成年房間隔缺損患者并發(fā)肺動(dòng)脈高壓影響因素及介入封堵術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力與肺動(dòng)脈高壓關(guān)系研究

米 沅，肖家旺，孟立立，王建銘，王忠超，庚靖淞，盛曉棠，王琦光

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)在先天性心臟病中占6%～10%，占成年人先天性心臟病的20%～30%。介入封堵術(shù)是治療ASD最常見(jiàn)且安全有效的方法之一[1-5]。ASD患者心房水平持續(xù)左向右分流，右心室前負(fù)荷逐漸增加，進(jìn)行性血管重塑導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓(pulmonary artery hypertension，PAH)[6]，而PAH的出現(xiàn)又會(huì)增加后負(fù)荷，右心功能在前后負(fù)荷的影響下不斷降低，最終誘發(fā)艾森曼格綜合征，嚴(yán)重時(shí)威脅患者生命。本研究旨在分析成年ASD患者并發(fā)PAH的影響因素，探討患者介入封堵術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力的變化情況及其與術(shù)后PAH的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2018年1月至2021年1月收治的407例ASD伴不同程度肺動(dòng)脈壓力患者為研究對(duì)象。其中，男性99例，女性308例；年齡18～78歲，平均年齡(42.53±13.84)歲。納入患者均經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖明確診斷為單純ASD，未合并其他先天性心臟病，且均接受右心導(dǎo)管檢查及封堵治療。根據(jù)術(shù)前肺動(dòng)脈平均壓水平不同，將患者分入PAH組[在海平面狀態(tài)下，靜息時(shí)，右心導(dǎo)管檢查肺動(dòng)脈平均壓≥25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[7-8]]和正常組(肺動(dòng)脈平均壓<25 mmHg)。患者及家屬均知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 收集并比較兩組患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量指數(shù)、缺損直徑、肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈平均壓、射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內(nèi)徑、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積等。采用Philips EPIQ7C彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲探頭型號(hào)為X5-1，頻率為1～5 MHz，經(jīng)胸二維超聲及三維超聲獲取連續(xù)至少5個(gè)心動(dòng)周期圖像，測(cè)量?jī)山M患者的右心室舒張末期內(nèi)徑、右心房橫徑；于心尖四腔切面啟動(dòng)M型超聲，使取樣線盡可能平行于右心室長(zhǎng)軸，將取樣點(diǎn)置于三尖瓣環(huán)右心室游離壁，測(cè)量同一心動(dòng)周期中三尖瓣環(huán)自舒張末期至收縮末期朝向右心室心尖部位移的距離，即三尖瓣環(huán)收縮期位移；超聲心動(dòng)圖測(cè)量三尖瓣反流峰值流速>3.4 m/s即提示PAH高度可能[8]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 正常組285例，PAH組122例。兩組患者性別比例、身高、體質(zhì)量指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移、右心房橫徑、右心室舒張末期內(nèi)徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PAH組患者年齡、肺動(dòng)脈平均壓、肺動(dòng)脈收縮壓、缺損直徑、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 ASD并發(fā)PAH影響因素分析 年齡、缺損直徑、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發(fā)PAH的影響因素(P<0.05)，其值越大，ASD并發(fā)PAH的概率越高；缺損直徑是ASD并發(fā)PAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ASD并發(fā)PAH影響因素分析

2.3 患者術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力變化及并發(fā)PAH情況 PAH組術(shù)后即刻右心導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓力，恢復(fù)正常(肺動(dòng)脈平均壓<25 mmHg)77例(63.1%)，輕度PAH(肺動(dòng)脈平均壓25～41 mmHg)30例(24.6%)，中度PAH(肺動(dòng)脈平均壓41～55 mmHg)12例(9.8%)，重度PAH(肺動(dòng)脈平均壓>55 mmHg)3例(2.5%)。隨訪1～4年(中位隨訪時(shí)間2年)，患者均存活。所有懷疑存在術(shù)后PAH的患者多普勒超聲均檢測(cè)到三尖瓣反流。術(shù)后3個(gè)月，多普勒超聲示PAH患者24例(19.7%)，其中，20例(16.4%)在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)的肺動(dòng)脈壓力和各心腔大小恢復(fù)正常，而另外4例(3.3%)PAH持續(xù)存在。4例PAH持續(xù)存在患者分別于術(shù)后即刻和術(shù)后6個(gè)月采用PAH靶向藥物治療，但肺動(dòng)脈壓力均未恢復(fù)正常。術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常者和輕度PAH者均無(wú)術(shù)后持續(xù)性PAH存在，即使出現(xiàn)短期PAH，最終肺動(dòng)脈壓力也會(huì)恢復(fù)正常；術(shù)后即刻重度PAH 3例均存在術(shù)后持續(xù)性PAH；術(shù)后即刻中度PAH者肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常和PAH持續(xù)存在均有可能。

