一例慢性腎臟病5期并發(fā)上消化道出血患者的護理

慢性腎臟病為病程時間超過3個月且合并有腎臟結(jié)構(gòu)或者是功能異常，出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎小球濾過率中重度降低的情形。根據(jù)統(tǒng)計顯示，我國慢性腎臟病患者數(shù)量超過1.2億，總體發(fā)病率高發(fā)10.8%，且隨著人口老齡化問題的愈演愈烈、生活方式的顯著改變、代謝性疾病的高發(fā)，慢性腎臟病數(shù)量仍將處于持續(xù)攀升態(tài)勢。國際上依據(jù)腎臟病患者腎小球濾過率將其分為5期，分期越高，患者預(yù)后越差。慢性腎臟病5期時患者腎功能基本喪失殆盡，此時需要予以積極的腎臟替代治療。腹膜透析已經(jīng)成為延長慢性腎臟病患者生存周期、改善生存質(zhì)量的重要手段。持續(xù)非臥床性腹膜透析（CAPD）具有價格低廉、節(jié)省資源、操作簡便和患者可自行在家操作等優(yōu)點，是治療尿毒癥患者最有效的方式之一。然而，處于慢性腎臟病5期的患者病情較為嚴重且復雜，往往合并有多種并發(fā)癥。上消化道出血為慢性腎臟病5期患者十分常見的并發(fā)癥類型，誘發(fā)原因與患者自身、治療方案密切相關(guān)。慢性腎臟病5期并發(fā)上消化道出血后將會導致患者死亡風險激增，故予以良好的護理干預(yù)十分有必要。本文選取1例慢性腎臟病5期并發(fā)上消化道出血患者為對象，探究其給予護理干預(yù)的效果，以期為類似研究提供一定的參考，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1病例介紹

費X東，男，53歲，因“蛋白尿、血肌酐升高9年，腹膜透析2年，高血壓4年，黑便3天”于2021年7月23日急診入院。患者自訴2012年體檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白++，血肌酐高于正常上限，至曙光醫(yī)院就診，間斷服用半月中藥及中成藥2年余（具體不詳），期間尿蛋白++～+++，肌酐110～160μmol/L。2017年11月勞累后出現(xiàn)氣促、胸悶、夜間不能平臥等癥狀加重，出現(xiàn)雙下肢水腫，診斷為心功能不全伴肺水腫可能。予以降壓、利尿、擴冠、降脂、降尿酸治療出院前查肌酐272μmol/L。出院后規(guī)律服藥規(guī)律隨訪血肌酐逐漸升高。2019年8月23日門診隨訪肌酐807μmol/L，于9月9日行腹透置管術(shù)，9月23日入院行腹膜透析后出院，門診規(guī)律隨訪。2020年6月～2020年10月反復解黑便、血便數(shù)次，伴頭暈、乏力并診斷為：慢性胃炎（胃竇糜爛），十二指腸球部潰瘍疤痕，賁門粘膜撕裂。2021年7月20日無誘因出現(xiàn)排黑便，共六次，為柏油樣稀便，總量約2500g，無嘔血，伴頭暈、乏力及全身出冷汗，至外院就診。7月21日至我院急診，查血紅蛋白50g/L;生化檢查中鈣2.03mmol/L、磷1.79mmol/L、尿素氮35.6mmol/L、肌酐1133μmol/L;糞隱血+++;予止血、護胃及補液等治療后排便次數(shù)減少為每日排便1次，為少量不成形黑便，量約50g。自發(fā)病以來，患者精神、飲食、睡眠情況尚可，腹透超濾量每日約500ml，小便量每天約200-300ml，大便如前述，體重無明顯變化。既往有消化道潰瘍史3年，賁門撕裂治療后1年。高血壓4年余，目前絡(luò)活喜7.5mg qd+金絡(luò)10mg qd+倍博特1片qd+諾欣妥1片qd控制血壓。否認糖尿病及其他慢性病史。經(jīng)過臨床診斷確診為：慢性腎臟病5期、上消化道出血、腹膜透析、慢性腎小球腎炎、腎性貧血、腎性骨病。予以倍博特、諾欣妥降壓;羅蓋全、的靈補鈣;瑞波特保胃;氯化鉀注射液補鉀;羅可曼糾正腎性貧血，并于7月25日輸注懸浮紅細胞1U;荃維之營養(yǎng)支持。患者此次入院診斷為：慢性腎臟病5期、上消化道出血、腹膜透析、腎性貧血、腎性骨病等。

