早中期股骨頭缺血性壞死患者行超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術(shù)治療療效評(píng)價(jià)

郭建魁，孫虹斐，趙文獻(xiàn)，李建強(qiáng)，李志東，高亞輝

1.開(kāi)灤總醫(yī)院 介入放射科，河北 唐山 063000；唐山市人民醫(yī)院 2.骨科；3.CT室；4.中西醫(yī)科，河北 唐山 063000；5.唐山市第三醫(yī)院 放射科，河北 唐山 063000

股骨頭壞死是骨科臨床常見(jiàn)的一種股骨頭負(fù)重區(qū)的壞死性疾病，是由于骨折、炎性病變等因素導(dǎo)致的患者股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷、變形，關(guān)節(jié)炎癥，功能障礙等[1-2]。缺血性股骨頭壞死是其中的常見(jiàn)類型，是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死[3-4]。股骨頭壞死的發(fā)生使得患者的活動(dòng)功能受限、劇烈疼痛、不能正常行走，嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量[5-6]。對(duì)于股骨頭缺血性壞死患者，一經(jīng)確診后應(yīng)及時(shí)開(kāi)始積極有效的治療，處于早中期的患者大多選擇以保守治療為主，但臨床療效非常有限。而手術(shù)仍然是此類患者的首選治療方案，其中，髓芯減壓植骨術(shù)因操作簡(jiǎn)便、手術(shù)安全性高、治療效果好等特點(diǎn)，已成為手術(shù)方案中的首選[7-8]。但單純的髓芯減壓和植骨并未改變股骨頭壞死的最直接病因，因此，在手術(shù)的同時(shí)著眼于改善患者股骨頭處的血流循環(huán)狀態(tài)，恢復(fù)缺血處正常血供，對(duì)于取得良好的預(yù)后效果具有重要作用，而血管介入術(shù)在血流循環(huán)的改善方面發(fā)揮重要作用[9]。本研究旨在探討早中期股骨頭缺血性壞死患者行超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術(shù)治療的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年3月至2020年3月開(kāi)灤總醫(yī)院收治的92例早中期股骨頭缺血性壞死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線、CT檢查、磁共振成像檢查等確診為股骨頭缺血性壞死；均具有手術(shù)治療指征，能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨科疾病者；有凝血功能障礙及其他心血管系統(tǒng)異常等手術(shù)禁忌證者；妊娠及哺乳期女性；精神狀態(tài)異常等特殊人群。脫落剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途自愿退出本研究；術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥轉(zhuǎn)入其他科室治療；隨訪期間失訪。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與常規(guī)組，每組各46例。觀察組中，男性26例，女性20例；平均年齡(56.23±6.21)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.55±6.96)kg/m2；平均病程(2.93±0.55)個(gè)月；分期：早期28例，中期18例；左髖27例，右髖19例。常規(guī)組中，男性24例，女性22例；平均年齡(56.97±6.94)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.69±5.45)kg/m2；平均病程(3.10±0.52)個(gè)月；分期：早期24例，中期22例；左髖23例，右髖23例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批通過(guò)。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 常規(guī)組給予髓芯減壓植骨術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，入室后給予全身靜脈麻醉，在C型臂X光機(jī)引導(dǎo)下，選取股骨大粗隆間頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，并不斷調(diào)整導(dǎo)針位置。然后，在患者大轉(zhuǎn)子下方約2～3 cm處至大腿外側(cè)作長(zhǎng)約2 cm縱行切口，切開(kāi)皮膚后逐層直至骨膜處，并由此置入1根直徑2 mm的克氏針作為壞死病灶的減壓中心軸，采用直徑為10 mm的空心鉆進(jìn)行擴(kuò)張減壓，鉆頭深度直至股骨頭軟骨下方3～5 mm處，以此進(jìn)行充分的減壓。隨后對(duì)患者的壞死區(qū)域組織使用刮匙刮除，并以大量的生理鹽水對(duì)壞死區(qū)域進(jìn)行反復(fù)沖洗，以徹底清除殘留的壞死組織。將空心鉆擴(kuò)張減壓取出的松質(zhì)骨填入減壓通道的最頂端，用植入器打壓夯實(shí)并在X光機(jī)透視下確認(rèn)患者的減壓區(qū)域應(yīng)被松質(zhì)骨完全覆蓋，確診無(wú)誤后封閉骨髓道，逐層縫合手術(shù)切口，完成手術(shù)操作。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的抗感染治療及階段性的康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

