健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練在腦卒中后傾斜綜合征中的應(yīng)用效果

楊夢(mèng)蕤 邱志勇

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京 100012

傾斜綜合征（pusher syndrome，PS）是一種腦卒中偏癱患者的特殊行為模式，屬于一種姿勢(shì)控制障礙?；颊咴谒畜w位均強(qiáng)有力地向偏癱側(cè)傾斜，表現(xiàn)出一種“推擠行為（pusher behavior，PB）”[1-2]。PS 的癥狀主要表現(xiàn)為平衡控制障礙，有研究表明，平衡及移動(dòng)能力的訓(xùn)練必須覆蓋整個(gè)軀體，包括偏癱側(cè)和非偏癱側(cè)[3]。同時(shí)，患者訓(xùn)練的主動(dòng)參與是關(guān)系到康復(fù)治療效果的關(guān)鍵因素[4]。因此，可以嘗試設(shè)計(jì)相對(duì)患側(cè)訓(xùn)練方式而言主動(dòng)參與度更高也更容易操作的健側(cè)訓(xùn)練方式對(duì)PS 患者進(jìn)行康復(fù)干預(yù)。本研究通過(guò)與常規(guī)PS 康復(fù)治療方法進(jìn)行比較，觀察健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后PS 患者的康復(fù)效果，以期為制訂PS 患者康復(fù)訓(xùn)練方案提供更多選擇，以達(dá)到提高康復(fù)效果、縮短康復(fù)療程的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2021年8月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)航空總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的58 例腦卒中患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（29 例）和治療組（29 例）。本研究所有參與患者及家屬均知情同意。對(duì)照組中，年齡49～90 歲，平均（66.97±11.65）歲；男22 例，女7 例；腦卒中類型：腦出血9 例，腦梗死20 例；左側(cè)16 例，右側(cè)13 例；空間忽略情況：有空間忽略12 例，無(wú)空間忽略17 例；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)分為10～30分，平均（22.59±5.69）分；病程0.15～3.00 個(gè)月，平均（0.93±0.81）個(gè)月。治療組中，年齡25～87 歲，平均（65.14±12.78）歲；男17 例，女12 例；腦卒中類型：腦出血5例，腦梗死24 例；左側(cè)14 例，右側(cè)15例；空間忽略情況：有空間忽略9 例，無(wú)空間忽略20 例；認(rèn)知MMSE 評(píng)分為10～29 分，平均（22.21±5.65）分；病程0.15～1.30 個(gè)月，平均（0.62±0.29）個(gè)月。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，經(jīng)頭顱CT、MRI 診斷為單側(cè)腦出血或腦梗死患者；②新發(fā)腦卒中，且病程≤3個(gè)月；③Burke 傾斜量表（Burke lateropulsion scale，BLS）＞2 分[7]；④患者意識(shí)清楚、生命體征平穩(wěn)；⑤患者無(wú)明顯認(rèn)知障礙，能理解并配合訓(xùn)練評(píng)估；⑥年齡18～90歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①昏迷、生命體征不平穩(wěn)；②并發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如心、肺功能不全等，限制活動(dòng)不能耐受訓(xùn)練；③有完全性失語(yǔ)癥、重度認(rèn)知功能障礙（MMSE≤9 分）等無(wú)法接受指令、表達(dá)訓(xùn)練感受；④其他因素不適合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，主要康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括姿勢(shì)控制及軀干肌強(qiáng)化訓(xùn)練、視覺(jué)反饋訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練等，訓(xùn)練時(shí)間30 min/次，2 次/d，5 d/周，訓(xùn)練周期為6 周。

治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上結(jié)合健側(cè)肢體的主動(dòng)控制訓(xùn)練，總訓(xùn)練時(shí)間不變，具體操作如下。①臥位下健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練：在雙橋運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上加入健側(cè)腿的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、健側(cè)向患側(cè)翻身訓(xùn)練、健側(cè)腿單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)等；②坐位下健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練：治療床邊健側(cè)傾倒坐起訓(xùn)練；③立位下健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練：健側(cè)髖觸碰-離開(kāi)墻面訓(xùn)練。以上動(dòng)作均要求健側(cè)肢體或軀干主動(dòng)控制，發(fā)力柔和均勻，患者自主控制運(yùn)動(dòng)幅度。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 傾斜狀態(tài)、平衡功能、軀干功能 治療前和治療6周后評(píng)價(jià)兩組患者的傾斜狀態(tài)、平衡功能、軀干功能。①傾斜狀態(tài)[22]：采用BLS 對(duì)患者的傾斜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，其可以通過(guò)連續(xù)的分?jǐn)?shù)對(duì)PS 的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，得分范圍為0～17 分，其中0～2 分為無(wú)PS，3～8 分為輕度，9～12 分為中度，13～17 分為重度。②平衡功能：采用Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[23]評(píng)定患者的平衡功能，滿分56 分，評(píng)分越高說(shuō)明患者的平衡能力越好。③軀干功能：采用軀干損傷量表（trunk impairment scale，TIS）[24]評(píng)定患者的軀干功能，該量表包括靜態(tài)坐姿平衡（trunk impairment scale-S，TIS-S）、動(dòng)態(tài)坐姿平衡（trunk impairment scale-D、TIS-D）和協(xié)調(diào)（trunk impairment scale-C，TIS-C）3 個(gè)分量表，共17 個(gè)項(xiàng)目，總分為23 分，得分越高表示軀干功能損傷程度越輕；3 個(gè)分量表中獲得得分的分量表個(gè)數(shù)越多，軀干功能越相對(duì)均衡。

