《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則》由北京協(xié)和醫(yī)院牽頭發(fā)布

文圖/《中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥》主筆 潘鋒

由中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)院感染內(nèi)科劉曉清教授作為通訊作者的《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022 版）》，2022年3月15日在《中華醫(yī)學(xué)雜志》正式發(fā)表，該指導(dǎo)原則的發(fā)布，為我國(guó)臨床實(shí)踐指南的高質(zhì)量制訂提供了循證方法和科學(xué)程序。

進(jìn)一步提升指南質(zhì)量

劉曉清教授介紹，臨床指南是規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為、提升醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本的標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，也是加速醫(yī)學(xué)研究向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的橋梁和樞紐。2015年4月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)務(wù)部組織相關(guān)專家討論形成了《制訂/修訂臨床診療指南的基本方法及程序》，并于2016年1月在《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表。2016年至2021年的5年間，國(guó)內(nèi)外臨床診療指南數(shù)量快速增長(zhǎng)，方法學(xué)也有了新進(jìn)展。當(dāng)前中國(guó)每年在期刊發(fā)表的指南數(shù)量已超過(guò)200 部，這其中還不包括專家共識(shí)、診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等類型文件。國(guó)際上，2020年全球發(fā)表的僅新型冠狀病毒肺炎相關(guān)指南就已接近100 部。盡管取得了一系列進(jìn)展，但指南的質(zhì)量進(jìn)步仍然緩慢，整體來(lái)看質(zhì)量良莠不齊，中國(guó)與國(guó)際指南存在差距。牛津大學(xué)學(xué)者在The BMJ 上發(fā)表的研究顯示，全球制訂的新冠肺炎指南普遍存在參與指南制訂的專家代表性不強(qiáng)，證據(jù)檢索不全面，利益沖突聲明不完整，對(duì)老年人、兒童和孕婦的關(guān)注度低等問(wèn)題。2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表的指南也存在相似的質(zhì)量問(wèn)題，177 篇指南的AGREE China 和RIGHT 平均得分為33 分，低于國(guó)際平均水平的42 分。

北京協(xié)和醫(yī)院劉曉清教授

為進(jìn)一步提升我國(guó)指南的質(zhì)量，規(guī)范指南的制訂和修訂過(guò)程，2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)我國(guó)《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》的制訂/修訂工作。中華醫(yī)學(xué)會(huì)專門成立了《臨床診療指南》《臨床技術(shù)操作規(guī)范》制訂/修訂工作委員會(huì)并增設(shè)支持委員會(huì)，提供循證醫(yī)學(xué)及指南制訂方法學(xué)方面的支持，參與制訂/修訂的相關(guān)工作，以保證使《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》在體例、名詞、術(shù)語(yǔ)等方面保持科學(xué)性、規(guī)范性、完整性、一致性、持續(xù)性和穩(wěn)定性。同時(shí)，指定中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)分會(huì)負(fù)責(zé)《制訂/修訂＜臨床診療指南＞的基本方法及程序》和《制訂/修訂＜臨床技術(shù)操作規(guī)范＞的基本方法及程序》的更新工作。中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)務(wù)部?jī)纱握匍_(kāi)專家座談會(huì)，充分討論了更新方法和內(nèi)容。《中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022 版）》是在2016 版和充分聽(tīng)取兩次專家座談會(huì)意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，整合了國(guó)內(nèi)外指南最新方法學(xué)進(jìn)展，撰寫成稿，以期對(duì)制訂/修訂指南提供參考?！吨袊?guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022 版）》（簡(jiǎn)稱“2022 版導(dǎo)則”）在原則和體例上與2016 版基本保持一致，更新后的內(nèi)容主要包含目的、總則、程序與方法、傳播、更新與修訂以及實(shí)施與評(píng)價(jià)六個(gè)部分，規(guī)定了指南制訂或修訂應(yīng)包含以下10 個(gè)主要步驟啟動(dòng)與規(guī)劃、確定指南類型、注冊(cè)、撰寫計(jì)劃書、成立工作組、管理利益沖突、調(diào)研臨床問(wèn)題、檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)、形成推薦意見(jiàn)和撰寫與發(fā)表。2022 版導(dǎo)則將為我國(guó)行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等制訂/修訂指南，研究人員評(píng)價(jià)指南，醫(yī)務(wù)人員使用指南，期刊發(fā)表指南提供符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)中國(guó)實(shí)踐的循證指導(dǎo)和建議。

