基于災(zāi)害脆弱性分析的三甲醫(yī)院外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

馮小芳,鄭秀云,錢(qián)笑蓉,梅慧紅,孫彩霞

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325015

災(zāi)害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis，HVA)是評(píng)估和預(yù)防災(zāi)害事件的重要工具，其是判斷災(zāi)害性質(zhì)及影響程度，分析與考察部門(mén)抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取對(duì)應(yīng)措施，以降低和減少損失的一種分析方法[1]。醫(yī)院HVA是指分析評(píng)估醫(yī)院受到某種潛在風(fēng)險(xiǎn)事件影響的可能性以及其對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的承受能力[2-3]，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院的安全管理、應(yīng)急管理等方面，取得了積極效果[4-5]。醫(yī)院外科呈現(xiàn)出高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)及高責(zé)任性等特點(diǎn)，表現(xiàn)為急危重癥多以及突發(fā)事件多的特點(diǎn)，存在較多的不確定因素，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，從而增加護(hù)理管理難度[6]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院基于HVA將Kaiser模型[7]、風(fēng)險(xiǎn)矩陣法、外科病區(qū)護(hù)理管理現(xiàn)狀有機(jī)結(jié)合，對(duì)外科護(hù)理管理相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析，為發(fā)現(xiàn)護(hù)理高風(fēng)險(xiǎn)事件提供數(shù)據(jù)支持，制定突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)策略，從而提升護(hù)理應(yīng)急管理能力?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 背景資料

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核定床位數(shù)3 800張，護(hù)理單元117個(gè)，其中外科護(hù)理單元51個(gè)。此次由護(hù)理部組建外科HVA小組，組員包括科護(hù)士長(zhǎng)、科主任、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染部門(mén)工作人員、后勤安保等共75人。由醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)部培訓(xùn)師負(fù)責(zé)對(duì)組員進(jìn)行HVA工具的應(yīng)用培訓(xùn)。

2 方法

2.1 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)篩選

通過(guò)組織專家訪談、頭腦風(fēng)暴法，提出風(fēng)險(xiǎn)事件項(xiàng)目，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際總結(jié)的外科護(hù)理管理面臨的危害，形成第1輪指標(biāo)，包含人員傷害、技術(shù)事故和危險(xiǎn)品傷害3大類56條指標(biāo)，因自然災(zāi)害類已在全院分析，故未將其納入。經(jīng)HVA小組討論、問(wèn)卷評(píng)估，篩選并補(bǔ)充與外科護(hù)理管理密切相關(guān)的事件，以問(wèn)卷評(píng)估中選擇“是”的百分比>50%做為篩選標(biāo)準(zhǔn)，形成外科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理指標(biāo)體系。

2.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

采用Kaiser模型的風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估表進(jìn)行測(cè)評(píng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。從風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，嚴(yán)重性又包含嚴(yán)重度(人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失和服務(wù)影響方面)和準(zhǔn)備度(應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部響應(yīng)和外部響應(yīng)方面)6個(gè)條目。可能性和嚴(yán)重性中的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)分為無(wú)/不適用、低、中、高4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分；準(zhǔn)備度指標(biāo)均為反向指標(biāo)，分為未知/不適用、高、中、低/無(wú)4個(gè)等級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3分。

表1 KAISER模型風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估表

2.3 計(jì)算危害風(fēng)險(xiǎn)值

指標(biāo)可能性=發(fā)生可能性評(píng)分/3，指標(biāo)嚴(yán)重性=(人員傷害評(píng)分+財(cái)產(chǎn)損失評(píng)分+服務(wù)影響評(píng)分+應(yīng)急準(zhǔn)備評(píng)分+內(nèi)部響應(yīng)評(píng)分+外部響應(yīng)評(píng)分)/18。指標(biāo)危害風(fēng)險(xiǎn)值(hazard specific relative risk，RISK)計(jì)算公式：RISK(%)=可能性×嚴(yán)重性×100%。各項(xiàng)指標(biāo)的分值取所有調(diào)查對(duì)象對(duì)該指標(biāo)評(píng)分的算術(shù)平均數(shù)[6]。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)矩陣分析法

將風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性評(píng)估結(jié)果以排序前10為界限區(qū)分高、低風(fēng)險(xiǎn)?？赡苄院蛧?yán)重性均高的處于高風(fēng)險(xiǎn)帶；可能性或嚴(yán)重性一項(xiàng)高的處于中風(fēng)險(xiǎn)帶；可能性和嚴(yán)重性均低的處于低風(fēng)險(xiǎn)帶。