1.3.2 脫落病例分析及處理方法 治療組脫落3 例，其中2 例因自身原因出院，1 例因病情好轉(zhuǎn)終止治療；對(duì)照組脫落3 例，2 例因自身原因出院，1 例轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院繼續(xù)治療。兩組的脫失率均＜15%，試驗(yàn)數(shù)據(jù)不會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果。脫落病例不計(jì)入療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評(píng)分的比較

兩組患者治療前的BLS、BBS、TIS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療6 周后的BLS評(píng)分低于治療前，BBS、TIS 評(píng)分均高于治療前，且治療組患者治療6 周后的BLS 低于對(duì)照組，BBS、TIS 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者治療前后BLS、BBS、TIS 總分評(píng)分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.01；BLS：Burke 傾斜量表；BBS：Berg 平衡量表；TIS：軀干損傷量表

組別例數(shù)BLS治療前治療后BBS治療前治療后TIS治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值26 26 10.12±2.39 8.96±2.03 1.877 0.066 4.42±2.28a 2.77±1.07a 3.344 0.002 5.73±6.42 6.31±6.47 0.323 0.748 13.62±9.13a 22.81±10.28a 3.409 0.001 2.58±2.58 3.31±2.90 0.961 0.341 6.54±4.26a 10.96±3.85a 3.925＜0.001

2.2 兩組患者治療前后TIS-S、TIS-D、TIS-C 評(píng)分比較

兩組患者治療前的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評(píng)分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后TIS 各分量表評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后TIS 各分量表評(píng)分的比較（分，±s）

注 與同組治療前比較，aP＜0.01；TIS：軀干損傷量表；TIS-S：靜態(tài)坐姿平衡量表；TIS-D：動(dòng)態(tài)坐姿平衡量表；TIS-C：協(xié)調(diào)量表

組別例數(shù)TIS-S治療前治療后TIS-D治療前治療后TIS-C治療前治療后對(duì)照組治療組t 值P 值26 26 1.81±1.44 2.00±1.13 0.535 0.595 3.58±1.68a 4.92±1.47a 3.080 0.003 0.42±0.95 0.65±1.20 0.771 0.444 1.73±1.87a 3.77±1.97a 3.834＜0.001 0.35±0.69 0.65±1.02 1.276 0.208 1.23±0.95a 2.27±0.87a 4.098＜0.001

3 討論

腦卒中患者的PS 發(fā)生率為10%～16%[1]。根據(jù)病情輕重程度不同，PS 患者重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移受限，其臥位、坐位、站位以及步行時(shí)均可出現(xiàn)[2]，而PS 在其他中樞神經(jīng)疾病中相對(duì)少見(jiàn)。PS 通常在發(fā)病6 個(gè)月內(nèi)消失，現(xiàn)階段臨床針對(duì)腦卒中PS 患者的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括姿勢(shì)控制訓(xùn)練、視覺(jué)反饋訓(xùn)練及注意力訓(xùn)練等，分別針對(duì)平衡控制系統(tǒng)的不同層面進(jìn)行干預(yù)，均表現(xiàn)出積極的訓(xùn)練效果。但無(wú)論是哪一項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容，患者本人或家屬乃至于康復(fù)專業(yè)人員往往均將較多的訓(xùn)練重點(diǎn)放在了患側(cè)肢體上面，往往得不到滿意的療效。

常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法結(jié)合健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練能夠使患者的主動(dòng)參與度更高，操作實(shí)施性更容易，可明顯改善腦卒中后PS 患者的平衡及軀干控制功能，尤其以動(dòng)態(tài)平衡能力與軀干協(xié)調(diào)能力改善更為顯著。