觀察組行超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術(shù)治療。髓芯減壓植骨術(shù)治療方案與常規(guī)組完全相同，在髓芯減壓植骨術(shù)治療前行超選擇血管介入治療，具體方法：全身麻醉起效后對(duì)患者的股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下將5F導(dǎo)管置入患側(cè)髂總動(dòng)脈，以高壓注射器注入20 ml泛影葡胺進(jìn)行血管造影，以確認(rèn)患側(cè)髖部的血流供應(yīng)情況，著重觀察股骨頭缺血壞死的血液循環(huán)狀況。根據(jù)血管造影結(jié)果，選取患側(cè)髖部血液循環(huán)較差(血管壁有斑塊或腔內(nèi)有血栓或有狹窄)的血管，在血管分支近端將注射用尿激酶(哈爾濱圣吉藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23021105，規(guī)格：10 000 U)50 000 U+鹽酸罌粟堿注射液(成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021764，規(guī)格：1 ml∶30 mg)30 mg+低分子右旋糖酐氨基酸注射液(廣東雷允上藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44025079，規(guī)格：500 ml∶右旋糖酐40 6.0%與總氨基酸2.72%)50 ml混合均勻后，緩慢注入患側(cè)股骨頭供血?jiǎng)用}中，注射完畢后退出導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血加壓包扎，然后進(jìn)行髓芯減壓植骨術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，該量表包括疼痛(44分)、功能(46分)、活動(dòng)度(5分)、畸形(5分)四項(xiàng)，總分100分，得分越高提示患者的髖關(guān)節(jié)功能越好[10]。比較兩組患者的手術(shù)效果：Harris評(píng)分≥90分且髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛感、活動(dòng)正常為優(yōu)；Harris評(píng)分80～89分，髖關(guān)節(jié)有輕度不適感，但活動(dòng)功能不受限分為良；Harris評(píng)分70～79分，髖關(guān)節(jié)有輕微疼痛感且行走時(shí)疼痛感加重為一般；Harris評(píng)分<70分，髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重疼痛感和活動(dòng)功能受限為差。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)分量表對(duì)兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境等評(píng)分項(xiàng)目，換算成百分制，每項(xiàng)總得分均為100分，分值越高表明患者的生活質(zhì)量越好。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

手術(shù)優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)優(yōu)良率比較 兩組所有患者均未發(fā)生脫落。常規(guī)組手術(shù)效果優(yōu)18例、良13例、一般9例、差6例，優(yōu)良率為67.4%(31/46)。觀察組手術(shù)效果優(yōu)24例、良16例、一般4例、差2例，優(yōu)良率為87.0%(40/46)。觀察組手術(shù)優(yōu)良率高于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成1例、切口感染1例、壓瘡1例、關(guān)節(jié)脫位1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%(4/46)。常規(guī)組發(fā)生下肢深靜脈血栓形成4例、切口感染2例、壓瘡3例、關(guān)節(jié)脫位3例，并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%(12/46)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有下肢深靜脈血栓形成患者均進(jìn)行積極的溶栓治療好轉(zhuǎn)，發(fā)生切口感染及壓瘡的患者通過(guò)抗感染治療均已痊愈，發(fā)生關(guān)節(jié)脫位的患者經(jīng)重新手術(shù)已好轉(zhuǎn)。

