探討后外側(cè)入路在HIV感染者及艾滋病患者中行THA的應(yīng)用體會(huì)

趙金保 張建洪 張曉露

摘要：目的：探討使用后外側(cè)入路在HIV感染者及艾滋病患者中行THA的臨床效果;方法：對(duì)2017年1月-2021年8月在我科行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的HIV感染者及艾滋病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，手術(shù)均采用后外側(cè)入路，分析結(jié)果并討論術(shù)后患者臨床效果;結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月-2年，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月，術(shù)后34例患者術(shù)口均無(wú)感染，未發(fā)生全身及局部并發(fā)癥，術(shù)后x線片示假體位置良好?；颊咴?-6周后均可完全負(fù)重行走，步態(tài)正常。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，平均得分為95分，功能優(yōu)良率為95%，均獲得良好臨床效果。結(jié)論：在治療HIV患者股骨頭壞死和老年HIV患者股骨頸骨折時(shí)雖有很多入路可選擇，但后外側(cè)入路對(duì)于HIV患者有操作簡(jiǎn)單、暴露好、出血少恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，所以后外側(cè)入路仍可作為HIV患者行THA時(shí)的首選入路。

關(guān)鍵詞：HIV ? 后外側(cè)入路 ? 全髖關(guān)節(jié)置換

【中圖分類號(hào)】 ?R512.91【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）12--01

后外側(cè)入路作為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)傳統(tǒng)及常用的入路之一，在保證手術(shù)療效同時(shí)可縮短手術(shù)時(shí)間，學(xué)習(xí)曲線短，故仍為大多數(shù)骨科臨床醫(yī)生使用。2020年10月底我國(guó)現(xiàn)存HIV感染者和 AIDS 患者數(shù)量達(dá)到 104.5萬(wàn)例，當(dāng)年新增HIV感染者11.2萬(wàn)例1。艾滋病患者罹患骨科疾病的機(jī)會(huì)逐年增多，接受骨科手術(shù)治療的需求也在顯著增加2。THA作為HIV感染者及艾滋病患者股骨頭壞死及老年股骨頸骨折的手術(shù)方式之一，手術(shù)逐年增多，現(xiàn)總結(jié)2017年1月至2021年8月我科HIV患者應(yīng)用后外側(cè)入路行THA的體會(huì)，匯報(bào)取下。

病例資料：本組34例，男性27例，女性7例。最大年齡75歲，最小年齡26歲，平均年齡50.5歲。其中股骨頭壞死30例，陳舊性股骨頸骨折3例，股骨頸骨折1例。CD4淋巴細(xì)胞小于250個(gè)/ul5例，CD4淋巴細(xì)胞大于500個(gè)/ul19例，CD4淋巴細(xì)胞小于500個(gè)/ul大于250個(gè)/ul10例。本組病例均使用北京春立生物型全髖關(guān)節(jié)假體。

圍手術(shù)期處理：患者術(shù)前進(jìn)行肝腎功能、血細(xì)胞分析、凝血功能、白介素、降鈣素、C 反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)水平、血沉，患肢血管超聲，骨密度，肺部 CT，心電圖，心臟彩超。術(shù)前1天均使用肥皂水清洗術(shù)區(qū)，圍手術(shù)期48小時(shí)內(nèi)均預(yù)防性使用頭孢唑啉鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)一次。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成。

治療經(jīng)過：麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，體位架固定。常規(guī)碘酒、酒精消毒術(shù)野皮膚，鋪無(wú)菌巾單，貼無(wú)菌手術(shù)貼膜。行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，平均術(shù)口長(zhǎng)度10cm，逐層切開皮膚、皮下組織，電凝止血。切開闊筋膜，顯露大粗隆，于大粗隆后方鈍性分離臀大肌與臀中肌間隙，保護(hù)坐骨神經(jīng)，牽開臀中肌，顯露外旋肌群，于轉(zhuǎn)子間窩處切斷外旋肌群（梨狀肌、上孖肌、閉孔內(nèi)肌及下孖?。?，用紫線標(biāo)記。沿股骨骨膜剝離顯露小轉(zhuǎn)子，同時(shí)暴露髖關(guān)節(jié)后側(cè)關(guān)節(jié)囊，T型切開后側(cè)關(guān)節(jié)囊，用紫線標(biāo)記。在小粗隆上1.5cm處垂直于股骨頸用電鋸截除股骨頭及修整股骨頸，取出股骨頭。分別磨銼髖臼，植入臼杯及內(nèi)襯，髓腔鉆打通髓腔，骨銼刀擴(kuò)髓，復(fù)位，測(cè)試，位置及下肢長(zhǎng)度滿意后，植入合適的生物型股骨柄，生理鹽水1000ml沖洗術(shù)口，留置負(fù)壓引流，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)缺。留置紫線聯(lián)合修復(fù)后側(cè)關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群，縫合臀大肌，闊筋膜張肌，皮下組織及皮膚，無(wú)菌敷料包扎切口。手術(shù)平均時(shí)間72.5分鐘，平均出血量350ml。