在本研究中，兩組患者治療6 周后的BLS、BBS、TIS 評(píng)分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的BLS、BBS、TIS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.01）。既往研究顯示[13-14]，常規(guī)PS 康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目可有效改善腦卒中后PS 患者的傾斜狀態(tài)、平衡功能及軀干控制能力。本研究結(jié)果顯示，治療組患者的各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，提示健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練較單純常規(guī)PS 康復(fù)訓(xùn)練在改善傾斜狀態(tài)、平衡功能及軀干控制能力方面的優(yōu)勢(shì)更明顯，推測(cè)可能與以下原理有關(guān)。①訓(xùn)練不同體位下的重心向健側(cè)轉(zhuǎn)移，先強(qiáng)化患者健側(cè)負(fù)重，再逐漸轉(zhuǎn)移至中線位置，可更加有效地矯正患者偏斜的姿勢(shì)[15]。②健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練在全面、對(duì)稱地強(qiáng)化了核心肌力時(shí)，能夠更加有效地對(duì)人體穩(wěn)定姿勢(shì)、站立、行走、平衡、協(xié)調(diào)功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用[8]。

本研究結(jié)果還顯示，在軀干功能方面，兩組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評(píng)分高于治療前，且治療組患者治療6 周后的TIS-S、TIS-D、TIS-C 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練較單純常規(guī)PS 康復(fù)訓(xùn)練在改善軀干功能方面具有優(yōu)勢(shì)，且可以全面地改善軀干的靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡及協(xié)調(diào)性功能，推測(cè)可能與以下原理有關(guān)。①健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練在提高患者向健側(cè)轉(zhuǎn)移能力的同時(shí)，強(qiáng)化了軀干控制力量，進(jìn)而增強(qiáng)患者平衡功能，能夠較好地調(diào)整患者軀干控制能力，提高肢體的整體運(yùn)動(dòng)功能[16]。②健側(cè)肢體主動(dòng)控制訓(xùn)練可以有效緩解患者健側(cè)肢體過(guò)度活躍，改善推擠癥狀，且沒(méi)有任何一個(gè)運(yùn)動(dòng)是單一的；正常運(yùn)動(dòng)是協(xié)調(diào)的產(chǎn)物，健側(cè)肢體在主動(dòng)控制的過(guò)程中，均須有患側(cè)肢體相應(yīng)的參與，故在進(jìn)行健側(cè)肢體主動(dòng)控制訓(xùn)練的同時(shí)，亦可刺激患側(cè)軀干張力，調(diào)整患者健、患側(cè)軀干之間的協(xié)調(diào)性，從患側(cè)軀干肌自身和兩側(cè)軀干協(xié)同運(yùn)動(dòng)兩個(gè)方面促進(jìn)直立姿勢(shì)、代償患者主觀垂直異常所導(dǎo)致的偏移[17]。

除此之外，對(duì)患者進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)控制訓(xùn)練可對(duì)患者的功能恢復(fù)產(chǎn)生積極作用，具體機(jī)制可能如下。①在PS 患者推拒癥狀消失前，針對(duì)患者患側(cè)的訓(xùn)練難以奏效，與沒(méi)有PS 的患者訓(xùn)練相反，向健側(cè)轉(zhuǎn)移后的姿勢(shì)維持訓(xùn)練至關(guān)重要。②健在側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練中，患者的訓(xùn)練積極性與參與度均有提高，進(jìn)而對(duì)患者的功能恢復(fù)發(fā)揮更加積極的作用。③健側(cè)肢體在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)可給患者提供正確的本體感覺(jué)輸入，促進(jìn)了患者肢體運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)反饋重新建立，進(jìn)而對(duì)患側(cè)本體感覺(jué)的恢復(fù)發(fā)揮積極作用。④健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練中的翻身及健側(cè)肢體側(cè)倒動(dòng)作可產(chǎn)生一定的前庭刺激，進(jìn)而對(duì)PS 患者的半側(cè)空間忽略癥狀起到改善作用。

但本研究樣本量相對(duì)較少，研究結(jié)果可能存在偏差，且治療組發(fā)病時(shí)間更短，無(wú)法除外康復(fù)時(shí)機(jī)對(duì)訓(xùn)練效果的影響，有待在后續(xù)研究進(jìn)行改良及進(jìn)一步研究，以探討更加有效、可靠、合理的治療方法。

綜上所述，健側(cè)主動(dòng)控制訓(xùn)練能更有效地改善腦卒中后PS 患者的傾斜狀態(tài)、平衡功能及軀干控制能力，且可以全面地改善軀干的靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡及協(xié)調(diào)性功能。