過敏性紫癜如何診斷和治療

達珍

【摘要】過敏性紫癜又稱亨-舒紫癜（HSP）是兒童期最常見或最常發(fā)生的血管炎，主要以小血管炎為病理改變的全身綜合征。HSP臨床表現為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴有或不伴有腹痛、胃腸出血、關節(jié)腫痛、腎損害（血尿和蛋白尿）等癥狀。多數呈良性自性過程，但也可出現嚴重的胃腸道、器官損腎及其他器官損傷。腎臟受損的程度是決定HSP遠期預后的關鍵。兒童HSP年發(fā)病率約為10.5～20.4/10萬，2～8歲為高發(fā)年齡，男孩發(fā)病率比略高于女孩。一年四季均有發(fā)病，以春秋兩季居多。2012年國際查帕爾專家共認（CHCC）血管炎分類標準中建設將HSP更名為IgA血管炎。

【關鍵詞】過敏性紫癜;診斷;治療

一、病因

本病屬自身免疫性疾病，病因尚不明了，目前認為是各種致敏因素包括感染（細菌、病毒、寄生蟲等），食物（牛奶、雞蛋、小麥、花生、堅果、魚、蝦、），藥物（抗生素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥等），食物不耐受高達92.5%，花粉，蚊蟲叮咬，疫苗接種（流感、乙肝、狂犬、流腦、白喉、麻疹等），遺傳因素，但均無確切證據，患兒在發(fā)病前1～3周常有上呼吸道感染史（A族b溶血性鏈球菌），發(fā)病急，常以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，但也可早期表現為不規(guī)則發(fā)熱、乏力、食欲不振、頭痛、腹痛及關節(jié)疼痛等非特異性表現。近年認為，幽門螺桿菌感染可能也是HSP發(fā)病的重要因素。有關遺傳學方面的研究涉及的基因主要有HLA基因、家族性地中?；颉⒀芫o張素轉化酶基因（ACE）、甘露糖結合凝集素基因、血管內皮生長因子基因、PAXZ2基因、TIM—1等。

二、診斷要點

（--）臨床表現

1.臨床分型

根據臨床表現將HSP分為5型：（1）皮膚型：只有皮膚癥狀;（2）腹型：除皮膚癥狀外，還有腹部受累;（3）關節(jié)型：有皮膚紫癜外，還有關節(jié)癥;（4）腎型：有皮膚紫癜和腎受累;（5）混合型：除皮膚紫癜外，有腹部、關節(jié)或腎等多臟器受累。

2.癥狀

第一，皮膚癥狀：反復出現的皮膚紫癜是本病的首先表現，主要分布在負重部位，多見于四肢或臀部，以伸側或下肢、踝、膝等關節(jié)處較為明顯，手掌、足底、面部也可出現，軀干部罕見，有時病初可于手臂、足背、眼周、前額、頭皮及會陰部出現血管神經性水腫，腫脹處可有壓痛。皮膚紫癜病初為紅色或紫紅色，可融合成片或皰疹狀、蕁麻疹樣或多形性紅斑，呈對稱分批出現，高出或略高出皮面，壓之不褪色，疹間可見正常皮膚，易反復發(fā)作。一般1～2周消退，不留痕跡;也可遷延數周或數月不等。

第二，消化道癥狀：患兒因血管炎引起的腸壁水腫、出血、壞死或穿孔，50～75%患兒出現反復的陣發(fā)性腹痛，位于臍周或劍突、下腹部，疼痛劇烈性絞痛或鈍痛，有壓痛，很少有反跳痛，但無腹肌緊張;可伴惡心、嘔吐（膽汁樣），但嘔血少見，部分患兒有黑便或血便、腹瀉或便秘，偶有并發(fā)腸套疊、腸梗阻或腸穿孔、闌尾炎、膽囊炎、膽囊積水及出血性小腸炎，而需外科手術治療。一般出現在皮疹發(fā)生的1周以內。另外如果腹痛在皮膚癥狀之前出現，易誤診為外科急腹癥，甚至誤行手術治療。

第三，關節(jié)癥狀：約2/3的患兒出現膝、踝、肘、腕等大關節(jié)腫痛，小關節(jié)不受累，活動受限，呈單發(fā)、多發(fā)或游走性，關節(jié)腔常有積液，關節(jié)癥狀消失較快，亦可持續(xù)數月消失，不留后遺癥。關節(jié)病變常為一過性，多在數日消失而不留關節(jié)畸形。

第四，腎表現：30%～60%的HSP患兒可出現腎損害，表現為人肉眼血尿或顯微鏡下血尿、蛋白尿或管型尿。腎損害可出現于過敏性紫癜病程的任何一個時期，一般于紫癜后第2～4周出現，也可出現在皮疹消退后或疾病靜止期，少數病例則以腎炎為首發(fā)癥狀。腎臟病變進展的危險因素包括：大量蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能減退等。雖然50%以上患兒的腎損害可以臨床自行痊愈，但少數患兒的血尿、蛋白尿及高血壓可遷延，發(fā)展為慢性腎炎，甚至死于慢性腎衰竭。腎活檢對了解腎臟病變改變及指導治療很有幫助。

