針?biāo)幉⒂弥委煾文I陰虛型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究及對骨細(xì)胞因子的影響

陳永莉 宋孝悌 吳亞金 王倩倩 王天鵬

(1.安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，安徽 蚌埠 233080;2.安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，安徽 蚌埠 233080；3.安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院治未病科，安徽 蚌埠 233080)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是以慢性、對稱性、周圍性多個(gè)關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹鞯穆宰陨砻庖咝约膊。S著病程進(jìn)展可致關(guān)節(jié)破壞、畸形及功能喪失。西醫(yī)多用甲氨蝶呤、美洛昔康等治療，效果欠佳，且長期服用有毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[1]。RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”等范疇，正氣虧虛，邪氣痹阻為其主要病機(jī)。肝腎陰虛型為RA的主要證型，補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)為主要治則[2]。針灸肝俞、腎俞、脾俞等穴有補(bǔ)益肝腎、健脾益氣的作用。六味地黃丸源自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，具有滋陰補(bǔ)腎的功效，常加減治療肝腎陰虛型RA患者[3]。針?biāo)幉⒂媚軌虬l(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，治療肝腎陰虛型RA患者效果肯定[4]?；ぱ讓?dǎo)致的關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞是RA的病理基礎(chǔ)，破骨細(xì)胞激活與分化參與了這一病理過程。抑制破骨細(xì)胞激活與分化，阻斷關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞是治療RA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5-6]。本研究以針?biāo)幉⒂弥委煾文I陰虛型RA患者54例，并與甲氨蝶呤片聯(lián)合美洛昔康片治療53例對照，觀察臨床療效及對骨細(xì)胞因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2010美國風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)[7]RA診斷標(biāo)準(zhǔn)。包括受累關(guān)節(jié)情況(0～5分)、血清學(xué)指標(biāo)(0～3分)、癥狀持續(xù)時(shí)間(0～1分)、急性時(shí)相反應(yīng)物(0～1分)，總分>6分即可確診。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]中RA肝腎陰虛型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：關(guān)節(jié)腫脹疼痛或痠痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，晨僵，關(guān)節(jié)畸形；次癥：腰膝痠軟，頭暈?zāi)垦?，五心煩熱，咽干，潮熱；舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈沉細(xì)。符合2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合RA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及肝腎陰虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動度(DAS28)[9]評分>3.2分；年齡22～68歲；RA關(guān)節(jié)功能分級[10]為Ⅰ～Ⅲ級；近1個(gè)月內(nèi)口服非甾體抗炎藥及激素劑量穩(wěn)定(且試驗(yàn)過程用量不變)，未服用其他抗風(fēng)濕病藥；告知研究事項(xiàng)后，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；所取穴位處皮膚有破潰、瘢痕者；妊娠期及哺乳期婦女；對本研究藥物過敏者。

1.1.5 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，自行終止治療者；治療過程中更換或合并其他藥物治療者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥中斷試驗(yàn)者；病歷資料缺失，影響療效評估者。

1.2 一般資料 選擇2019年6月至2021年5月安徽省蚌埠市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科門診(32例)及住院(75例)的RA患者107例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組54例,對照組53例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例(%)

1.3 治療方法

1.3.1 對照組[11]予甲氨蝶呤片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644，規(guī)格2.5 mg/片)10 mg，每周1次口服。美洛昔康片(江蘇云陽集團(tuán)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030679，規(guī)格7.5 mg/片)7.5 mg，每日2次口服。連續(xù)服用2個(gè)月。