2.5 資料收集

通過(guò)問(wèn)卷星調(diào)查平臺(tái)編制電子問(wèn)卷，設(shè)定同一手機(jī)設(shè)備只能填寫(xiě)1次。全體成員經(jīng)過(guò)Kaiser模型評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)后，由科護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)工作微信群，于2021年2月3日發(fā)布問(wèn)卷鏈接。截至2月5日共收到74份問(wèn)卷，排除8份不合格問(wèn)卷，合格率為89.19%。問(wèn)卷排除標(biāo)準(zhǔn)：賦值具有明顯隨意性(均為相同的分?jǐn)?shù)或循環(huán)輸入)或者與實(shí)際明顯不符。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生可能性和嚴(yán)重性采用矩陣分布。

3 結(jié)果

3.1 外科護(hù)理管理HVA指標(biāo)體系

第1輪風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)經(jīng)問(wèn)卷篩選，參與者選擇“是”的占比>50%的指標(biāo)形成最終版外科護(hù)理管理HVA指標(biāo)體系，其中人員傷害類10項(xiàng)，技術(shù)事故類25項(xiàng)，危險(xiǎn)品傷害類4項(xiàng)，見(jiàn)表2。

3.2 指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算結(jié)果

按照風(fēng)險(xiǎn)值排序，在3類一級(jí)指標(biāo)中，人員傷害類風(fēng)險(xiǎn)值最高。在39個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，風(fēng)險(xiǎn)值排序前5位的分別為A4、B19、B20、A3、B23；風(fēng)險(xiǎn)可能性排序前5位的分別為B20、B16、B19、B14、B12；風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重性排序前5位的分別為A6、A4、B34、A8、A9；嚴(yán)重度高而準(zhǔn)備度最低的2個(gè)指標(biāo)為A4、A6，見(jiàn)表2。

3.3 指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)矩陣評(píng)估結(jié)果

處于高風(fēng)險(xiǎn)帶的指標(biāo)：A3、A4、B19、B20、B23；處于中風(fēng)險(xiǎn)帶的指標(biāo)：A6、A8、A9、B12、B14、B15、B16、B22、B25、B27、B34；其余的為低風(fēng)險(xiǎn)帶指標(biāo)，見(jiàn)表2。

表2 外科護(hù)理管理HVA指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果

4 討論

4.1 進(jìn)行外科層面HVA有利于護(hù)理管理者掌握科室高風(fēng)險(xiǎn)事件及應(yīng)急薄弱點(diǎn)

研究顯示，Kaiser模型在HVA中可以有效識(shí)別當(dāng)前面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)當(dāng)前面臨的風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行量化分析，以完善應(yīng)急管理工作[7-8]。本研究同時(shí)參考了Kaiser模型風(fēng)險(xiǎn)值的排序和風(fēng)險(xiǎn)事件矩陣分析[9]，分析RISK排序前5位以及矩陣分析表中高風(fēng)險(xiǎn)帶指標(biāo)，并制定護(hù)理應(yīng)急管理策略。

4.1.1技術(shù)事故類4項(xiàng)指標(biāo)

本研究中，指標(biāo)B19術(shù)后發(fā)生肺栓塞排序第二高風(fēng)險(xiǎn)。研究指出，肺栓塞是圍術(shù)期患者的主要死因，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的一大重要原因[10]。臨床護(hù)理需繼續(xù)加強(qiáng)深靜脈血栓預(yù)防措施落實(shí)，以降低肺栓塞發(fā)生率。指標(biāo)B20圍術(shù)期病情變化高風(fēng)險(xiǎn)位居前三，需加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和病情變化應(yīng)急處理演練。指標(biāo)B23術(shù)后患者突發(fā)心搏呼吸驟停，嚴(yán)重性高，管理者需要加強(qiáng)各層級(jí)護(hù)士基礎(chǔ)生命支持能力的培訓(xùn)考核。指標(biāo)B15術(shù)后大出血處于風(fēng)險(xiǎn)矩陣高風(fēng)險(xiǎn)帶，盡管病區(qū)均有應(yīng)急預(yù)案和演練，仍需加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和考核，提高護(hù)士應(yīng)急能力。

4.1.2矩陣分析表中風(fēng)險(xiǎn)帶指標(biāo)

指標(biāo)B25、A9雖然嚴(yán)重性高，但準(zhǔn)備度較好，各護(hù)理單元應(yīng)急預(yù)案及演練完善；指標(biāo)B34嚴(yán)重度高，準(zhǔn)備度仍不足，故需加強(qiáng)應(yīng)急預(yù)案的演練，提高準(zhǔn)備度；指標(biāo)A6嚴(yán)重度和準(zhǔn)備度均高，故醫(yī)院及科室層面需加強(qiáng)安防措施落實(shí)，保證醫(yī)務(wù)人員人身安全。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)帶的指標(biāo)，納為未來(lái)工作中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)，此次不作為優(yōu)先解決的重點(diǎn)。