第五，其他癥狀：偶可發(fā)生顱內出血，導致驚厥、癱瘓、昏迷、失語、，偶爾累及循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生心肌炎和心包炎，累及呼吸系統(tǒng)發(fā)生喉頭水腫，哮喘、肺出血、反復鼻出血、腮腺炎、睪丸炎等。

（二）輔助檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、血沉、抗“O”、、肝功、腎功、生化、凝血全套、胸片（CT）、腹部平片、B超、HP檢查、胃鏡、毛細血管脆性試驗（朿臂試驗）及過敏試驗等。

（三）診斷

HSP的診斷標準（2006年EULAR/PReS統(tǒng)一標準）：過敏性紫癜診斷標準（2006年）。皮膚紫癜;2.彌散性腹痛;3.組織學檢查示以IgA為免疫復合物沉積;4.急性關節(jié)炎或關節(jié)痛;5.腎受累。其中第1條為必要條件，加上2～5中的至少1條既可診斷為HSP。

三、鑒別診斷

（1）特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）：多為散在針尖大小出血點，全身分布，不高出皮面，無血管神經性水腫、蕁麻疹或多形性紅斑，血小板計數減少，不難鑒別;（2）風濕性關節(jié)炎：有關節(jié)癥狀者需與風濕性關節(jié)炎鑒別，后者無出血性皮疹，并常伴有心臟炎臨床表現等可資鑒別。感染性疾病：應與敗血癥、腦膜炎雙球菌感染、亞急性細菌性心內膜炎等皮疹鑒別，這類疾病中毒癥狀重、起病急，皮疹為瘀斑、瘀點，不伴血管神經性水腫;（3）外科急腹癥：在皮疹出現以前如出現急性腹痛者，應與急腹癥（腸套疊、腸梗阻、闌尾炎）鑒別。過敏性紫癜的腹痛雖較劇烈，但位置不固定，壓痛輕，無腹肌緊張和反跳痛。需對皮膚、關節(jié)及尿液等做全面檢查;（4）腎疾?。耗I癥狀突出時應與鏈球菌感染后腎小球腎炎、IgA腎病、腎病綜合征等鑒別。另外血尿嚴重時應與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、彌散性血管內凝血劑溶血尿毒綜合征相鑒別。

四、治療要點

目前尚無特效療法，主要采取支持和對癥治療。急性期應臥床休息，尋找致敏因素，避免接觸過敏源，對可疑的食物或藥物應暫時不用或對可疑的食物，在密切觀察下，從小量開始應用，逐漸增加。腎上腺皮質激素治療常采用強的松1～2mg/（Kg.d），分次口服，癥狀緩解后逐漸減量至停藥，療程為4～6周。腎臟受累呈腎病綜合征表現時，按腎病綜合征治療。

對癥療法：（1）抗過敏用氯雷他定片、氯笨那敏和鈣劑;（2）抗凝治療用雙嘧達莫（潘生丁）3～5mg/（kg，d）;酌情應用口服降壓藥;（3）關節(jié)腫痛者可用雙氯芬酸鈉;（4）腹痛者可應用解痙劑，如山莨菪堿（654-2）0.5～1mg/（kg.d）;腸梗阻或消化道出血時應禁食，可靜脈滴注西咪替丁20～40mg/（kg.d），為了改善血管通透性應用大劑量維生素C2～3g/d和曲克蘆丁片，同時觀察腹部有無腸套疊的體征;（5）有感染者，尤其是鏈球菌感染時，可用青霉素等抗生素控制感染;（6）有腸寄生蟲者，必須消化道出血停止后驅蟲;（7）一般補充維生素C、維生素B或鈣劑等;（8）出血量多，引起貧血者可輸血;（9）激素指征：反復發(fā)生的皮膚紫癜，嚴重消化道癥狀，關節(jié)病變，腎臟病變，符合其中一條均可使用，使用方法每日潑尼松1～2mg/kg，用至癥狀消失逐漸減量停藥（一般療程4～6周）;（10）免疫抑制劑治療 ：適用于糖皮質激素治療HSP療效不佳或激素依賴、反復發(fā)作，可采用靜脈用甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療。近年來，嗎替麥考酚酯、他克莫司等免疫抑制劑常用于HSPN患兒治療;（11）靜脈用丙種球蛋白（IVIG）：IVIG能明顯改善HSP壞死性皮疹，嚴重胃腸道癥狀（包括腹痛、腸出血、腸梗阻），腦血管炎（抽搐、顱內出血）的癥狀，推薦劑量為1g/（kg.d），連用2天，或2g/（kg.d），連用1天，或400mg/（kg.d），連用4天;（12）血液凈化（血漿置換）治療：適用于過敏性紫癜的急性期嚴重癥狀，嚴重并發(fā)癥，急進性紫癜性腎炎等;（13）重癥“過敏性紫癜”應用激素療效不佳時，應考慮：診斷的準確性;過敏原持續(xù)存在（特別是某些藥物交叉過敏）;激素劑量不足等;（14）如果變應原明確的患兒要避免誘因，遵循“避、替、忌、移”四字原則，即避免接觸，它物替代，禁忌食入，移開過敏原的原則。

五、病程與預后

輕癥一周，重癥4～8周可痊愈，部分患兒反復發(fā)作，持續(xù)數月或數年，但最后預后良好。如腎臟嚴重受累引起腎衰竭，或有顱內出血時，則預后不佳。

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