平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢型的臨床療效及對動態(tài)血壓的影響※

吳北軍 趙 燕 朱益峰

(江蘇省南通市通州區(qū)中醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226300)

原發(fā)性高血壓是臨床常見的心血管綜合征，臨床表現(xiàn)為體循環(huán)動脈壓升高，若血壓得不到有效控制，可對心、腦、腎等靶器官造成損傷?，F(xiàn)代醫(yī)學多通過生活方式干預和藥物治療，目標是控制血壓平穩(wěn)，預防或逆轉(zhuǎn)靶器官損傷[1]。降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑等，長期使用降壓藥可增加肝腎負擔，且易產(chǎn)生耐藥[2]。中醫(yī)學將原發(fā)性高血壓歸為眩暈、頭痛等范疇，肝腎陰虛導致陰不制陽，水不涵木，使肝陽亢盛，上擾清竅而發(fā)病。治以益腎平肝、斂陰潛陽為法[3]。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，是中醫(yī)治風劑名方，具有平肝熄風、補益肝腎功效[4]。我們以天麻鉤藤飲為基礎化裁創(chuàng)制平肝降壓方。2019年1月至2021年9月，我們應用平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢型34例，并與單純應用硝苯地平控釋片治療34例對照，觀察臨床療效及對動態(tài)血壓的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[5]中原發(fā)性高血壓的診斷標準，未使用降壓藥物下收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg。中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[6]中肝陽上亢型，主癥：眩暈，頭目脹痛，急躁易怒，失眠；次癥：面紅，目赤，口干，口苦，耳鳴，溲赤，便秘；舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或數(shù)。

1.1.2 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；血壓分級[5]為1～3級；年齡18～75歲；2周內(nèi)未服用降壓藥物；患者自愿加入本研究，自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 繼發(fā)性高血壓；伴有高血壓危象、急性卒中、高血壓腦病等；孕婦等特殊人群；伴造血、免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能性疾?。粚Ρ狙芯克幬锍煞诌^敏；伴精神異常、惡性腫瘤等。

1.2 一般資料 全部68例均為我院心血管內(nèi)科門診原發(fā)性高血壓肝陽上亢型患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男20例，女14例；年齡19～75歲，平均(57.04±10.45)歲；病程2～14年，平均(6.78±1.71)年；血壓分級：1級8例，2級15例，3級11例。對照組34例，男19例，女15例；年齡20～74歲，平均(56.89±11.17)歲；病程2～14年，平均(6.89±1.74)年；血壓分級：1級7例，2級18例，3級9例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予硝苯地平控釋片(上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國藥準字H20000079)30 mg，每日1次晨起頓服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合平肝降壓方治療。藥物組成：天麻10 g，鉤藤(后下)12 g，石決明(先煎)15 g，生龍骨(先煎)30 g，生牡蠣(先煎)30 g，杜仲10 g，桑寄生10 g，生地黃15 g，首烏藤10 g，菊花10 g，枸杞子10 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，葛根10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后采用動態(tài)血壓監(jiān)護儀(BR-102plus型，瑞士席勒公司)監(jiān)測24 h動態(tài)血壓，包括日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓，監(jiān)測期間保持日?；顒樱苊膺M行劇烈運動，測量時被測肢應保持靜態(tài)。②參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行) 》[7]對中醫(yī)證候進行評分，主癥包括眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠，按病情由輕至重記0～6分；次癥為面紅、目赤、口干、口苦、耳鳴、溲赤、便秘，按病情由輕至重記0～3分。③治療前后抽取患者空腹肘靜脈血3 mL，3500 r/min離心5 min，取上清。應用酶標儀(RT-6100型，深圳雷杜生命科學股份有限公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測血清內(nèi)皮功能指標血管性血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素1(ET-1)及同型半胱氨酸(Hcy)，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。彩色多普勒超聲檢測肱動脈基礎內(nèi)徑(D0)，行反應性充血試驗，測得反應性充血的肱動脈內(nèi)徑(D1)，舌下含服硝酸甘油后測肱動脈內(nèi)徑(D2)，肱動脈血流介導的內(nèi)皮依賴性血管舒張功能(FMD)=(D1-D0)/D0×100%。④另取患者空腹肘靜脈血標本，采用全自動生化分析儀(7600型，日本日立株式會社)檢測血脂指標總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，計算動脈粥樣硬化指數(shù)(AI)=(TC- HDL-C)/HDL-C。

