神經(jīng)源性腸道功能障礙患者基于Team STEPPS的出院準(zhǔn)備

劉暢，王晶，燕憲亮，劉筱，高興，王曉梅

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，急性脊髓損傷患者的生存率有很大提高，但中樞及自主神經(jīng)系統(tǒng)受損引起的一系列并發(fā)癥極大地影響著患者日常生活和身心健康，給社會(huì)和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。神經(jīng)源性腸道功能障礙(Neurogenic Bowel Dysfunction，NBD)是脊髓損傷引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，支配腸道的中樞或周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減弱、結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)，排便功能障礙，出現(xiàn)腹脹、排便困難或排便失禁癥狀[1]。當(dāng)前快速康復(fù)外科理念在臨床廣泛應(yīng)用，患者的平均住院日縮短，部分患者在出院時(shí)機(jī)體的功能恢復(fù)尚未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。由于患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)鍛煉技能，影響患者的康復(fù)及回歸社會(huì)。出院準(zhǔn)備服務(wù)為住院護(hù)理的延伸，醫(yī)務(wù)人員從患者入院時(shí)有計(jì)劃地進(jìn)行相關(guān)健康照顧指導(dǎo)，使患者及家屬能在有準(zhǔn)備的前提下安心出院。提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具包(Team Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety，Team STEPPS)是由美國(guó)國(guó)防部(United States Department of Defense，DOD)與美國(guó)醫(yī)療保健和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)(The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)共同研發(fā)的一種團(tuán)隊(duì)合作模型,包含4項(xiàng)核心技能(即團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)力、情境監(jiān)控、互助合作和有效溝通)，旨在培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)成員間溝通、協(xié)作能力，改善醫(yī)療服務(wù)中的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)患者安全和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[2]。徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2021年在急診醫(yī)學(xué)科對(duì)脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙患者實(shí)施基于Team STEPPS的出院準(zhǔn)備，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月至2021年8月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科收治的78例脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，意識(shí)清楚，溝通無障礙；②符合《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》(2011修訂)[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)；③知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p害，或全身嚴(yán)重慢性疾病。按入院時(shí)間將2020年5～12月收治的39例患者設(shè)為對(duì)照組，2021年1～8月收治的39例患者設(shè)為觀察組。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育，包括囑患者多食含纖維素豐富的食物；督促養(yǎng)成規(guī)律定時(shí)排便習(xí)慣；遵醫(yī)囑服用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物及乳果糖；出院前行出院指導(dǎo)，出院后門診隨診及電話隨訪等。觀察組基于Team STEPPS實(shí)施團(tuán)隊(duì)互助合作、資源與技術(shù)共享、有效溝通、多環(huán)節(jié)監(jiān)控等出院準(zhǔn)備，具體如下。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.1.1構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)互助合作 成員包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生、創(chuàng)傷?？谱o(hù)士、康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師各1名，以及2名責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)人員調(diào)配及質(zhì)量把控；創(chuàng)傷?？谱o(hù)士為執(zhí)行組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和評(píng)價(jià)組員的護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)；醫(yī)生負(fù)責(zé)講解疾病相關(guān)知識(shí)；?？谱o(hù)士實(shí)施健康指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師予以飲食指導(dǎo)及合理膳食搭配；康復(fù)治療師講解康復(fù)鍛煉技能；心理咨詢師給予針對(duì)性心理疏導(dǎo)。

