納米碳示蹤劑在cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央區(qū)淋巴結清掃術中的應用

張志健，李德祥，甘天育

（惠州市中心人民醫(yī)院甲狀腺外科，廣東惠州 516001）

甲狀腺乳頭狀癌（PTC）是一種常見的、惡性度低的癌癥[1]，隨著人們生活節(jié)奏的加快，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。PTC的發(fā)病原因主要與激素攝入、遺傳因素、環(huán)境因素等有關[2]?；颊呖杀憩F(xiàn)為頸部出現(xiàn)無痛性腫塊，且隨著吞咽的進行而上下移動，部分患者有壓迫感、吞咽困難、聲音撕裂等癥狀[3]。隨著臨床上穿刺、影像技術的發(fā)展，甲狀腺乳頭狀癌的檢出率顯著升高，對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者較為有效的治療方式為中央區(qū)淋巴結清掃術治療[4]。在清掃的過程中，使用納米碳示蹤劑能夠有效幫助淋巴結的示蹤，從而增加淋巴結的清掃效率[5]。本文選取100 例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者例進行前瞻性研究，了解納米碳示蹤劑在cN0 期甲狀腺乳頭狀癌中央區(qū)淋巴結清掃術中的臨床意義。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

本研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準后實施。選取惠州市中心人民醫(yī)院2019 年5 月—2021 年5 月收治的cN0 期甲狀腺乳頭狀癌患者100 例，均符合以下納排標準。納入標準：（1）病理診斷為PTC;（2）術前查體、彩超和(或) CT 等檢查均提示為cN0;（3）手術范圍為甲狀腺全切除+中央區(qū)淋巴結清掃術。排除標準：（1）術前電解質紊亂、聲音嘶啞、甲狀旁腺亢進；（2）頸部手術、放療史；（3）需要行除VI 區(qū)以外淋巴結清掃術的；（4）嚴重的心肺腦等臟器功能障礙。用隨機數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組中，男21 例，女29 例；年齡25～55 歲，平均（36.6±6.2）歲；腫瘤直徑2～3.3cm，平均（2.4±0.3）cm。觀察組中，男23 例，女27 例；年齡20～50 歲，平均（36.2±6.3）歲；腫瘤直徑2～3cm，平均（2.3±0.2）cm。兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組行氣管插管全麻下行甲狀腺全切除及中央組淋巴結清掃。觀察組在對照組的基礎上增加使用納米碳示蹤劑，具體操作為：常規(guī)顯露甲狀腺，注意保護喉返神經，用1 mL 注射器將納米碳示蹤劑分上、下、左、右4 點注射至腺體內，每點注射0.1 mL。如腺體較大，則在上、下兩注射點酌情增加劑量，一般不超過0.1 mL。注射前回抽，以防注入血管；緩慢推注，針頭退出后紗布輕壓穿刺點。注射完畢10 min 后觀察黑染淋巴管及淋巴結，行甲狀腺全切除及中央組淋巴結清掃，送檢黑染淋巴結。

1.3 觀察指標

（1）手術時間、術中出血量、住院時間及術后引流量；（2）淋巴結清掃數(shù)量和淋巴結轉移數(shù)量；（3）術前、術后2 d 及術后1周血鈣、甲狀旁腺激素（PTH）水平；（4）術后切口出血、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況及喉返神經損傷情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以表示，采用t檢驗、重復測量方差的分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組的住院時間短于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較 (±s)

表1 兩組患者手術情況的比較 (±s)

與對照組比較：aP＜0.01

2.2 淋巴結切除數(shù)量和淋巴結轉移數(shù)量

觀察組的淋巴結清掃數(shù)和淋巴結轉移數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者淋巴結切除數(shù)量和淋巴結轉移數(shù)量的比較(±s)

表2 兩組患者淋巴結切除數(shù)量和淋巴結轉移數(shù)量的比較(±s)

兩組比較均P＜0.01

2.3 術前和術后血鈣、PTH水平

術后2 d，兩組患者血鈣水平均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.01），并于術后1 周逐漸恢復基線水平。血鈣水平的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05 或0.01）。術后2 d，兩組患者PTH 水平均下降，且觀察組低于對照組（P＜0.05），并于術后1周逐漸恢復基線水平。PTH水平的組間、時間點及交互差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組患者術前和術后血鈣、PTH水平的比較 (±s,n=50,mmol/L)