1.3.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺聯(lián)合六味地黃丸加減治療。①針刺。主穴：雙側(cè)肝俞、腎俞、脾俞、氣海、關(guān)元、足三里；配穴：膝關(guān)節(jié)病變?nèi)‰p側(cè)內(nèi)膝眼、外膝眼、血海、陽陵泉，肩關(guān)節(jié)病變?nèi)‰p側(cè)天宗、肩貞、肩髃，髖關(guān)節(jié)病變?nèi)‰p側(cè)秩邊、環(huán)跳、承扶。用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司悅臻版0.3 mm×40 mm針灸針，采用指切進(jìn)針法直刺主穴(20～25 mm)、配穴(15～20 mm)。得氣后主穴采用提插補(bǔ)法，配穴采用平補(bǔ)平瀉法，留針30 min，每日1次，每周休息1次，共治療2個(gè)月。②六味地黃丸加減。藥物組成：熟地黃20 g，山茱萸15 g，山藥20 g，女貞子、牛膝、地龍各15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，澤瀉12 g，茯苓15 g，牡丹皮12 g，甘草6 g。關(guān)節(jié)熱痛甚者加黃柏15 g、連翹10 g；關(guān)節(jié)腫脹甚者加薏苡仁、蒼術(shù)各10 g；血瘀甚者加蜈蚣、土鱉蟲各10 g。每日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服。連續(xù)服用2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 比較2組治療前后中醫(yī)證候評分及RA 3項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)、骨細(xì)胞因子水平變化。①中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，按照無、輕、中、重程度，4項(xiàng)主癥分別評為0、2、4、6分，5項(xiàng)次癥分別評為0、1、2、3分，總分0～39分，分值越高，癥狀越嚴(yán)重。②RA 3項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)。采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，離心分離取血清，使用AU680全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)，采用免疫散射比濁法檢測血清類風(fēng)濕因子(RF)、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(抗CCP抗體)和C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。③血清骨細(xì)胞因子。采集2組患者治療前后空腹肘靜脈血4 mL，離心分離取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測骨保護(hù)素(OPG)、核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB受體活化因子配體(RANKL)和巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)含量。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]擬定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀及體征消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%；顯效：中醫(yī)癥狀及體征明顯改善或基本消失，95%>中醫(yī)證候積分減少率≥70%；有效：中醫(yī)癥狀及體征有所改善，70%>中醫(yī)證候積分減少率≥30%；無效：中醫(yī)癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至加重，中醫(yī)證候積分減少率<30%。中醫(yī)證候積分減少率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 治療后2組中醫(yī)證候各項(xiàng)評分及總分均較本組治療前降低，且觀察組關(guān)節(jié)腫脹疼痛或痠痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、腰膝痠軟、頭暈?zāi)垦Ｔu分及總分均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

2.2 2組治療前后血清RF、抗CCP抗體及CRP水平比較 治療后2組血清RF、抗CCP抗體及CRP水平均較本組治療前降低，且觀察組均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清RF、抗CCP抗體及CRP水平比較

2.3 2組治療前后血清骨細(xì)胞因子水平比較 治療后2組血清OPG水平均較本組治療前升高，PANKL、M-CSF水平均較本組治療前降低，且觀察組OPG水平高于對照組，PANKL、M-CSF水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血清骨細(xì)胞因子水平比較

2.4 2組臨床療效比較 觀察組總有效率92.59%(50/54)，對照組81.13%(43/53)，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

3 討論

2019年我國RA患者高達(dá)590萬例，且以0.6%的年復(fù)合增長率增長[12]。作為一種慢性進(jìn)行性疾病，若不及時(shí)治療，5～10年致殘率約為43.5%，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11]。目前，臨床上尚未找到治愈RA的特效療法，主要是使用藥物來減輕患者的臨床癥狀，控制其病情發(fā)展。甲氨蝶呤是治療RA的基礎(chǔ)藥物和“錨定”藥物，屬于葉酸還原酶抑制劑，能夠競爭性抑制二氫葉酸還原酶達(dá)到抑制骨關(guān)節(jié)免疫細(xì)胞的異常應(yīng)答和抗炎鎮(zhèn)痛的效果，從而改善RA患者的關(guān)節(jié)癥狀，但易誘發(fā)胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、骨髓抑制等，且停藥后復(fù)發(fā)現(xiàn)象嚴(yán)重[13]。美洛昔康屬于非甾體抗炎藥，能抑制2型環(huán)氧化酶分泌，從而發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果，是快速緩解RA臨床癥狀的主要藥物。研究證實(shí)，甲氨蝶呤聯(lián)合應(yīng)用美洛昔康可使70%的RA患者達(dá)到治療目標(biāo)[14]。