2護理措施

2.1血容量不足的護理

迅速開放2條以上靜脈通路，叮囑患者保持絕對臥床休息，遵醫(yī)囑給予羅可曼糾正腎性貧血，給藥前做好藥物相關(guān)知識宣教，包括藥物名稱及用途、給藥方法與注意事項、不良反應(yīng)類型與表現(xiàn)、相應(yīng)的處理措施等。用藥后密切觀察患者有無不良反應(yīng)，定時監(jiān)測血壓、心率等生命體征，詢問患者有無針刺性偏頭痛、皮膚瘙癢灼熱感。定時隨訪患者血常規(guī)，觀察血容量變化，如有異常及時告知醫(yī)生?；颊咴?月25日護理查房常規(guī)監(jiān)測生命體征指標以及血容量中發(fā)現(xiàn)患者的血紅蛋白僅為43g/L，及時報告給主治醫(yī)師后予以懸浮紅細胞1U輸注以補充血容量，7月29日復查血紅蛋白55g/L，血容量穩(wěn)步提升，病情得到有效控制。

2.2電解質(zhì)紊亂的護理

定時隨訪患者電解質(zhì)變化情況。收集血鉀、血鈣、血鈉、血磷等檢測結(jié)果，如出現(xiàn)異常反饋給主治醫(yī)師，由醫(yī)生根據(jù)監(jiān)測結(jié)果動態(tài)調(diào)整用藥。在電解質(zhì)尚未糾正時叮囑患者臥床休息，避免任何活動。每天限制水分的攝入，緩解水鈉潴留現(xiàn)象。

2.2.1低血鉀的護理

患者7月27日查血鉀3.3mmol/L，遵醫(yī)囑予口服氯化鉀緩釋片補鉀，增加富含鉀離子的新鮮果蔬，包括獼猴桃、香蕉、西紅柿、菌菇類等食物攝入。并用通俗易懂的語言告知補鉀的重要性，腹膜透析過程中血鉀流失以及具體的危害性。經(jīng)過治療患者7月30日復查血鉀3.7mmol/L。

2.2.2高磷的護理

患者7月27日查無機磷1.65mmol/L，巡視病房過程中詢問患者主觀感受，有無皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，配合宣傳手冊講解高磷危害性以及富含磷的食物類型，如：堅果類、飲料加工產(chǎn)品等，督促其在日常進食時主動規(guī)避以上種類的食物。

2.2.3 低血鈣的護理

患者7月27日查血鈣1.81mmol/L，遵醫(yī)囑予口服補充醋酸鈣片，調(diào)整腹透液的鈣含量，食用含改較高的食物及新鮮蔬菜如牛奶、奶酪、豆類等。經(jīng)過治療患者7月30日復查血鈣1.97mmol/L。

2.3飲食干預(yù)

在上消化道出血尚未止血時嚴格禁止患者攝入任何食物，每天通過靜脈注射的方式為患者機體補充充足的營養(yǎng)物質(zhì)。在此過程中做好營養(yǎng)支持相關(guān)知識的宣教，告知該手段的重要意義，患者配合要點。在解除禁食后嚴格按照清淡飲食原則進食，并且養(yǎng)成良好的進食習慣，每天少食多餐，每餐以七分飽為宜，切忌暴飲暴食。平時患者與家屬嚴格按照制定的飲食原則進食，具體如下：（1）蛋白質(zhì)。每天增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物攝入量，包括牛奶、蛋類、瘦肉等，確保其單日蛋白質(zhì)攝入量維持在1.0g/kg·d～1.2g/kg·d，并且定時評估患者機體營養(yǎng)狀態(tài)，如有必要在咨詢醫(yī)師后補充α-酮酸制劑0.12g/kg·d。（2）鉀鈉磷管理。低鹽或者是無鹽飲食，低鹽飲食時注意不要使用低鈉鹽，原因在于后者成分中鉀離子含量高。配合宣教，如實了解哪些類食物中富含鉀、磷，并在日常進食中注意規(guī)避。