1.5 療效標準 療效指數(shù)=(治療前中醫(yī)證候總評分-治療后中醫(yī)證候總評分)/治療前中醫(yī)證候總評分×100%。臨床痊愈：血壓恢復至正常水平，療效指數(shù)>95%；顯效：①舒張壓降低>10 mmHg(已至正常范圍)，②舒張壓降低>20 mmHg(未降至正常)，③70%≤療效指數(shù)<95%，以上①+③或②+③可判定；有效：①舒張壓降低>10 mmHg(已至正常范圍)，②舒張壓降低10～19 mmHg(未降至正常)，③收縮壓降低>30 mmHg，④30%≤療效指數(shù)<70%，以上①+④、②+④及③+④均可判定；無效：未達上述標準[7]?？傆行?(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.12%(32/34)，對照組總有效率76.47%(26/34)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后動態(tài)血壓比較 2組治療后日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后動態(tài)血壓比較

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療后中醫(yī)證候眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠、面紅目赤、口干口苦、溲赤、便秘評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標比較 2組治療后vWF、ET-1、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MD較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后vWF、ET-1、Hcy均低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MD高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血管內(nèi)皮功能指標比較

2.5 2組治療前后TC、HDL-C、AI比較 2組治療后TC、AI均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后TC、AI均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后TC、HDL-C、AI比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學對原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制尚未完全闡明，已有研究認為，交感神經(jīng)異常興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)功能障礙、腎性水鈉潴留等機制與高血壓有關[8]。目前現(xiàn)代醫(yī)學藥物治療原發(fā)性高血壓可有效降低血壓，但其不良反應明顯。硝苯地平控釋片屬于鈣拮抗劑類降壓藥，通過阻止鈣離子(Ca2+)內(nèi)流而舒張血管平滑肌，除降壓作用外還可保護心肌。目前，硝苯地平被廣泛應用于各種高血壓治療，但其長期用藥可出現(xiàn)胃腸道不適、頭痛、虛弱等并發(fā)癥，劑量掌握不當還可能導致低血壓反應。

中醫(yī)學認為，肝陽上亢型原發(fā)性高血壓與肝腎功能失調(diào)有關。肝為風木之臟，主司氣機疏泄、升發(fā)，喜條達而惡抑郁。腎為封藏之本，內(nèi)藏元陰元陽以滋養(yǎng)一身之陰陽。腎陰不足，不能上養(yǎng)肝木之陰，使肝之陰液斂制肝陽，憂思惱怒，導致肝陽妄動，陰不制陽[9-10]。《類證治裁》認為“身心過動”“情志郁勃”均會導致“水不涵木”。清代醫(yī)家葉天士云“平昔怒勞憂思，以致五志氣火交并于上，肝膽內(nèi)風鼓動盤旋”。我們認為，肝腎陰虛、水不涵木、肝陽上亢是原發(fā)性高血壓主要病機。治療時應注重斂潛肝陽，使亢逆之肝陽平復。治宜益腎平肝，斂陰潛陽。

