4種評分系統(tǒng)對HBV相關慢加急性肝衰竭合并食管胃底靜脈曲張出血患者短期預后的評估價值

王愛民 梅雪 郭紅英 袁偉 張宇一 錢志平 王介非 劉玉

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在慢性肝病基礎上，由各種誘因引起的。以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，可合并包括消化道出血、肝性腦病、腹水、感染、肝腎綜合征等并發(fā)癥。在我國ACLF患者的病因主要是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染，其中在肝硬化基礎上的ACLF患者常常合并門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding, EGVB)，是導致其死亡的主要原因之一。研究哪種評分對HBV相關慢加急性肝衰竭并發(fā)EGVB的預測更準確，對患者進行早期預警和指導治療均意義重大。本研究回顧性分析HBV相關慢加急性肝衰竭合并EGVB患者的短期預后，進一步探討LSPS、ALBI、MELD及CTP評分系統(tǒng)的預測價值。

資料與方法

一、研究對象

選取上海市公共衛(wèi)生臨床中心2018年12月18日至2021年9月6日收住入院的HBV相關慢加急性肝衰竭患者。診斷標準符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]。入組標準：符合 HBV相關慢加急性肝衰竭診斷標準，經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實為 EGVB。排除標準：①年齡<18 歲或>75 歲；②合并其他肝炎病毒感染、酒精、藥物、中毒等其他原因導致的肝衰竭；③伴有彌漫性血管內(nèi)凝血；④心腦梗死非穩(wěn)定期；⑤伴有腎臟基礎疾病引起的腎功能不全；⑥妊娠晚期；⑦由于其他疾病而需要長期抗凝治療的患者；⑧肝癌或其他惡性腫瘤發(fā)生肝臟轉移；⑨既往曾行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術、脾臟切除術或聯(lián)合賁門周圍血管離斷術者；⑩病例資料缺失者。

二、研究方法

回顧性分析52例患者的人口學特征、臨床特征、實驗室指標、影像學檢查等，并記錄患者隨訪期間的治療措施以及入組后的生存時間，隨訪截止時間為2021年9月6日。所有納入患者均在內(nèi)科治療的基礎上，出血后立即予以禁食、補充血容量、血管活性藥物、預防性使用抗生素等治療，排除禁忌后行內(nèi)鏡治療。

三、預后評分系統(tǒng)

計算LSPS、ALBI、MELD及CTP評分并分級。LSPS=肝硬度值×脾臟直徑/血小板計數(shù)(109/L)[2]；ALBI=-0.085 ×[Alb(g/L)]+ 0.66 × lg[TBil(mg/dl)]，依據(jù)ALBI評分可將其分為3級，1級：≤-2.6，2 級：>-2.6且≤-1.39，3 級:>-1.39[3]；MELD=9.57 × ln[Cr(mg/dl)]+ 3.78 × ln[TBil(mg/dl)]+ 11.2 × ln[INR]+ 6.43 × (酒精性、膽汁淤積性為 0，其余為1)[4]；根據(jù)患者在出血前1周內(nèi)TBil、Alb、INR的水平以及有無腹腔積液及肝性腦病的相關嚴重程度，進行CTP評分并分級[5]。

四、統(tǒng)計學方法

采用 SPSS26.0統(tǒng)計學軟件進行分析。非正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)采用M(P25，P75)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗。采用ROC曲線下面積(AUC)評估4種評分系統(tǒng)的預測效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、死亡組和存活組基本特征、實驗室指標比較

隨訪期間，28 d死亡患者17例(32.69%)，存活35例(67.31%)。90 d死亡22例(42.31%)，存活30例(57.69%)。入組患者男性46例(88.46%)。28 d死亡組TBil、門靜脈內(nèi)徑、脾直徑、肝性腦病、肝腎綜合征、感染等指標高于存活組，且差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；其他指標兩組差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

二、28 d死亡組和存活組評分的比較

死亡組ALBI、MELD、CTP評分高于存活組，ALBI和CTP分級低于存活組(P<0.05)，LSPS評分兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 28 d死亡組與存活組臨床資料比較

表2 存活組和死亡組評分比較

三、4種評分系統(tǒng)對28 d和90 d死亡風險的預測效能比較

28 d死亡風險的ROC曲線分析顯示，LSPS評分、ALBI評分、MELD評分及CTP評分ROC 曲線下面積分別為0.533(95%CI: 0.368～0.698)，0.620(95%CI: 0.457～0.782)，0.664(95%CI: 0.505～0.823)，0.848(95%CI: 0.731～0.964)，CTP評分對HBV相關慢加急性肝衰竭并發(fā)EGVB患者28 d的預測效能最好。