1.2.1.2實(shí)現(xiàn)資源與技術(shù)共享，促進(jìn)有效溝通 ①實(shí)施培訓(xùn)，同化知識(shí)，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員的交流。對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)知識(shí)同質(zhì)化培訓(xùn)，包括神經(jīng)源性腸道功能障礙的病理生理基礎(chǔ)，腸道功能康復(fù)訓(xùn)練的理論及技能標(biāo)準(zhǔn)，出院準(zhǔn)備計(jì)劃及臨床宣教方法等專題培訓(xùn)。加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間溝通交流，每周2次多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)合查房，詢問患者及家屬對(duì)目前治療護(hù)理及出院準(zhǔn)備服務(wù)的理解與接受程度，由團(tuán)隊(duì)成員共同討論并調(diào)整出院準(zhǔn)備計(jì)劃，提高患者出院準(zhǔn)備度。②加強(qiáng)與患者及家屬的溝通。根據(jù)患者年齡、自身狀況與疾病特點(diǎn)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食管理(合理膳食搭配)、生活行為習(xí)慣指導(dǎo)(規(guī)律排便)、康復(fù)訓(xùn)練技能(下腹部按摩手法、腹式呼吸及盆底肌功能訓(xùn)練、直腸手法刺激排便)、通便藥物的使用方法等，提高其對(duì)疾病和腸道功能康復(fù)鍛煉的認(rèn)知，提高社會(huì)家庭支持度?？剖抑谱鹘】敌淌謨?cè)及宣傳畫報(bào)以及視頻、PPT，以方便不同場(chǎng)合使用，搭建微信平臺(tái)，線上線下同步健康宣教，及時(shí)解答患者提問，加強(qiáng)心理輔導(dǎo)提高患者依從性，保證出院準(zhǔn)備服務(wù)質(zhì)量的連續(xù)性、有效性和及時(shí)性。

1.2.1.3多環(huán)節(jié)實(shí)時(shí)監(jiān)控，系統(tǒng)化管理提升執(zhí)行力 ①患者入院后即由責(zé)任護(hù)士建立病例資料檔案，納入系統(tǒng)化出院準(zhǔn)備管理。評(píng)估患者及家屬的心理狀態(tài)及社會(huì)家庭支持狀況、知識(shí)接受能力，確定主要照顧者。由主要照顧者負(fù)責(zé)出院后患者的早期護(hù)理，強(qiáng)調(diào)其在住院期間的學(xué)習(xí)任務(wù)，囑其盡量掌握出院居家護(hù)理實(shí)施方法，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，避免低效或無效健康宣教。②科室醫(yī)護(hù)人員早晨交接班后，主治醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)至患者床旁聯(lián)合查房，詢問患者及家屬對(duì)健康知識(shí)宣教的掌握情況，重點(diǎn)關(guān)注其對(duì)出院準(zhǔn)備指導(dǎo)的理解和接受程度，及時(shí)反饋調(diào)整，由醫(yī)護(hù)患三方共同確定患者最適宜的出院時(shí)間。③患者出院時(shí)由?？谱o(hù)士與患者及家屬確定電話隨訪時(shí)間，囑定期來院隨診。在出院后3 d對(duì)患者進(jìn)行首次電話隨訪，以后每周1次，動(dòng)態(tài)了解患者居家腸道功能康復(fù)鍛煉情況，督促患者進(jìn)行排便訓(xùn)練及生活行為習(xí)慣指導(dǎo)，并記錄評(píng)價(jià)結(jié)果。④患者出院后仍由相同的醫(yī)護(hù)管理團(tuán)隊(duì)為患者提供生理、心理及技術(shù)方面的支持，做到無縫銜接，盡量減輕患者創(chuàng)傷后心理應(yīng)激反應(yīng)。告知患者如有問題或疑惑，可隨時(shí)來院就診，也可通過電話咨詢和微信留言的方式進(jìn)行聯(lián)系，責(zé)任護(hù)士24 h內(nèi)予以答復(fù)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于患者出院前24 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表、出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表及護(hù)理滿意度調(diào)查問卷。①出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)。本研究采用林佑樺等[4]翻譯并修訂的中文版RHDS，包括個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3 個(gè)維度共12 個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～10分，量表總分0～120分，分值越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越好。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。②出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)。本研究采用王冰花等[5]翻譯修訂的中文版QDTS，包含出院前患者需要的內(nèi)容(6個(gè)條目)、實(shí)際獲得的內(nèi)容(6個(gè)條目)、指導(dǎo)技巧及效果(12個(gè)條目)3個(gè)維度，每個(gè)條目得分0～10分，實(shí)際獲得內(nèi)容與指導(dǎo)技巧及效果的分?jǐn)?shù)之和即為量表總分，總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度指數(shù)為0.980，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935。③護(hù)理滿意度。由研究者自行設(shè)計(jì)護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，包含患者及家屬對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理技術(shù)(10個(gè)條目)、專業(yè)素質(zhì)(10個(gè)條目)及服務(wù)態(tài)度(10 個(gè)條目)3 個(gè)維度共30 個(gè)條目，每個(gè)維度均采用100分評(píng)分制，分值越高表明患者滿意度越高。調(diào)查問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.855。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入及分析。行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組出院準(zhǔn)備度得分比較 見表2。

