自制復位裝置輔助置釘對胸腰椎骨折傷椎中央高度恢復效果的觀察

龐廣興，劉先銀，汪 宇，張海濱，周仲華，張小騫

（東莞市人民醫(yī)院骨科二區(qū)，廣東東莞 523059）

對于胸腰椎骨折傷椎高度恢復的療效評價，以往學者大多關(guān)注傷椎前緣高度的恢復，但是隨著認識的不斷深入，學界逐漸認識到傷椎中央高度丟失是導致遠期椎間盤退變、椎間隙塌陷及局部后凸畸形加重的危險因素[1]，因此傷椎上終板骨折塌陷的復位及維持對于預(yù)防術(shù)后遠期局部后凸畸形具有積極的意義。目前胸腰椎骨折后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定的療效及優(yōu)勢已經(jīng)得到證實[2-5]，但傳統(tǒng)傷椎置釘均在傷椎復位前置釘，這種置釘方式存在干擾椎體骨折復位的可能，且這種頭傾短釘固定方式對上終板的支撐作用有限。筆者通過自主研制的傷椎復位裝置對傷椎復位后平行傷椎上終板進行全長螺釘固定，以期獲得更好的上終板復位及支撐，從而取得更好的椎體中央高度恢復。為比較這種傷椎置釘方式與傳統(tǒng)置釘對恢復傷椎中央高度的療效，本研究對38 例Magerl A3 型胸腰椎骨折患者進行了觀察。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

2018 年7 月－2019 年10 月在我院治療的Magerl A3 型胸腰椎骨折患者38 例，均按以下納入及排除標準納入研究隊列。納入標準：（1）胸11-腰2 單節(jié)段骨折；（2）骨折分型Magerl A3 型，骨折累及上終板；（3）傷椎雙側(cè)椎弓根結(jié)構(gòu)完整；（4）神經(jīng)損傷ASIA 分級為D、E 級；（5）傷后7 d 內(nèi)手術(shù)。排除標準：（1）多節(jié)段椎體骨折；（2）椎管占位＞50%；（3）骨質(zhì)疏松、腫瘤及結(jié)核等病理性骨折；（4）陳舊性骨折。38 例均行后路經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段固定，其中行傳統(tǒng)傷椎置釘23例（傳統(tǒng)傷椎置釘組），自制傷椎復位裝置輔助傷椎復位置釘15 例（傷椎復位置釘組）。傳統(tǒng)傷椎置釘組中，男16 例，女7 例；年齡（46.2±9.8）歲；高處墜落傷13 例，車禍9 例，重物砸傷1 例；骨折節(jié)段T111 例，T128 例，L112 例，L22 例。復位置釘組中，男9 例，女6例；年齡（44.5±12.1）歲；高處墜落傷6例，車禍7例，重物砸傷2 例；骨折節(jié)段T111 例，T126 例，L16 例，L2 2例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 （1）傷椎復位裝置（外觀及操作見圖1）；（2）脊柱后路固定系統(tǒng)（SINO，山東威高骨科材料股份有限公司）；（3）西門子Arcadic Orbic3D C 型臂X線機（德國西門子股份公司）。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)中以傷椎為中心取后正中入路，顯露傷椎及上、下鄰椎后方結(jié)構(gòu)，先于傷椎上、下鄰椎雙側(cè)椎弓根置釘。傳統(tǒng)傷椎置釘組：術(shù)中根據(jù)傷椎椎體壓縮程度適當調(diào)整頭傾角度并控制長度植入雙側(cè)傷椎椎弓根螺釘。C 臂透視螺釘位置滿意后安裝雙側(cè)連接棒并于上、下鄰椎間適當撐開進行傷椎復位，透視傷椎復位滿意后擰緊螺母。傷椎復位置釘組：于上、下鄰椎螺釘間安裝雙側(cè)撐開復位裝置，傷椎適當撐開復位并擰緊螺母臨時固定。C 臂透視傷椎復位滿意后于傷椎雙側(cè)椎弓根平行上終板植入全長度螺釘。C 臂透視傷椎螺釘位置滿意，左右側(cè)交替卸下傷椎復位裝置后安裝連接棒并擰緊螺母。兩組患者分別按上述方法處理后，再次C 臂透視確認傷椎復位滿意、內(nèi)植物位置理想后沖洗切口并留置切口引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后4～6 周胸腰支具保護下下床活動。術(shù)后3 d復查X線及CT，術(shù)后1 a內(nèi)每隔3個月返院復查，以后每年復查1次。

