中藥涂搽療法聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙臨床研究※

郭曉彤 陳紅霞 麥王向

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2018級同等學(xué)力碩士研究生，廣東 廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510006；3.廣東省廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，廣東 廣州 510220)

卒中導(dǎo)致的各種后遺癥使患者出現(xiàn)不同程度的勞動能力缺失，給患者日常生活帶來了嚴(yán)重的影響。其中上肢小關(guān)節(jié)運動功能的恢復(fù)速度比下肢更慢，且療效更差，患者需要接受長時間的康復(fù)訓(xùn)練，嚴(yán)重影響患者身心健康[1-2]。因此，積極治療卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙成為臨床研究的重點和難點。既往針對卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙主要采用康復(fù)訓(xùn)練的方式，包括運動療法、物理療法、矯治器及支具等，但療效并不理想[3]。近年來臨床證實，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)藥治療能夠取得較好的效果。鑒于此，本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥涂搽療法治療卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙40例，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年1月廣州市海珠區(qū)中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙住院患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組40例，男20例，女20例；年齡45～85歲，平均(50.02±5.11)歲；病程10 d～7年，平均(12.58±5.31)個月；腦出血25例，腦梗死15例；單側(cè)24例，雙側(cè)16例；分期[4]：遲緩期12例，痙攣期10例，恢復(fù)期18例。對照組40例，男21例，女19例；年齡45～85歲，平均(50.59±5.16)歲；病程10 d～7年，平均(12.62±5.56)個月；腦出血22例，腦梗死18例；單側(cè)28例，雙側(cè)12例；分期：遲緩期15例，痙攣期13例，恢復(fù)期12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)合臨床表現(xiàn)、CT或MRI診斷為腦出血或腦梗死，且患者病情穩(wěn)定，意識清楚；伴有上肢小關(guān)節(jié)功能障礙[6]；患者和(或)監(jiān)護(hù)人均對本研究內(nèi)容、過程、目的知情且同意接受治療，并自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并精神障礙、智力障礙、失用癥者；合并肝腎功能嚴(yán)重障礙者；合并嚴(yán)重皮膚病者；合并嚴(yán)重意識障礙者；短暫性腦缺血發(fā)作者；合并腦外傷、腦部腫瘤者；合并嚴(yán)重的心房纖維顫動等心臟病患者；妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[7]。功能鍛煉：采用對抗手法，治療師依次拉伸患側(cè)拇指及其余4指，待患者手肌力增加后再行自主鍛煉，每次10 min，每日2次。治療師輔助患者雙手交叉翻掌最大限度伸展，以鍛煉前臂，改善手指靈活性。注意手功能恢復(fù)首先應(yīng)重視前臂肌肉鍛煉，才能更好地促進(jìn)手功能恢復(fù)。針對遲緩期患者，予抱籃球訓(xùn)練、木釘盤訓(xùn)練；針對痙攣期患者，予滾筒訓(xùn)練、巴氏球訓(xùn)練；針對恢復(fù)期患者，予磨砂板訓(xùn)練、插木釘訓(xùn)練和手精細(xì)活動訓(xùn)練。每日訓(xùn)練1次，每次20～30 min，10 d為1個療程，治療2個療程。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加中藥涂搽療法。藥物組成：透骨草、花椒、威靈仙、細(xì)辛、乳香、羌活、川烏、草烏、木瓜、豨薟草、松節(jié)、千年健各20 g。上藥加入65%酒精(95%酒精700 mL+滅菌用水500 mL)5000 mL浸泡1周后，將藥酒噴于患部，并向心性按摩10 min，6～8 h后清洗干凈。每日1次，10 d為1個療程，共治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) ①上肢小關(guān)節(jié)功能。采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)[8]中上肢功能部分評估，包括10大項、33小項，各項最高為2分，共66分，其中上肢小關(guān)節(jié)功能評分為20分，評分越高，表示功能越好。②日常生活活動能力。采用改良巴塞爾指數(shù)(Modified Barthel Inde，MBI)[9]評估，包括膀胱、大便、進(jìn)食、穿衣、如廁、個人衛(wèi)生、洗澡、轉(zhuǎn)移、行走、上樓梯10個方面，每方面得分最低0分，最高10分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示日常生活活動能力越好。③安全性。記錄2組不良反應(yīng)，包括局部皮膚瘙癢、過敏。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)減少率擬定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)?；局斡篊SS評分減少率 91%～100%；顯效：CSS評分減少率≥46%，<91%；好轉(zhuǎn)：CSS評分減少率≥18%，<46%；無變化：CSS評分減少率不足18%或評分增加。總有效率=(基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率87.5%(35/40)，對照組75.0%(30/40)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后FMA上肢小關(guān)節(jié)功能評分比較 治療后2組FMA上肢小關(guān)節(jié)功能評分均較本組治療前升高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前后MBI評分比較 治療后2組MBI評分均較本組治療前升高，且治療組高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后FMA上肢小關(guān)節(jié)功能評分比較 分，