3 討論

ASD是指在胚胎發(fā)育過(guò)程中，房間隔的發(fā)生、吸收、融合出現(xiàn)異常，導(dǎo)致左右心房之間殘留未閉的缺損，其中，70%為繼發(fā)孔型缺損[9-10]，男女發(fā)病率之比為1∶2[11-12]。ASD會(huì)導(dǎo)致右心增大[13-16]，血流動(dòng)力學(xué)顯著的ASD后期可出現(xiàn)右心衰竭、房性心律失常、反常栓塞、PAH等并發(fā)癥[17]，病死率接近25%[18]，合并PAH的ASD患者心臟負(fù)荷加重，更易誘發(fā)心律失常[19-20]。因此，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議盡量關(guān)閉此類(lèi)患者的ASD。右心導(dǎo)管術(shù)是目前評(píng)價(jià)患者血流動(dòng)力學(xué)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但反復(fù)進(jìn)行有創(chuàng)的導(dǎo)管檢查不僅會(huì)增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能降低患者治療的信心和就醫(yī)依從性。因此，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始探討有效評(píng)價(jià)PAH患者血流動(dòng)力學(xué)的無(wú)創(chuàng)檢查[21]。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖作為臨床診斷先心病的首診檢查方法[22]，具有重要意義。

PAH主要病理生理機(jī)制是多因素引起的內(nèi)皮功能失調(diào)，肺血管壁血管收縮、重塑及血栓形成參與其進(jìn)展，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力不斷增加。本研究結(jié)果顯示：PAH組患者年齡、肺動(dòng)脈平均壓、肺動(dòng)脈收縮壓、缺損直徑、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積均大于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡、缺損直徑、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積是ASD并發(fā)PAH的影響因素(P<0.05)；缺損直徑是ASD并發(fā)PAH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。有研究報(bào)道，ASD并發(fā)PAH的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而上升[23]。PAH的形成與肺血流量的多少、肺血管對(duì)容量的反應(yīng)性、年齡等均有關(guān)[24]。ASD患者發(fā)生PAH的原因在于左向右分流，引起肺血流量增多，肺血管血流剪切力增加，導(dǎo)致肺血管損傷，因此，是否發(fā)生PAH與缺損大小存在一定相關(guān)性，缺損越大，左向右分流量越大，PAH發(fā)病率也越高。紅細(xì)胞分布寬度是臨床常見(jiàn)的反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性程度的參數(shù)，其升高與營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)皮功能障礙有關(guān)。紅細(xì)胞分布寬度水平偏高常見(jiàn)于紅細(xì)胞生成不足(鐵缺乏等)及溶血，缺鐵性貧血患者紅細(xì)胞分布寬度水平明顯升高，而人體內(nèi)的鐵狀態(tài)在肺血管緊張度的調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。平均血小板體積為血小板活化指標(biāo)，是一種簡(jiǎn)單易行的評(píng)估血小板功能的方法。長(zhǎng)期分流會(huì)導(dǎo)致肺動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損，抑制血小板活化功能下降，血小板活性增強(qiáng)，平均血小板體積水平升高，凝血物質(zhì)分泌増多，聚集能力增強(qiáng)，使肺小動(dòng)脈內(nèi)更易形成原位血栓，造成肺血管床顯著減少，誘發(fā)PAH。

本研究結(jié)果還顯示：PAH組77例(63.1%)患者術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常，在術(shù)后3個(gè)月時(shí)，仍有24例(19.7%)患者存在PAH，其中的4例(3.3%)PAH持續(xù)存在；術(shù)后即刻肺動(dòng)脈壓力恢復(fù)正常者和輕度PAH者均無(wú)術(shù)后持續(xù)性PAH存在，術(shù)后即刻重度PAH者均存在術(shù)后持續(xù)性PAH。并發(fā)中重度PAH的ASD患者在治療方法的選擇上面臨困境，嚴(yán)重的PAH是ASD手術(shù)關(guān)閉的禁忌，因?yàn)锳SD關(guān)閉后有持續(xù)性PAH的風(fēng)險(xiǎn)[25-26]。對(duì)難以判斷手術(shù)效果的PAH患者，先給予靶向藥物治療，然后根據(jù)患者對(duì)靶向藥物的反應(yīng)確定是否關(guān)閉缺損[27-30]。磷酸二酯酶5抑制劑、前列腺素類(lèi)藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑等常用于治療PAH，但患者對(duì)治療的反應(yīng)并不相同，部分患者治療后的肺血管阻力仍然很高。

綜上所述，年齡、缺損直徑、紅細(xì)胞分布寬度、平均血小板體積是ASD患者并發(fā)PAH的影響因素。關(guān)閉ASD后導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈壓力為重度PAH者術(shù)后PAH不可避免地持續(xù)存在，若患者術(shù)后6個(gè)月的肺動(dòng)脈壓力仍然高于正常水平，PAH將持續(xù)存在。