表2 兩組出院準(zhǔn)備度得分比較 分，

2.2兩組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較 見表3。

表3 兩組出院指導(dǎo)質(zhì)量得分比較 分，

2.3兩組護(hù)理工作滿意度得分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理工作滿意度得分比較 分，

3 討論

3.1基于Team STEPPS的出院準(zhǔn)備能有效提高患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量 脊髓損傷造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙存在病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢的特點(diǎn)，患者和家屬在較短暫的住院期間難以掌握足夠的康復(fù)知識(shí)及技能，不能滿足出院后居家護(hù)理需求[6-7]。出院準(zhǔn)備工作是一個(gè)復(fù)雜的過程，需要院內(nèi)多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)與患者及家屬共同協(xié)作，幫助患者提高疾病自我管理能力，從而提高治療依從性和治療效果。護(hù)理人員是健康教育主要的實(shí)施者，高質(zhì)量的健康教育可以提高患者自我護(hù)理的依從性，改善臨床效果，降低護(hù)理成本[8-9]。本研究基于Team STEPPS構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，依據(jù)美國(guó)醫(yī)療保健和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)(AHRQ)提出的IDEAL(包含-討論-宣教-評(píng)估-傾聽)出院計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)出院溝通中患者及照護(hù)者參與的重要性，提出以患者家庭為中心護(hù)理的核心內(nèi)容為尊重、信息共享、參與及協(xié)作[10-11]，在制訂出院指導(dǎo)計(jì)劃時(shí)綜合考慮患者和家屬共同出院準(zhǔn)備情況，根據(jù)患者需要給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)，提供從醫(yī)院過渡到居家護(hù)理所需的知識(shí)和技能培訓(xùn)，為患者制訂詳細(xì)的康復(fù)計(jì)劃和多元化的隨訪模式，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。實(shí)施過程中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間互助合作和有效的溝通交流，以提高患者及家屬的參與意識(shí)。住院期間醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬均開始為出院做準(zhǔn)備工作，通過健康知識(shí)宣教和一對(duì)一的技術(shù)指導(dǎo)，使患者的出院準(zhǔn)備度得以提高。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后觀察組出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量除需要的內(nèi)容外，總分及其他維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。

3.2基于Team STEPPS 的系統(tǒng)化護(hù)理管理能有效提升患者滿意度 Team STEPPS培訓(xùn)目的是將臨床實(shí)踐技能與團(tuán)隊(duì)合作有機(jī)整合，用于改善在醫(yī)療過程中的團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和護(hù)理質(zhì)量[12]。本研究基于Team STEPPS以患者為中心、患者及家屬需求為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)相關(guān)健康教育課程，整理制訂健康宣教資料，以標(biāo)準(zhǔn)化、簡(jiǎn)單化為原則，使患者及家屬能夠聽明白和易于接受。實(shí)施出院準(zhǔn)備計(jì)劃的過程中讓患者及家屬共同參與，并將患者及照護(hù)者納入到病情討論和反饋中，使其動(dòng)態(tài)了解出院臨床指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況與出院準(zhǔn)備相關(guān)信息，提高患者的參與度及知情權(quán)，提升了患者對(duì)于護(hù)理工作的認(rèn)可及滿意度。通過對(duì)患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)化的健康宣教和疾病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并在評(píng)估患者出院指導(dǎo)內(nèi)容、指導(dǎo)技巧及效果評(píng)價(jià)以及出院后電話隨訪和微信支持等方面，將系統(tǒng)化護(hù)理管理貫穿于患者住院及出院后，逐步實(shí)施并完善，確保患者在院內(nèi)和院外都能得到全面的整體化、系統(tǒng)化、連續(xù)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步提升患者對(duì)護(hù)理工作的整體滿意度。

4 小結(jié)

本研究基于Team STEPPS構(gòu)建并實(shí)施出院準(zhǔn)備，有效提升了脊髓損傷致神經(jīng)源性腸道功能障礙患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量，進(jìn)而提升了患者的護(hù)理滿意度。但是本研究樣本量偏小，且未對(duì)患者出院后隨訪質(zhì)量開展監(jiān)測(cè)，其效果尚需在臨床進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。