表3 兩組患者術前和術后血鈣、PTH水平的比較 (±s,n=50,mmol/L)

a（b）：P組間＜0.05，P時間＜0.01，P交互＜0.01

2.4 并發(fā)癥

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，低于對照組的20.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 例（%）

3 討論

cN0 期甲狀腺乳頭狀癌是一種分型化甲狀腺癌[6]，在臨床上，一直對是否需要給患者實施預防性頸淋巴結清掃存在爭議[7]。cN0 期甲狀腺乳頭狀癌患者的中央區(qū)淋巴結是最為常見的轉移區(qū)域，極易影響周圍鄰近的氣管、喉返神經、食管等[8]，甲狀旁腺功能低下及部分患者術后淋巴轉移復發(fā)依然是甲狀腺外科醫(yī)生需要進一步解決的問題，尤其是永久性甲狀旁腺功能受損對患者的生存質量造成嚴重影響，一直困擾著臨床醫(yī)生[9]。對于甲狀腺乳頭狀癌的cN0 患者，如年齡＞45 歲、腫瘤直徑＞1 cm、腺體外侵、腫瘤分期T3～T4者有必要行預防性中央區(qū)淋巴結清掃術，進行高效的淋巴結清掃至關重要[10]。

納米碳示蹤劑具有顆粒大于毛細血管內皮間隙、小于毛細淋巴管內皮間隙、有良好淋巴聚集性的特點，能夠使引流區(qū)淋巴結著色黑染，從而達到一定程度的示蹤、保護、顯影的效果[11]。本研究結果顯示，觀察組的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率少于對照組，淋巴結清掃數(shù)和淋巴結轉移數(shù)多于對照組，說明納米碳示蹤劑的應用能夠提高cN0 期甲狀腺乳頭狀癌中央區(qū)淋巴結清掃術的清掃效率，與韓博強等[12]研究結果類似。分析其原因為：納米碳注入到腫瘤周圍組織后，被巨噬細胞迅速吞噬，可滯留、集聚或轉移至淋巴結，導致淋巴結變黑染，實現(xiàn)淋巴結的示蹤目的。另外，因納米碳不易進入毛細血管，避免了如亞甲藍等易致其他周圍組織被染色的缺陷，納米碳的使用使甲狀旁腺、喉返神經及甲狀腺的血管均未被染色，因此不會對喉返神經及旁腺的辨識造成影響[13]。

本研究結果還顯示，術后2 d，兩組患者的血鈣、PTH 水平均下降，且觀察組低于對照組，并于術后1周逐漸恢復基線水平。說明納米碳示蹤劑能夠很好地識別正常組織，并更好地保護甲狀旁腺作用，此與馮浩然等[14]研究結果類似。分析其原因為：納米碳的大分子特性使其進入甲狀腺組織后無法通過毛細血管內皮細胞間隙，而迅速被巨噬細胞吞噬捕獲，進入淋巴管轉運至淋巴結中，而在淋巴結中積累的碳納米顆粒使淋巴結呈黑染效果，從而達到追蹤體內惡性腫瘤可能的淋巴轉移途徑。同時由于納米碳顆粒未進入血液循環(huán)，與淋巴結不同，甲狀旁腺、喉返神經等甲狀腺周圍組織未被染色，手術過程中，在手術區(qū)不存在納米碳外滲的情況下，甲狀旁腺負顯影、喉返神經的銀白色更加明顯，對于手術操作者來說具有較好的識別作用。故手術中僅針對特定染色的淋巴結予以切除，可以保護性減少甲狀旁腺損傷的發(fā)生[15]。

綜上所述，cN0 期甲狀腺乳頭狀癌中央區(qū)淋巴結清掃術中應用納米碳示蹤劑能夠維持患者血鈣的正常狀態(tài)并保護甲狀旁腺功能，改善患者預后，有著較高的臨床應用價值。但本研究也存在樣本量較小，而且PTH 和血鈣水平測定周期太短的局限性，結論仍需更深入的研究加以驗證。