新增四項(xiàng)重要內(nèi)容

相較原先版本，2022 版導(dǎo)則新增了預(yù)先注冊(cè)、撰寫計(jì)劃書、管理利益沖突與規(guī)范報(bào)告四項(xiàng)重要內(nèi)容。指南的注冊(cè)是指在指南制訂之前，通過(guò)公開(kāi)的注冊(cè)平臺(tái)登記指南的題目、目的、制訂人員、制訂方法和利益沖突等重要信息，并允許公眾免費(fèi)獲取，以促進(jìn)指南制訂的科學(xué)性和透明性。此外，注冊(cè)可避免指南的重復(fù)制訂，促進(jìn)指南的實(shí)施和傳播。注冊(cè)的核心條目包括：制訂者的基本信息，制訂背景，證據(jù)檢索、合成與分級(jí)的方法，資助來(lái)源與利益沖突管理等。在發(fā)表指南時(shí)，應(yīng)該在國(guó)際指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（http：//www.guidelines-registry.org）進(jìn)行注冊(cè)，并在發(fā)布和投稿時(shí)提交注冊(cè)號(hào)?！邦A(yù)先注冊(cè)”的目的是有效避免指南的重復(fù)制訂，促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)和學(xué)科之間的合作。

撰寫指南計(jì)劃書是說(shuō)明指南如何制訂的計(jì)劃性文件，包括指南的基本信息、背景、制訂方法、證據(jù)、推薦意見(jiàn)和相關(guān)步驟。正如臨床研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的計(jì)劃書一樣，指南計(jì)劃書有助于制訂者更加高效率和高質(zhì)量推進(jìn)指南的制訂，同時(shí)也增加了指南制訂過(guò)程的透明性和科學(xué)性。對(duì)于期刊編輯、評(píng)價(jià)人員和臨床醫(yī)師而言，對(duì)比指南的計(jì)劃書，有助于了解一部指南制訂的全過(guò)程，判斷最終發(fā)表或發(fā)布指南的質(zhì)量。指南計(jì)劃書的撰寫也應(yīng)該遵循相應(yīng)的報(bào)告規(guī)范。制訂者可參考RIGHT 的部分核心條目進(jìn)行撰寫，包括：工作組的構(gòu)建，利益沖突的管理，臨床問(wèn)題和患者意愿的調(diào)研，證據(jù)的檢索與評(píng)價(jià)，推薦意見(jiàn)共識(shí)的方法等。發(fā)表指南時(shí)，應(yīng)指明該指南此前是否撰寫過(guò)計(jì)劃書，通過(guò)哪些渠道可以獲取計(jì)劃書的內(nèi)容，以及哪些步驟或內(nèi)容發(fā)生了改變，或未按計(jì)劃書預(yù)定的要求完成。

2022 版導(dǎo)則認(rèn)為，指南在制訂過(guò)程中，當(dāng)主要利益（公眾利益）受到次要利益（個(gè)人利益）的影響時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生利益沖突。利益沖突可能會(huì)引起有益的效果被高估而危害性被低估，是指南制訂過(guò)程中重要的潛在偏倚來(lái)源，可能導(dǎo)致指南的信任危機(jī)。因此，在指南制訂過(guò)程中，存在經(jīng)濟(jì)利益沖突的專家，在臨床問(wèn)題的確定、證據(jù)的納入與評(píng)價(jià)、推薦意見(jiàn)的形成等階段，更傾向于做出有利于所推薦干預(yù)措施的判斷和決定；而存在非經(jīng)濟(jì)利益沖突的專家，則更傾向于做出有利于自己專業(yè)或領(lǐng)域的判斷和決定。每部指南都應(yīng)該建立獨(dú)立的指南利益沖突管理委員會(huì)，制訂相應(yīng)的管理辦法。所有參與指南的人員均填寫利益沖突聲明表，在指南制訂過(guò)程中及時(shí)更新利益沖突情況，在指南發(fā)表時(shí)公布聲明表，以確保指南的公正性。

2022 版導(dǎo)則強(qiáng)調(diào)，報(bào)告規(guī)范能夠提高指南撰寫的完整性和透明度，增強(qiáng)指南推薦意見(jiàn)的可信度，同時(shí)也有助于使用者更好地理解和實(shí)施指南。當(dāng)前國(guó)際上用于指導(dǎo)指南報(bào)告的文件有AGREE 報(bào)告清單和RIGHT 清單。其中RIGHT清單包含7 個(gè)領(lǐng)域的22 個(gè)條目，RIGHT 目前有多個(gè)擴(kuò)展版，譬如針對(duì)患者版本的指南、改編版指南、中醫(yī)藥指南和針灸指南等，可供不同指南類型在報(bào)告時(shí)參考。指南完成后，推薦通過(guò)多版本（包括基層版和患者版）、多語(yǔ)種、多渠道（圖像、音視頻）發(fā)表指南，并盡可能提供可免費(fèi)獲取的方法和路徑。