表3 2組治療前后MBI評分比較 分，

2.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組出現(xiàn)2例皮膚瘙癢，較輕微，自行消失。對照組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

運動功能障礙是卒中最主要的后遺癥，其中上肢功能障礙的出現(xiàn)率較高，而上肢小關(guān)節(jié)功能障礙的康復(fù)尤其困難。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的上肢小關(guān)節(jié)運動精細(xì)，其中支配手肌的運動神經(jīng)元和皮質(zhì)脊髓束之間有較多的單突觸聯(lián)系，卒中后相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和傳導(dǎo)通路受損，直接導(dǎo)致上肢小關(guān)節(jié)功能障礙。卒中后偏癱患者多數(shù)存在上肢功能障礙，嚴(yán)重影響其日常生活。有效的康復(fù)訓(xùn)練利用合適的運動模式誘發(fā)患肢產(chǎn)生主動活動，抑制異常姿勢和活動，并能刺激大腦中樞，提高神經(jīng)元興奮性，重建皮質(zhì)功能，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減輕肢體功能障礙[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙屬于“經(jīng)筋病”“痹”“偏枯”等范疇[12-13]，其病位在筋，表現(xiàn)為筋肉攣急、關(guān)節(jié)活動不利，與氣血陰陽虧虛、經(jīng)絡(luò)不暢有關(guān)?！稘?jì)生方·諸痹門》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！敝赋鼍貌◇w虛，氣血不足，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲機(jī)體，結(jié)于經(jīng)筋而成痹。中風(fēng)是由于陰陽失調(diào)，氣血逆亂，痰濁、瘀血阻滯腦竅、經(jīng)絡(luò)所致。卒中后氣虛無力推動血液運行，肢體失于濡養(yǎng)，加之內(nèi)虛邪中，風(fēng)寒濕邪侵襲，瘀阻經(jīng)絡(luò)，從而導(dǎo)致上肢小關(guān)節(jié)功能障礙。治宜調(diào)理氣血，祛風(fēng)除濕，疏經(jīng)通絡(luò)。中藥涂搽療法是將中藥直接涂于患處，加上按摩可刺激體表且摩擦生熱可加速血液和淋巴循環(huán)，清除淤積的代謝產(chǎn)物，促進(jìn)藥物吸收，達(dá)到緩解疼痛和腫脹、改善關(guān)節(jié)功能的目的。該療法集藥物、經(jīng)絡(luò)、腧穴、物理作用于一體[14-15]，無胃腸道反應(yīng)，安全、有效，患者易于接受。本研究所用中藥方中花椒溫中除濕，逐骨節(jié)寒濕痹痛；威靈仙祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，對筋骨拘攣、肢體麻木等效果頗佳；細(xì)辛祛風(fēng)散寒，通竅止痛；乳香活血化瘀，行氣止痛；川烏、草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；羌活祛風(fēng)勝濕止痛；木瓜舒筋活絡(luò)；豨薟草祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，利關(guān)節(jié)；透骨草活血止痛，舒筋活絡(luò)；松節(jié)祛風(fēng)燥濕，舒筋通絡(luò)，活血止痛；千年健祛風(fēng)濕，壯筋骨。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率、FMA上肢小關(guān)節(jié)功能評分、MBI評分均高于對照組(P<0.05)，且無明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合中藥涂搽療法，可有效提高卒中后上肢小關(guān)節(jié)功能障礙患者的運動能力以及日常生活能力，安全性良好，值得推廣。本研究仍然存在不足之處，主要為樣本量少，后續(xù)需要進(jìn)一步完善。