RA屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“骨痹”“尪痹”“歷節(jié)”“鶴膝風(fēng)”等范疇?！端貑枴け哉摗酚休d“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，金·張從政《儒門事親》又載“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣合而為痹”，說明風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲是痹證發(fā)病的外因?！夺t(yī)林繩墨·痹》載 “大率痹由氣血虛弱，榮衛(wèi)不能和通，致令三氣乘于腠理之間”，《靈樞·五變》云“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹”，說明氣血虛弱、營衛(wèi)不和是痹證發(fā)病的內(nèi)因。脾為后天之本，脾胃虛弱，營衛(wèi)氣血生化乏源，筋骨失養(yǎng)，加之正氣不足，衛(wèi)外不固，易感受風(fēng)寒濕熱之邪，閉阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而成痹證，痹久不愈，濕熱毒邪長期傷陰耗液，而致肝腎陰虛。而肝藏血、主筋，腎藏精、主骨生髓，肝腎陰虛則精血不足，筋膜失于濡養(yǎng)，骨髓化生乏源，筋骨受損而筋脈拘急，骨骼痠軟無力，進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直變形。治宜扶正祛邪，補(bǔ)益肝腎，通經(jīng)活絡(luò)，活血散瘀[15]。針刺肝俞、腎俞、脾俞能培本固元，補(bǔ)肝益腎，健脾益氣，活血化濕，舒筋健骨。氣海、關(guān)元、足三里為人體三大保健要穴，氣海、關(guān)元可益氣助陽，培腎固本，足三里可健脾燥濕，益氣養(yǎng)血。以上諸穴合用，可補(bǔ)益肝腎，益髓壯骨，健脾祛濕，益氣活血。根據(jù)膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)受累部位局部取穴，能局部散寒祛濕，通經(jīng)活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)。六味地黃丸加減方中，熟地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓，山藥益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)腎固精，山茱萸滋腎益肝，收斂固脫，三藥共為君藥，共奏補(bǔ)腎益肝、養(yǎng)血滋陰之功。女貞子滋補(bǔ)肝腎，牛膝逐瘀通經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，地龍清熱熄風(fēng)，活絡(luò)通痹，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，滋養(yǎng)肝陰，川芎行氣活血，祛風(fēng)止痛，五藥共為臣藥，既助君藥補(bǔ)益肝腎，又行活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之功。澤瀉瀉熱利水，散瘀消腫，茯苓滲濕利水，健脾和胃，牡丹皮清熱涼血，活血散瘀，三藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方扶正不留邪，祛邪不傷正，標(biāo)本兼顧，共奏補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)之功。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)證候關(guān)節(jié)腫脹疼痛或痠痛、關(guān)節(jié)屈伸不利、晨僵、腰膝痠軟、頭暈?zāi)垦Ｔu分及總分均低于對照組(P<0.05)，RF相關(guān)指標(biāo)血清RF、抗CCP抗體、CRP水平均低于對照組(P<0.05)，說明針?biāo)幉⒂弥委熌軌蚋纳聘文I陰虛型RA患者臨床癥狀，提高治療效果。

RA的病理基礎(chǔ)為滑膜炎癥，長期炎癥浸潤會刺激破骨細(xì)胞的生成和分化，誘導(dǎo)軟骨破壞和骨質(zhì)侵蝕[16]。破骨細(xì)胞是骨質(zhì)破壞的重要參與者，RANKL、NF-κB受體活化因子(RANK)及OPG組成的RANKL-RANK-OPG環(huán)路調(diào)控著破骨細(xì)胞分化及發(fā)育[17]。PANK是誘導(dǎo)破骨細(xì)胞成熟的細(xì)胞因子，RANKL和M-CSF為促進(jìn)破骨細(xì)胞前體細(xì)胞分化的2條信號通路，M-CSF是破骨細(xì)胞生成的必要條件，RANKL-RANK通路是病理情況下骨更新的關(guān)鍵因素[18]。OPG為RANKL的可溶性誘騙受體，能競爭性結(jié)合PANKL，阻斷PANKL/PANK信號通路，抑制破骨細(xì)胞生成與分化[19]。相關(guān)研究表明，RA大鼠及患者血清RANKL、M-CSF表達(dá)明顯升高，OPG表達(dá)明顯降低，且升高、降低程度與RA嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[20-23]。外源性應(yīng)用OPG、抗RANKL抗體是抑制炎癥狀態(tài)下RANKL-RANK-OPG通路的關(guān)鍵靶點(diǎn)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸可通過調(diào)節(jié)p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)、Wnt/β-連環(huán)蛋白(β-catenin)、NF-κB、轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)等信號通路，達(dá)到保護(hù)軟骨細(xì)胞、緩解關(guān)節(jié)疼痛的目的[24-25]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明，六味地黃丸能通過142個(gè)作用靶點(diǎn)調(diào)控成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的分化過程[26]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清OPG水平高于對照組(P<0.05)，PANKL、M-CSF水平低于對照組(P<0.05)。說明針刺聯(lián)合六味地黃丸加減能夠從外源性干預(yù)、內(nèi)源性調(diào)節(jié)發(fā)揮協(xié)同作用，形成“合圍”之勢，抑制破骨細(xì)胞的生成和分化。

綜上所述，針?biāo)幉⒂媚軌蚋纳聘文I陰虛型RA患者臨床癥狀，下調(diào)血清RF、抗CCP抗體、CRP含量，提高治療效果，可能與提高血清OPG含量，降低血清PANKL、M-CSF水平，抑制破骨細(xì)胞生成和分化有關(guān)。本研究的局限性在于缺乏對可能出現(xiàn)不良反應(yīng)的比較，同時(shí)針?biāo)幉⒂萌绾斡绊慜PG、PANKL、M-CSF仍需進(jìn)一步研究。