90 d死亡風險的ROC曲線分析顯示，LSPS評分、ALBI評分、MELD評分及CTP評分ROC 曲線下面積分別為0.633(95%CI: 0.478～0.789)，0.586(95%CI: 0.426～0.747)，0.656(95%CI: 0.500～0.812)，0.805(95%CI: 0.678～0.931)，CTP評分對HBV相關慢加急性肝衰竭并發(fā)EGVB患者90 d的預測效能較高。

討 論

我國最為常見的肝衰竭類型系HBV相關ACLF，是在慢性乙型肝炎或乙型肝炎相關肝硬化的基礎上短期內(nèi)急性加重引起的。美國一項研究顯示，失代償期肝硬化患者中，1/4發(fā)生ACLF，其中1/4的ACLF患者在28 d內(nèi)死亡[6]。肝衰竭合并食管胃靜脈曲張破裂出血病情更加兇險，1年內(nèi)的再出血率高達70%[7]。Guo等[8]研究顯示，ACLF并發(fā)出血事件時血小板減少、纖維蛋白原降低。代琴棋等[9]研究顯示，ACLF合并上消化道出血時并發(fā)癥(包括肝性腦病、肝腎綜合征)的發(fā)生率、胃底靜脈曲張、纖維蛋白原降解產(chǎn)物、門靜脈寬度等指標差異顯著。本研究顯示與存活組比較，死亡組TBil、門靜脈內(nèi)徑、脾直徑、并發(fā)癥的發(fā)生率、ALBI、MELD及CTP評分明顯偏高，與既往研究一致。

隨著影像檢查的開展，LSPS評分作為一種無創(chuàng)手段評估食管胃底靜脈曲張程度和門靜脈高壓。文獻報道，LSPS評分是一種無創(chuàng)并準確的判斷慢性肝病患者食管靜脈曲張的指標[10-11]。但本研究顯示LSPS評分無法預測HBV相關ACLF并發(fā)EGVB患者28 d和90 d死亡風險，可能與納入的病例數(shù)偏少有關。

ALBI評分是一種新型肝功能評估模型，研究發(fā)現(xiàn)其與多種慢性肝病的預后相關[12-13]。Liu等[14]研究顯示ALBI評分可較好地預測ACLF患者28 d病死率，而MELD評分預測性較差。Li等[15]研究顯示ALBI評分、MELD評分均可準確預測HBV-ACLF 30 d和90 d的病死率。Lei[16]的研究顯示，ALBI分級是評估HBV相關終末期肝病患者嚴重程度的一種簡單適用的方法，與CTP和MELD評分呈現(xiàn)平行趨勢。Xavier等[17]研究顯示，肝硬化合并上消化道出血患者，ALBI評分可準確預測住院和30 d病死率，而CTP和MELD評分不能預測。Zou等[18]研究顯示，ALBI、CTP和MELD評分均能很好預測肝硬化急性胃腸出血住院病死率。Voicu等[19]回顧性分析367例肝硬化靜脈曲張出血患者發(fā)現(xiàn) MELD評分是病死率唯一預測因子。美國15個中心的一項靜脈曲張出血的肝硬化隊列研究顯示，CTP評分在預測6周病死率方面效能優(yōu)于MELD評分[5]。Yang等[20]一項系統(tǒng)回顧和薈萃分析顯示在確定急性靜脈曲張出血的患者在醫(yī)院的高死亡風險方面，CTP優(yōu)于其他風險評分。本研究顯示，CTP評分的預測效能優(yōu)于LSPS、ALBI和MELD評分。

本研究系單中心、小樣本、回顧性研究。今后進一步開展包括基因組學、蛋白質組學、代謝組學等多組學研究以及聯(lián)合并發(fā)癥的評分系統(tǒng)，有可能提高該類患者早期死亡風險預測的準確性。

綜上所述，HBV-ACLF并發(fā)EGVB患者，CTP評分預測短期預后效能最佳。臨床需早期評估患者預后，積極探索該類患者的臨床特征，早期給予卡維地洛改善短期預后[21]，條件允許早期行胃鏡檢查或干預，盡早建議患者行肝移植挽救生命。