1.2.3 評價指標 以傷椎中央高度壓縮率作為評價指標。在PACS 影像系統(tǒng)上通過側(cè)位X 線片測量傷椎椎體中央高度（MH），傷椎正常中央高度（MHn）以傷椎上、下鄰椎椎體中央高度的平均值表示[6]（見圖2），傷椎中央高度壓縮率=MH/MHn×100%。記錄術(shù)前及術(shù)后3d、末次隨訪時傷椎中央高度壓縮率。

圖2 X線側(cè)位片測量計算傷椎中央高度壓縮率

1.3 統(tǒng)計學處理

以SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以表示，采用獨立樣本t檢驗、單因素方差分析（One-way ANOVA）及根據(jù)是否滿足方差齊性采用Bonferroni法或Dunnett's T3法進一步兩兩比較；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者均按手術(shù)計劃完成手術(shù)并獲得隨訪，隨訪時間8～21 個月，平均13.0 個月。兩組患者術(shù)后3 d及末次隨訪時的傷椎中央高度壓縮率均比術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），末次隨訪與術(shù)后3 d 比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d及末次隨訪時，傷椎復位置釘組的傷椎中央高度壓縮率均高于傳統(tǒng)傷椎置釘組（P＜0.05），見表1。典型病例見圖3、4。

圖3 傳統(tǒng)傷椎置釘病例

表1 兩組患者不同時間點傷椎中央高度壓縮率的比較(±s，%)

表1 兩組患者不同時間點傷椎中央高度壓縮率的比較(±s，%)

同組內(nèi)與術(shù)前比較：aP＜0.01；同時點兩組間比較：bP＜0.05

3 討論

對于胸腰椎骨折而言，傷椎椎體高度的恢復對于糾正后凸畸形、改善脊柱序列具有積極的意義。既往學者多關(guān)注傷椎前緣高度的恢復，隨著研究的深入，傷椎中央高度逐漸得到術(shù)者的重視[7]。Oner等[1]認為傷椎塌陷的終板中心區(qū)域復位不良是造成胸腰椎骨折術(shù)后遠期椎間盤退變、椎間隙塌陷及后凸畸形加重傷的主要原因，因此椎體中央高度的恢復與維持對于預(yù)防術(shù)后遠期后凸畸形具有積極的意義。由于椎間盤存在可膨脹性，且終板中央部分遠離前后縱韌帶及纖維環(huán)，因此傷椎椎體中央高度的恢復存在一定的難度[8]。傷椎置釘技術(shù)的優(yōu)勢已得到肯定且越來越普及[2-5]，但傳統(tǒng)傷椎置釘均在傷椎復位前植入螺釘，為避開椎體骨折區(qū)域大多采取頭傾短螺釘植入，臨床上胸腰椎椎體骨折多累及上終板椎弓根水平[9]，由于椎弓根高度的限制，即使增加頭傾置釘仍難以避免干擾骨折區(qū)域，此時植入螺釘?shù)墓潭ㄗ饔门c占位效應(yīng)可能影響上終板骨折塊的復位，同時這種頭傾的置釘方式對上終板骨折塌陷的復位及支撐作用有限。鑒于此，筆者通過自主研制的傷椎復位裝置對傷椎進行復位后置釘，以避免復位前螺釘植入干擾骨折區(qū)域影響上終板復位，同時通過平行上終板長螺釘植入使上終板骨折塌陷獲得更好的復位與支撐。