4.2 護(hù)理管理者需針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高但準(zhǔn)備度差的事件進(jìn)行根本原因追溯制定應(yīng)急預(yù)案并演練

4.2.1患者自殺原因分析及應(yīng)對(duì)措施

患者自殺事件已成為醫(yī)院認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)的第五大警訓(xùn)事件,發(fā)生自殺的住院患者常伴隨嚴(yán)重的心理疾病，急需開(kāi)展有針對(duì)性的自殺防范工作[11]。對(duì)醫(yī)院近3年來(lái)發(fā)生的3起患者自殺案例進(jìn)行原因分析，原因包括患者因素和管理因素。管理因素包括環(huán)境安全與患者自殺篩查及識(shí)別，對(duì)自殺患者心理問(wèn)題的評(píng)估是外科護(hù)理工作的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)士在防范住院患者自殺工作中信心不足，缺乏自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、識(shí)別自殺高?；颊叩壤碚撝R(shí)[12]。結(jié)合此次HVA結(jié)果，外科病房對(duì)患者自殺的準(zhǔn)備度最低，因此，醫(yī)院及護(hù)理管理者要加強(qiáng)該風(fēng)險(xiǎn)事件的防范措施制定及演練。首先，要推動(dòng)醫(yī)院對(duì)軀體疾病患者的心理健康服務(wù)工作，開(kāi)展自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[13]。其次，護(hù)理部建立住院患者自殺防范培訓(xùn)體系，制定應(yīng)急預(yù)案，納入自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法及評(píng)估工具。培訓(xùn)護(hù)士與自殺高?；颊叩臏贤记?，進(jìn)行環(huán)境安全干預(yù)，病區(qū)配備水果刨皮刀，保管好剪刀等銳器，以限制自殺風(fēng)險(xiǎn)者獲得自傷的工具。通過(guò)培訓(xùn)和演練提高護(hù)士防范住院患者自殺的知識(shí)和技能，必要時(shí)精神心理治療專業(yè)團(tuán)隊(duì)介入干預(yù)，從而提高外科病房防范患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)備度，防范自殺事件的發(fā)生。

4.2.2患者及家屬傷醫(yī)事件原因分析及應(yīng)對(duì)措施

患者及家屬傷醫(yī)事件嚴(yán)重干擾醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常的醫(yī)療秩序，最終影響到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[14]。我國(guó)常見(jiàn)的傷醫(yī)科室是急診科、兒科、外科[15]。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近年來(lái)偶有發(fā)生傷醫(yī)事件，雖沒(méi)有產(chǎn)生嚴(yán)重后果，但醫(yī)護(hù)人員還是產(chǎn)生了負(fù)性情緒、職業(yè)倦怠等心理問(wèn)題。發(fā)生原因涉及醫(yī)患之間缺乏有效溝通、患者與家屬期望值過(guò)高、醫(yī)患矛盾處理機(jī)制不暢、醫(yī)務(wù)人員法制觀念不健全和法律意識(shí)淡薄等。此次HVA得出外科病房對(duì)傷醫(yī)事件的準(zhǔn)備度低，醫(yī)院及外科病房管理者需加強(qiáng)該風(fēng)險(xiǎn)事件的防范措施制定及演練，達(dá)到降低傷醫(yī)風(fēng)險(xiǎn)，以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員人身安全的目的。防范措施：醫(yī)院加大硬件設(shè)施的投入，在大門(mén)入口處安裝金屬探測(cè)器，以免有人持兇器入內(nèi)；病房大樓安裝門(mén)禁系統(tǒng)，禁止患者及其家屬攜帶危險(xiǎn)品進(jìn)入病房；完善報(bào)警信息系統(tǒng)，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員感受到暴力威脅時(shí)，可按下電腦“shift+F12”報(bào)警鍵，消控室可第一時(shí)間收到報(bào)警，通知安保人員到場(chǎng)處理；護(hù)理管理者熟悉科室護(hù)士在溝通、操作等方面存在的問(wèn)題，并通過(guò)加強(qiáng)培訓(xùn)考核等手段提高護(hù)士與患者的溝通交流能力。醫(yī)院成立法律事務(wù)所及醫(yī)患關(guān)系辦公室，提前介入醫(yī)患矛盾處理。護(hù)理管理者要轉(zhuǎn)變重治療輕人文的理念，護(hù)理部創(chuàng)建人文關(guān)懷示范病房，以患者為中心，學(xué)會(huì)換位思考實(shí)現(xiàn)共情。當(dāng)傷醫(yī)事件發(fā)生后，管理者要關(guān)心涉事護(hù)理人員在事件發(fā)生后的心理狀態(tài)，重塑其職業(yè)理想，維護(hù)護(hù)士的心身健康。