局部注射曲安奈德聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療橋本甲狀腺炎的效果

孫 闖

遼寧省遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧遼陽 111000

橋本甲狀腺炎作為臨床工作中一類較為常見的自身免疫性甲狀腺炎疾病類型，以甲狀腺腫大為主要臨床癥狀及表現(xiàn)，有報道指出，一半以上的患者合并存在甲狀腺功能減退，對其生命健康造成了較大的影響[1]。當(dāng)前臨床工作中針對該病的治療以甲狀腺激素替代治療為主，但是經(jīng)過大量臨床工作經(jīng)驗證實發(fā)現(xiàn)，該替代治療方法并不能從病因治療，導(dǎo)致療效受限[2]。左甲狀腺素鈉作為目前治療該病的一種有效藥物，其作用機(jī)制在于憑借其與人體自然分泌基本相同的甲狀腺激素成分，在進(jìn)入人體之后能夠在外周器官內(nèi)轉(zhuǎn)化為三碘甲狀腺原氨酸，以此發(fā)揮治療效果[3]。而曲安奈德作為一類具有長效作用機(jī)制的糖皮質(zhì)激素類藥物，其作用優(yōu)勢在于能夠直達(dá)機(jī)體的部位，對炎性浸潤性反應(yīng)產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，以此有效改善患者的臨床癥狀及體征[4]。本研究將二者聯(lián)合應(yīng)用于橋本氏甲狀腺炎患者的治療中，旨在取得更好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2020年5月遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院收治的120 例橋本甲狀腺炎患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各60 例。對照組中，男23 例，女37 例；年齡30～59 歲，平均（42.25±4.11）歲；病程1 個月～5年，平均（3.12±1.02）年。觀察組中，男20 例，女40 例；年齡32～55 歲，平均（42.33±4.25）歲；病程3 個月～6年，平均（3.08±1.10）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇痍P(guān)于本研究的知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均在遼陽市中心醫(yī)院新城醫(yī)院行臨床癥狀及體征、病理學(xué)檢查后確診；②患者符合《甲狀腺疾病檢驗診斷報告模式專家共識》[5]中橋本甲狀腺炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦肺疾病者；②糖尿病或糖耐量異常等其他內(nèi)分泌異常疾病者；③合并肝腎功能不全或嚴(yán)重出血傾向者；④進(jìn)入研究前3 個月內(nèi)服用過免疫抑制劑者；⑤處于妊娠期或哺乳期者；⑥惡性病變者。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)方法治療，包括抗感染、控制心力衰竭等。

對照組患者給予左甲狀腺素鈉（揚子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字H20041605；生產(chǎn)批號：20180311）治療，起始劑量為25～50 μg/d，之后通過監(jiān)測的甲狀腺功能指標(biāo)變化情況調(diào)整用藥劑量，每次相隔2～4 周增加劑量25～50 μg，在整個療程內(nèi)，維持用藥劑量在125～250 μg/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用局部注射曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字H53021604；生產(chǎn)批號：2180423）治療，方法為在甲狀腺內(nèi)給予局部注射治療，使用的器具為5 ml 的無菌注射器，給予每次注射10 mg，每周1 次，若患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂的情況，則將注射劑量改為每次5 mg。左甲狀腺素鈉使用方法同對照組。兩組均連續(xù)治療12 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者連續(xù)治療12 周后的療效、甲狀腺指標(biāo)、血清內(nèi)脂素、細(xì)胞因子表達(dá)水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。①療效評價標(biāo)準(zhǔn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺以及結(jié)節(jié)明顯變小變軟，甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）和甲狀腺微粒體抗體（thyroid microsomal antibody，TMAb）滴度下降＞50%評為顯效；癥狀好轉(zhuǎn)，甲狀腺及其結(jié)節(jié)變軟，TGAb 及TMAb 下降20%～＜50%為有效；癥狀、結(jié)節(jié)及上述指標(biāo)均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。②分別在治療前后抽取患者的空腹靜脈血，使用發(fā)光免疫法測量甲功5 項，測量指標(biāo)包括血清游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（free thyroxine 3，F(xiàn)T3）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、TGAb 及抗甲狀腺過氧化物酶抗體（anti-thyroid peroxidase antibody，TPOAb）。FT4正常范圍：10.3～31.0 pmol/L（0.8～2.3 ng/dl）；FT3正常范圍：2.0～6.6 pmol/L；TSH 正常范圍：0.3～5.0 mU/L；TGAb 正常范圍：0～85 U/ml；TPOAb 正常范圍：＜34 U/ml。③分別在治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測量空腹血清內(nèi)脂素，同時采用流式細(xì)胞儀測量重組分化蛋白簇195（recombinant cluster of differentiation 195，CD195）及重組分化蛋白簇30（recombinant cluster of differentiation 30，CD30），CD195 正常范圍＜20%，CD30 正常范圍＜15%。各檢測所用試劑盒購自上海仁捷生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書操作。流式細(xì)胞儀購自廣州吉源生物科技有限公司，生產(chǎn)批號：20180111。④不良反應(yīng)包括消化道癥狀、血糖升高、血壓升高、過敏反應(yīng)、聲帶麻痹。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效的比較

觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療前后甲狀腺指標(biāo)的比較

治療前，兩組患者的TSH、FT3、FT4、TGAb、TPOAb比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的TSH、TGAb、TPOAb 低于治療前，F(xiàn)T3及FT4高于治療前，且觀察組患者的TSH、TGAb、TPOAb 低于對照組，F(xiàn)T3及FT4高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后甲狀腺指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后甲狀腺指標(biāo)的比較（±s）

注 TSH：促甲狀腺激素；FT4：游離甲狀腺素；FT3：游離三碘甲狀腺原氨酸、TGAb：甲狀腺球蛋白抗體；TPOAb：抗甲狀腺過氧化物酶抗體

組別例數(shù)TSH（pmol/L）治療前治療后t 值P 值FT3（pmol/L）治療前治療后t 值P 值FT4（pmol/L）治療前治療后t 值P 值對照組觀察組t 值P 值60 60 12.85±4.21 12.90±4.18 0.065 0.474 8.77±2.74 7.65±1.98 2.566 0.006 6.292 8.792＜0.001＜0.001 4.12±0.95 4.20±0.90 0.474 0.318 4.87±1.12 5.46±1.25 2.911 0.002 3.956 6.336＜0.001＜0.001 10.85±3.12 10.91±3.05 0.107 0.458 14.21±4.26 15.99±4.20 2.305 0.012 4.929 7.581＜0.001＜0.001組別例數(shù)TGAb（U/ml）治療前治療后t 值P 值TPOAb（U/ml）治療前治療后t 值P 值對照組觀察組t 值P 值60 60 352.58±76.33 350.78±80.12 0.126 0.450 302.58±55.69 238.14±46.20 6.898＜0.001 4.077 9.434＜0.001＜0.001 206.89±65.33 208.41±64.12 0.129 0.449 181.60±43.11 140.25±35.77 6.547＜0.001 2.503 7.191 0.014＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血清內(nèi)脂素及細(xì)胞因子表達(dá)水平的比較

治療前，兩組患者的血清內(nèi)脂素、CD195 及CD30比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的CD195 及CD30 均低于治療前，且觀察組患者的血清內(nèi)脂素、CD195 及CD30 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者治療前后血清內(nèi)脂素及細(xì)胞因子表達(dá)水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清內(nèi)脂素及細(xì)胞因子表達(dá)水平的比較（±s）

注 CD195：重組分化蛋白簇195；CD30：重組分化蛋白簇30

組別例數(shù)血清內(nèi)脂素（ng/ml）治療前治療后t 值P 值CD195（%）治療前治療后t 值P 值CD30（%）治療前治療后t 值P 值對照組觀察組t 值P 值60 60 35.12±8.12 35.20±7.45 0.056 0.478 30.12±7.25 24.22±6.51 4.690＜0.001 0.056 8.600 0.955＜0.001 32.58±8.21 33.30±7.45 0.506 0.308 27.65±8.11 23.24±8.10 2.980 0.002 3.309 7.081 0.001＜0.001 10.25±2.58 10.31±2.61 0.127 0.450 9.05±2.80 7.84±2.55 2.475 0.007 2.441 5.243 0.016＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