天麻鉤藤飲是目前中醫(yī)治療原發(fā)性高血壓的常用方劑，在降低血壓，改善頭痛、眩暈癥狀方面具有良好作用。平肝降壓方由天麻鉤藤飲化裁而得，著眼于肝陽亢盛、上擾清竅病機，以清熱平肝、重鎮(zhèn)潛陽為治則，在原方基礎上去除清熱利水之梔子、益母草，加清熱滋陰平肝之生地黃、菊花、枸杞子、葛根及重鎮(zhèn)潛陽之生龍骨、生牡蠣。方中天麻為治療眩暈要藥，平肝熄風，止暈止眩；鉤藤清熱平肝，熄風定驚。二藥相伍，共為君藥，可平抑上逆之肝陽。石決明清火涼肝，鎮(zhèn)肝潛陽；生龍骨入氣海以固元氣，斂戢肝木；生牡蠣滋陰斂陽，重鎮(zhèn)安神。三藥相伍，共為臣藥，以達平肝潛陽之功。杜仲、桑寄生補益肝腎以治本；生地黃清熱滋陰，補腎益精；首烏藤養(yǎng)血安神，祛風通絡；菊花清熱解毒，平肝明目；枸杞子平補肝腎，益精明目；黃芩清熱瀉火，以防肝經(jīng)之熱上擾；川牛膝祛瘀通經(jīng)，引血下行。以上均為佐藥。葛根清熱解肌，為使藥，以其升發(fā)之藥性引方中諸藥入頭部。諸藥合用，共奏益腎平肝、斂陰潛陽功效[11-12]?，F(xiàn)代藥理研究表明，天麻所含天麻素、天麻多糖可抑制血管收縮而降低血壓[13]。鉤藤所含生物堿可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻止血管緊張素Ⅱ生成，阻滯 Ca2+通道，而降低血壓[14]。石決明、生龍骨、生牡蠣含多種礦物質(zhì)，有降壓、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗氧化、抗菌、中和胃酸等藥理作用[15-16]。杜仲所含環(huán)烯醚萜類化合物有擴張血管、抑制RAAS系統(tǒng)、降壓等藥理作用[17]。桑寄生所含槲寄生總苷有降壓、控制血糖、降血脂、鎮(zhèn)痛等作用[18]。黃芩所含黃芩素有舒張冠狀動脈、控制血壓、保護心肌細胞、抗動脈粥樣硬化等藥理作用[19]。川牛膝所含甾酮類成分有改善微循環(huán)、增強免疫等藥理作用，并通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶而產(chǎn)生降壓作用[20]。菊花所含總黃酮可保護血管內(nèi)皮功能、抑制RAAS系統(tǒng)活化而產(chǎn)生降壓作用[21]。葛根所含葛根素可抑制RAAS系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平而產(chǎn)生降壓作用，并能糾正心律失常，減輕心肌缺血，改善糖脂代謝[22]。

動態(tài)血壓得出的數(shù)據(jù)可分析患者晝夜血壓變化，避免即時血壓數(shù)值的單一性、客觀差異及“白大褂性高血壓”，更有助于評估患者預后。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組治療后日間、夜間、24 h收縮壓和舒張壓均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。同時，2組治療后中醫(yī)證候眩暈、頭目脹痛、急躁易怒、失眠、面紅目赤、口干口苦、溲赤、便秘評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。上述結(jié)果提示平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢型，可更有效控制血壓，減輕臨床癥狀，療效優(yōu)于單純應用硝苯地平控釋片治療。

vWF是一種血小板活化指標，可介導血小板與血管壁黏附，引起血管內(nèi)皮受損、斑塊形成[23]。ET-1是由血管內(nèi)皮細胞分泌的具有促進血管收縮作用的因子，血管內(nèi)皮損傷后ET-1大量合成，引發(fā)血管痙攣而導致血壓升高[24]。Hcy是動脈粥樣硬化、高血壓等心血管疾病的獨立危險因子[25]。FMD是評價內(nèi)皮功能和心血管風險的最佳指標，具有無創(chuàng)、可重復等優(yōu)點，并且與動脈粥樣硬化的程度密切相關。AI則是反映動脈粥樣硬化程度的指標，間接反映血管內(nèi)皮受損情況[26]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后vWF、ET-1、Hcy均較本組治療前降低(P<0.05)，F(xiàn)MD較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后vWF、ET-1、Hcy均低于對照組(P<0.05)，F(xiàn)MD高于對照組(P<0.05)。2組治療后TC、AI均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組治療后TC、AI低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。提示平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢型，可改善動脈粥樣硬化程度和血管內(nèi)皮功能。

綜上所述，平肝降壓方聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓肝陽上亢型，可有效控制血壓，減輕癥狀，更好地改善動脈粥樣硬化程度和內(nèi)皮功能，值得臨床推廣應用。