不相同，這勢必造成RPP 的測定結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性；部分文獻未明確提出隨機分組方法，導(dǎo)致納入文獻質(zhì)量不確定，符合納入及排除標準的文獻數(shù)量及樣本量少，也潛在地降低了結(jié)果的穩(wěn)健性。希望今后有更多高質(zhì)量、多中心的RCT 研究，從而對提高PCNL 手術(shù)效率、減少發(fā)熱等并發(fā)癥起到積極作用。

綜上所述，MPCNL 的清石率和手術(shù)時間與SPCNL組相當，而期間的RPP 和POF 卻明顯高于SPCNL組，盡管這一結(jié)論需要更多高質(zhì)量RCT 進一步研究證實，但是對采用MPCNL 手術(shù)術(shù)中檢測RPP 以保證手術(shù)安全、減少術(shù)后并發(fā)癥特別是POF 率，具有重要的意義。