兩組患者均未發(fā)生血糖升高和過敏反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

橋本甲狀腺炎作為臨床上一類較為典型的甲狀腺自身免疫性疾病，在我國范圍內(nèi)的發(fā)病率為2%左右，且以女性較為常見，以不同程度的彌漫性甲狀腺腫大為主要的癥狀及表現(xiàn)，多合并發(fā)生甲狀腺功能減退，對人體危害較大[7]。研究指出，該病的發(fā)生機(jī)制以免疫功能、甲狀腺組織炎癥性破壞密切相關(guān)[8]。在既往臨床工作中采取的西醫(yī)治療方法效果一般，雖然通過對癥治療可緩解一定的癥狀，但對于滴度較高的自身抗體尚無有效的處理方法。目前多采用口服左甲狀腺素鈉以達(dá)到治療目的，但是長時間的使用非常容易對患者造成不必要的負(fù)擔(dān)，影響整體療效。

本研究為進(jìn)一步提高治療效果，在左甲狀腺素鈉的治療基礎(chǔ)上加用局部注射曲安奈德治療。有研究指出，局部注射曲安奈德本身作為一種新型的局部免疫調(diào)節(jié)方法，其作用機(jī)制在于可通過直接接觸以及緩慢浸潤的作用，幫助穩(wěn)定腺體細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)，從而有效減少免疫活性細(xì)胞，降低機(jī)體存在的過度免疫反應(yīng)，以此幫助恢復(fù)免疫平衡[9]。另外，局部注射曲安奈德的應(yīng)用由于直接作用于存在自身免疫損傷靶器官甲狀腺上，相比于其他用藥途徑而言具有著較強(qiáng)的抗炎以及抗免疫作用，在對甲狀腺局部或者彌散炎癥反應(yīng)產(chǎn)生較強(qiáng)抑制作用，同時還可縮小已經(jīng)腫大的甲狀腺[10]。此外，通過局部注射曲安奈德治療還能夠在一定程度上對自身免疫致病過程產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制效果，避免對甲狀腺濾泡的破壞，從而幫助恢復(fù)正常的甲狀腺功能[11]。

本研究探討曲安奈德與左甲狀腺素鈉的聯(lián)合應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者治療后的TSH、TGAb、TMAb 低于對照組，血清FT3及FT4高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示局部注射曲安奈德聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療橋本氏甲狀腺炎可更好地改善患者的臨床癥狀及體征，患者的甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)得到了有效的緩解，有效改善了病情，與既往研究報道基本一致[12]。有研究指出，橋本甲狀腺炎發(fā)生發(fā)展期間多存在著脂肪以及糖類代謝紊亂等表現(xiàn)，其中內(nèi)脂素作為一類常見的脂肪因子，與患者免疫調(diào)節(jié)功能具有密切的相關(guān)性[13]。而CD195、CD30 在維持機(jī)體正常免疫功能上也具有直接的作用。本結(jié)果結(jié)果顯示，觀察組患者治療后的血清內(nèi)脂素、CD195 及CD30 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示患者不僅臨床癥狀及體征得到了明顯的改善，機(jī)體的免疫功能也顯著提高[14-15]。本結(jié)果結(jié)果還顯示，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組患者在用藥期間不容易引起全身副作用，證實了該治療方法的安全性及可實施性[16-18]。

綜上所述，在左甲狀腺素鈉治療橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上加用局部注射曲安奈德可更好地緩解臨床癥狀及體征，甲狀腺指標(biāo)、內(nèi)脂素及細(xì)胞因子均得到了相應(yīng)的改善，治療風(fēng)險低，安全性高。