2.3 Harris髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的Harris髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 Harris髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)分比較評(píng)分/分)

2.4 生活質(zhì)量評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均高于術(shù)前，且觀察組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 生活質(zhì)量評(píng)分比較評(píng)分/分)

3 討論

股骨頭壞死的病因有多種，其中，缺血性股骨頭壞死是較為常見(jiàn)的一種，其最基礎(chǔ)的機(jī)制是患者髖部股骨頭處及附近組織的缺血引起股骨頭失去營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給而壞死。骨內(nèi)、外致病因素引起骨組織營(yíng)養(yǎng)血流減少、骨內(nèi)血管網(wǎng)受壓或流出靜脈阻塞，造成局部血供障礙，嚴(yán)重者可引起骨組織缺血性壞死[11]。目前，對(duì)于此患者的治療以手術(shù)治療為主，其中，髓芯減壓植骨術(shù)較為常用，但單純的髓芯減壓和植骨并未改善患者股骨頭處缺血及血流循環(huán)障礙[12]。因此，在進(jìn)行髓芯減壓植骨術(shù)的同時(shí)，也需要對(duì)患者股骨頭處血液循環(huán)障礙(如血管狹窄、血栓形成、血瘀等)進(jìn)行治療，進(jìn)而使得在手術(shù)后股骨頭部位能夠恢復(fù)正常的血供。

本研究中，觀察組患者給予超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術(shù)治療，相比于常規(guī)組單純的髓芯減壓植骨術(shù)，患者的手術(shù)優(yōu)良率得到顯著提升，提示超選擇血管介入的應(yīng)用能夠進(jìn)一步提高早中期股骨頭缺血性壞死患者的手術(shù)效果。這是因?yàn)槌x擇血管介入術(shù)可通過(guò)動(dòng)脈血管造影，清晰地了解患者股骨頭處各動(dòng)脈的血流循環(huán)狀態(tài)、缺血程度及血管狹窄程度[13]。進(jìn)而根據(jù)血管造影的結(jié)果采用血管介入溶栓術(shù)進(jìn)行介入治療[14]。其中，尿激酶是良好的溶栓藥物，可降解血栓和脂肪性栓子，通暢血管；罌粟堿則可擴(kuò)張血管，改善缺血區(qū)的血流灌注；而右旋糖酐則能改善局部的微循環(huán)狀態(tài)，增加血流交換面積[15]。上述藥物注入股骨頭壞死區(qū)域的動(dòng)脈組織，使得患者的血管擴(kuò)張，管腔內(nèi)血栓溶解，股骨頭血液供應(yīng)恢復(fù)正常，有利于壞死骨吸收以及新生骨生成，患者的手術(shù)效果得以提升[16]。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，提示血管介入術(shù)的應(yīng)用能夠減少患者手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性。這是因?yàn)檠芙槿胄g(shù)的應(yīng)用能夠改善患者手術(shù)部位的血流供應(yīng)，恢復(fù)正常的血液循環(huán)，促進(jìn)植骨部位的快速愈合，縮短術(shù)后臥床時(shí)間，從而減少靜脈血栓、切口感染、壓瘡、關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。在髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能比較中，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組的Harris髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)組，表明觀察組患者術(shù)后的康復(fù)效果更好，手術(shù)部位缺血狀態(tài)改善，血流循環(huán)正常，促進(jìn)壞死骨的吸收修復(fù)和新骨的形成，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得以恢復(fù)。同時(shí)，患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得以恢復(fù)后，其日常活動(dòng)狀態(tài)隨之改善，恢復(fù)正常的生活自理能力，因此，觀察組患者的生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分也隨之提高。

綜上所述，采用超選擇血管介入+髓芯減壓植骨術(shù)治療早中期股骨頭缺血性壞死，可有效提升術(shù)后治療優(yōu)良率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，顯著改善患者的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能和生活質(zhì)量。