2.4安全管理

做好安全告知，囑家屬陪護，絕對臥床期間需使用的床欄，避免患者因改變體位而發(fā)生墜床。在患者上消化道出血好轉(zhuǎn)、醫(yī)師準許離床活動開始叮囑患者其從病床上坐起的速度要慢，避免體位突感改變所致的體位性低血壓，護理人員及時關(guān)心。在轉(zhuǎn)移至床邊并下床時動作宜緩慢，切勿急于完成上述動作，而是拉長每個動作的時間，先安穩(wěn)的坐于病床邊，再將雙腿自然垂下，無不適癥狀后在患者家屬或者是護理人員的攙扶下站立。片刻之后能夠獨立站立后再圍繞病床緩慢活動，逐步轉(zhuǎn)移至病房內(nèi)以及病區(qū)散步。平時將患者經(jīng)常使用的物品擺放至患者隨手可及之處，離床活動時清空行進路線上的各種雜物，病房地面有水漬時及時拖干凈。

2.5運動指導

在患者具備離床活動能力后積極督促患者開展力所能及的運動以增強體質(zhì)，具體運動項目如下：（1）有氧運動。在進行有氧運動前詳細告知運動強度、運動時間，初期進行的運動強度以中低強度（最大心率值的30%～60%），每次鍛煉時間15min～30min。運動方式以散步、快走為主，在整個病區(qū)反復行走，當患者無法持續(xù)忍受運動時可以在運動5min后原地休息，反復的運動與休息下促使運動時間累積至15min～30min。每周進行5次運動。在肌力逐漸恢復后按照循序漸進的順序延長運動時間以及增加運動強度，鞏固鍛煉成果。（2）阻力訓練。當患者不愿意進行有氧運動且臥床時督促其進行阻力訓練，方式為俯臥撐，每次做10個～15個，或者是利用彈力帶進行全身多個大肌肉群的鍛煉。注意休息與活動的量視病情而定、活動過程避免受涼，活動時要有人陪伴，以不出現(xiàn)心慌、氣喘、疲乏為宜、一旦有不適癥狀、應(yīng)暫?；顒?，及時休息。

2.6并發(fā)癥的預(yù)防護理

臥床期間每隔2h協(xié)助患者翻身更換體位，仔細觀察背部以及全身受壓部位皮膚溫度、色澤變化情況。利用干毛巾仔細擦拭患者背部皮膚滲出的汗液，所穿衣物被汗液浸濕后及時更換。潛在壓力性損傷風險高時告知患者及家屬該并發(fā)癥的危害性，征得同意后利用水膠體敷料對重點部位予以重點保護。在每次巡視時利用手法按摩的方式按揉其全身肌肉組織以及四肢關(guān)節(jié)，加快局部組織血液循環(huán)速度。觀察患者的雙下肢血運情況、足背部搏動情況，如有必要加床旁超聲檢查以評估下肢深靜脈血栓形成風險，預(yù)先穿戴彈力襪加以預(yù)防。根據(jù)患者需要協(xié)助其翻身拍背，通過扣背排痰的方式幫助其清除呼吸道內(nèi)分泌物。若痰液黏稠度高不易咳出時通過霧化吸入的方式稀釋輔助排痰，如有必要人工吸痰。每餐進食完畢后叮囑患者溫水漱口，早晚按時刷牙，并且由護理人員利用無菌棉簽仔細擦拭患者口腔，營造良好的口腔衛(wèi)生。在透析治療前后仔細觀察封管情況以及管路運行狀態(tài)，執(zhí)行侵入式操作時預(yù)先清洗雙手并佩戴手套、口罩，接觸患者前后做好全身消毒。透析管皮膚出口處利用無菌紗布覆蓋，在被滲液浸濕后及時更換，每天3次消毒該部位皮膚組織。根據(jù)天氣變化及時叮囑患者增減衣物，避免著涼引發(fā)上呼吸道感染。每日利用紫外線對腹透室內(nèi)空氣進行消毒，每次持續(xù)時間30min。

2.7心理護理

入院后主動關(guān)心患者，對于患者表達的觀點和想法表示贊同，耐心傾聽患者心聲并就其提出的各種問題予以深入細致的解答，結(jié)合自身工作經(jīng)驗轉(zhuǎn)變其錯誤思想認知，打消不必要的擔憂和顧慮。指導患者掌握正確的心理減壓方法，在情緒波動明顯時鼓勵患者自主進行冥想、深呼吸以緩解緊張的情緒。根據(jù)患者喜好于病房中播放輕柔舒緩的音樂曲目，并叮囑患者閉目聆聽，在閑暇時間段陪同患者一同觀看電視節(jié)目、相聲小品等，轉(zhuǎn)移其注意力，以便于維持一個平和的心態(tài)。向患者介紹轉(zhuǎn)歸的病例信息并分享該案例中的有益護理舉措，在借鑒有益經(jīng)驗后落實在自身的照護工作中，取長補短之下共同進步。