此外，導(dǎo)則還對(duì)調(diào)研臨床問(wèn)題、檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)和形成推薦意見(jiàn)做出了新的推薦。2022 版導(dǎo)則認(rèn)為，指南中臨床問(wèn)題的來(lái)源、數(shù)量和構(gòu)成，不僅決定了指南篇幅和推薦意見(jiàn)的內(nèi)容，也會(huì)對(duì)指南的傳播和應(yīng)用產(chǎn)生影響，即當(dāng)臨床問(wèn)題與一線臨床醫(yī)師相關(guān)性高，問(wèn)題表述清楚明確時(shí)，指南的實(shí)施效果會(huì)更好，反之亦然）。臨床問(wèn)題主要來(lái)源于對(duì)指南使用者特別是一線臨床醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研，也可從當(dāng)前的文獻(xiàn)包括相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或臨床研究中獲得。無(wú)論是來(lái)源于調(diào)研還是文獻(xiàn)，都需要對(duì)原始問(wèn)題進(jìn)行去重、合并，按照其重要性進(jìn)行排序，并盡可能解構(gòu)為人群，干預(yù)，對(duì)照和結(jié)局（population，intervention，comparison，and outcome，PICO）格式。一般情況下，疾病負(fù)擔(dān)大，社會(huì)關(guān)注度高，問(wèn)題爭(zhēng)議大，診療差異大或有重要新證據(jù)的臨床問(wèn)題，更有可能被納入到指南當(dāng)中。

在檢索和評(píng)價(jià)證據(jù)方面，2022版導(dǎo)則認(rèn)為指南的新定義要求推薦意見(jiàn)必須基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指運(yùn)用減少偏倚的策略，全面檢索、嚴(yán)格評(píng)價(jià)和綜合針對(duì)某一具體問(wèn)題的所有相關(guān)研究，考慮到資源和時(shí)間的有限性，指南制訂者可考慮先對(duì)已發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)充分利用，但在用于支撐推薦意見(jiàn)之前，需評(píng)估擬采納系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量和時(shí)效性。如果沒(méi)有符合要求的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，則應(yīng)該按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的要求，自行制作或委托制作。無(wú)論是利用已有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，還是重新制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)，都應(yīng)該對(duì)證據(jù)體的質(zhì)量和推薦意見(jiàn)的強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)。GRADE 是目前國(guó)際上權(quán)威性和使用率較高的分級(jí)系統(tǒng)。

導(dǎo)則強(qiáng)調(diào)，指南的主體內(nèi)容是其所包含的推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)的形成既要基于當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)（系統(tǒng)評(píng)價(jià)），同時(shí)也要綜合考慮資源利用、患者偏好與價(jià)值觀、公平性和可及性等多方面的因素，由GRADE 工作組研發(fā)的“證據(jù)到?jīng)Q策”為如何產(chǎn)生最佳的推薦意見(jiàn)提供了理論框架。達(dá)成推薦意見(jiàn)共識(shí)的方法主要包括德?tīng)柗品ê兔x群體法，以及面對(duì)面的共識(shí)會(huì)議等。應(yīng)預(yù)先定義達(dá)成共識(shí)的比例或標(biāo)準(zhǔn)，清楚記錄推薦意見(jiàn)在共識(shí)過(guò)程中被修改的情況，特別是當(dāng)證據(jù)質(zhì)量低或缺乏直接證據(jù)時(shí)，專家意見(jiàn)和專家證據(jù)在其中發(fā)揮的作用。指南不僅可以有效指導(dǎo)臨床決策，也能夠加速證據(jù)轉(zhuǎn)化，啟迪未來(lái)的臨床研究?；颊?、醫(yī)務(wù)人員、研究者、決策者和醫(yī)藥企業(yè)，都能夠從高質(zhì)量指南中獲益。

劉曉清教授表示，2022 版導(dǎo)則將為全國(guó)醫(yī)療行業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)等制訂/修訂指南、研究人員評(píng)價(jià)指南、醫(yī)務(wù)人員使用指南、期刊論文發(fā)表指南等提供符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、適應(yīng)中國(guó)實(shí)踐的循證指導(dǎo)和建議。國(guó)家有關(guān)部門還將針對(duì)指南制訂者開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)已發(fā)表指南進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià)，以推動(dòng)2022 版導(dǎo)則的成功落地和順利實(shí)施。