術(shù)后處理：術(shù)后10小時(shí)開始口服利伐沙班10mg.每天一次，療程為35天，預(yù)防下肢深靜脈血栓治療。術(shù)后24小時(shí)去除引流管，術(shù)后術(shù)肢外展位，禁止坐矮凳椅，禁止過屈或過度內(nèi)旋。術(shù)后根據(jù)引流量，術(shù)口疼痛程度，第1-2天開始被動(dòng)康復(fù)鍛煉，術(shù)后3-4天助行器輔助下地開始主動(dòng)功能鍛煉。

結(jié)果：術(shù)后隨訪6個(gè)月-2年，平均隨訪時(shí)間15個(gè)月，術(shù)后34例患者術(shù)口均無(wú)感染，未發(fā)生全身及局部并發(fā)癥，術(shù)后x線片示假體位置良好?；颊咴?-6周后均可完全負(fù)重行走，步態(tài)正常。按Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，平均得分為95分，功能優(yōu)良率為95%，均獲得良好臨床效果。

討論：1、后外側(cè)入路在行THA優(yōu)點(diǎn)：保留了臀中肌及屈髖肌群，術(shù)中軟組織損傷程度輕，暴露廣泛，截骨充分，視野良好，假體定位準(zhǔn)確，術(shù)后康復(fù)快3，遠(yuǎn)期效果更好。

2、術(shù)中各病例均給予聯(lián)合修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，降低了髖關(guān)節(jié)后脫位的概率4。

3、患者均為HIV感染者，部分患者CD4淋巴細(xì)胞低于500，甚至低于250;免疫狀態(tài)不佳，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥出現(xiàn)相對(duì)較高，但通過規(guī)范手術(shù)流程、合理防控感染、營(yíng)養(yǎng)支持、功能鍛煉，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，使HIV感染者與普通患者可行同質(zhì)化THA治療5。

4、因患者為HIV患者，免疫功能缺陷，出現(xiàn)手術(shù)部位感染較普通人群高，選用后外側(cè)入路軟組織覆蓋更多，若出現(xiàn)淺層切口感染，及時(shí)處理治療，可保護(hù)髖關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)假體。

5、在HIV患者中仍然可選用DAA及super-path入路，但各種手術(shù)入路在假體周圍骨折、傷口并發(fā)癥、肢體長(zhǎng)度以及髖臼假體安放位置等方面沒有明顯區(qū)別，但DAA入路比傳統(tǒng)PLA入路平均手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，股骨柄內(nèi)翻植入發(fā)生率更高，而且術(shù)中發(fā)生骨折等并發(fā)癥時(shí)處理難度更大，甚至需要更換體位，通過 PLA 入路完成手術(shù)6。后外側(cè)surper-path入路切口更小，出血量更少，但顯露不夠充分，假體植入相對(duì)困難，操作時(shí)間更長(zhǎng)，因此，在THA選擇手術(shù)入路時(shí)，我們應(yīng)根據(jù)患者骨骼及軟組織條件，結(jié)合自身對(duì)手術(shù)操作技術(shù)的熟練程度在行THA治療。

6、總結(jié)：隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及手術(shù)醫(yī)師熟練度增加，經(jīng)后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上仍廣泛應(yīng)用。在治療HIV感染者及艾滋病患者股骨頭壞死和老年股骨頸骨折時(shí)雖有很多入路可選擇，但后外側(cè)入路對(duì)于HIV患者仍然有操作簡(jiǎn)單、暴露好、出血少恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，所以后外側(cè)入路仍可作為HIV患者行THA時(shí)的首選入路。

參考文獻(xiàn)：

[1]揣征然等， 全球及中國(guó)AIDS最新疫情概況. 傳染病信息， 2020. 33（06）： 第501-503頁(yè).

[2]馬睿，張強(qiáng)， 艾滋病相關(guān)骨科疾病的臨床研究進(jìn)展. 傳染病信息， 2019. 32（6）： 第564-565頁(yè).

[3]張凌與馮樹生， 兩種入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的短期療效比較. 臨床骨科雜志， 2021. 24（03）： 第338-341頁(yè).

[4]賀家州等， 外旋肌群與關(guān)節(jié)囊修復(fù)對(duì)經(jīng)后外側(cè)入路初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者預(yù)后的影響. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐， 2020. 5（29）： 第53-54頁(yè).

[5]黃杰平等， THA治療HIV感染者ANFH的圍手術(shù)期處理. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2020. 41（10）： 第167-172頁(yè).

[6]石小軍等 ，不同手術(shù)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比：?jiǎn)沃行拇髽颖净仡櫺圆±龑?duì)照研究;中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志;2020.13（11）第898-903.

[7]韓廣弢與李皓桓， 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同手術(shù)入路的研究進(jìn)展. 疑難病雜志， 2019. 18（05）： 第537-540頁(yè).

作者簡(jiǎn)介：趙金保（1986-05-），男，瑤族，本科，云南文山人，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)方向。