2.8健康宣教

使用通俗易懂的語言介紹病房以及病區(qū)環(huán)境、整個科室的規(guī)章制度以及陪護管理制度，重點強調(diào)疫情防控期間禁止患者與家屬擅自進出病區(qū)之外的區(qū)域。養(yǎng)成科學的作息規(guī)律，每天保證8h以上睡眠時間，午間根據(jù)實際情況增加0.5h～1h午睡時間。每天不要擅自飲水，在飲水前需要詳細告知患者當日的液體出入量，以便于精確控制，避免加重身體負荷。平時不得飲用濃茶和咖啡，特別是在臨睡之前。睡前叮囑患者泡腳以利于睡眠。盡管運動有助于增強患者體質(zhì)，但錯誤的運動方式和行為往往適得其反，故利用親身示范的方式引導其掌握正確的訓練方式，每次活動時不得獨自進行，而是尋求家屬與其他人員的陪同。住院期間不手提重物以及做深蹲動作，在拍背排痰時不用力咳嗽，通過淋浴清潔全身，但做好置管部位的保護工作。每天仔細檢查導管有無松動情形，遵醫(yī)囑使用腹帶避免牽拉和擠壓導管。若發(fā)現(xiàn)導管出口異常時及時告知醫(yī)護人員處理。

2.9出院指導

出院前如實告知患者回歸家庭后的各種注意事項，繼續(xù)遵醫(yī)囑按時、按劑量服用所攜帶的藥物。按照住院期間制定的運動方案運動，合理膳食。規(guī)律腹透并檢查下肢有無水腫情形，日常生活中出現(xiàn)頭暈眼花、出冷汗等情形時及時咨詢醫(yī)師或者是回院復查。詳細告知出院后復查時間以及具體項目，如每個月檢測血常規(guī)指標;每3個月監(jiān)測生化指標變化情況;每6個月進行1次腹透評估;每年進行1次胃腸鏡檢查。

3討論

慢性腎臟病已經(jīng)成為嚴重威脅人類身心健康與生命安全的病癥類型。慢性腎臟病5期往往已經(jīng)處于終末期階段，此時患者的腎功能已經(jīng)難以滿足機體代謝所需，代謝廢棄物大量滯留于體內(nèi)而引發(fā)內(nèi)環(huán)境紊亂，進一步加重病情。腹膜透析為當前慢性腎臟病5期患者延續(xù)生命的重要手段，但長期治療也會出現(xiàn)患者水電解質(zhì)紊亂等問題，使得胃泌素大量分泌并持續(xù)損傷胃粘膜，形成胃潰瘍，會加大上消化道出血風險，使其成為慢性腎臟病5期患者常見的并發(fā)癥之一。本報告中該例慢性腎臟病5期并發(fā)上消化道出血患者入院時病情較為嚴重，在收入院后迅速予以止血以及糾正血容量處理，在止血成功、血容量穩(wěn)定后再繼續(xù)實施電解質(zhì)紊亂的護理、飲食干預(yù)、安全管理、運動指導、并發(fā)癥預(yù)防護理、心理疏導、健康宣教、出院指導等護理措施，為挽救患者生命、促使其順利出院提供了有力保障。由此結(jié)果也提示，慢性腎臟病5期并發(fā)上消化道出血時往往需要更為精細的護理，以保障患者生命安全為前提下明確各護理措施的主次輕重，陸續(xù)實施才能夠取得良好的其護理效果。

4結(jié)論

綜上所述，給予該例慢性腎臟病5期并發(fā)上消化道出血患者血容量管理、電解質(zhì)紊亂的護理、飲食干預(yù)、安全管理、運動指導、并發(fā)癥預(yù)防護理、心理疏導、健康宣教、出院指導有助于促進其轉(zhuǎn)歸，為患者順利出院提供保障，也能提升患者護理滿意度，在其他患者中具有重要的借鑒參考和應(yīng)用價值。

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作者簡介：徐潔，1985-09，女，漢，籍貫：江蘇 海安，大學本科，職稱：護師，研究方向：護理專業(yè).