本研究中，無論傷椎復位置釘組還是傳統(tǒng)傷椎置釘組，術(shù)后3 d 及末次隨訪的傷椎中央高度壓縮率均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.01），說明兩種傷椎置釘方式均能有效恢復傷椎中央高度。盡管末次隨訪時傷椎中央高度較術(shù)后3 d 有所丟失，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種傷椎置釘方式對傷椎中央高度復位的維持作用均是可靠的。術(shù)后3 d 及末次隨訪時，傷椎復位置釘組患者的傷椎中央高度壓縮率均高于傳統(tǒng)傷椎置釘組（P＜0.05），可能是器械輔助復位置釘降低了螺釘對上終板骨折塊復位的干擾作用，同時復位后平行上終板的螺釘植入通過螺釘?shù)那税巫饔眉罢嘉恍?yīng)能使傷椎上終板在器械輔助復位的基礎(chǔ)上獲得進一步復位。由于本研究隨訪觀察時間較短，傷椎復位置釘方式對恢復椎體中央高度的遠期療效還有待于進一步觀察。

筆者認為傷椎復位置釘對于恢復傷椎中央高度的優(yōu)勢主要如下：（1）傷椎復位后置釘能避免復位前置釘阻擋骨折塊的復位，從而提高中央高度的復位效率；（2）平行上終板的全長度置釘能更好的維持上終板的復位[10]，防止遠期中央高度的丟失；（3）復位置釘螺釘體部經(jīng)過椎體骨折區(qū)域，螺釘?shù)恼嘉蛔饔媚芎粚嵕植抗琴|(zhì)，降低術(shù)后“蛋殼”效應(yīng)及高度丟失的風險。其應(yīng)用局限性主要在于后縱韌帶斷裂或骨折脫位的病例，以上情況下椎體撐開復位效率不高或撐開復位作為禁忌。

針對胸腰椎骨折傷椎中央高度的恢復，文獻報道較多的是通過球囊擴張以獲得上終板復位，但這種復位方式在骨質(zhì)疏性壓縮骨折行椎體成形術(shù)時應(yīng)用較多[11]，球囊擴張后殘留的骨性腔隙通過灌注骨水泥進行填充使傷椎得到強化。在外傷性胸腰椎骨折也有學者通過球囊擴張的方式以期獲得上終板復位[12]，球囊擴張遺留的骨性腔隙通過植骨進行填充。但相對于骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，在骨密度正常的椎體外傷骨折這種復位方式的效率可能并不高，同時椎體內(nèi)的植骨存在骨吸收的可能[13]，目前這種手術(shù)技術(shù)仍存在一定的爭議。另外，該技術(shù)由于擴張球囊的應(yīng)用增加了患者的住院費用，同時髂骨取骨也增加了手術(shù)創(chuàng)傷。筆者自研的傷椎復位裝置設(shè)計簡單實用，且可反復使用，相對于球囊擴張復位筆者的手術(shù)方法可能更簡單實用，且經(jīng)濟效益更高，同時也可避免髂骨取骨給患者帶來的附加創(chuàng)傷。

圖4 傷椎復位置釘病例

另外，傷椎復位裝置輔助傷椎復位置釘應(yīng)注意以下事項：（1）使用傷椎復位器械獲得滿意的傷椎復位；（2）傷椎置釘矢狀面上盡可能平行上終板；（3）固定螺釘盡可能行全長度螺釘植入；（4）傷椎螺釘盡可能選擇單軸椎弓根螺釘，以便獲得更好的固定支撐效果。結(jié)合這種置釘方式的技術(shù)特點，筆者認為其主要適用于后縱韌帶完整的A 型骨折，對于后縱韌帶斷裂的A型及B、C 型胸腰椎骨折病例應(yīng)作為禁忌證，這種情況下?lián)伍_復位存在失效或加重神經(jīng)損傷的風險。

由于本研究觀察例數(shù)較少，隨訪時間較短，相對于傳統(tǒng)傷椎置釘而言，傷椎復位置釘對恢復傷椎中央高度是否存在優(yōu)勢以及遠期效果是否存在差異仍有待進一步的觀察。同時，與傳統(tǒng)方式比較，傷椎固定方式的力學穩(wěn)定性如何也有待生物力學研究加以明確。