臨床路徑聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原水平在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應(yīng)用

許志明，莫海平，李 婷，溫朝暉，林榮繁，劉 軍

（1.廉江市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廉江 524400；2.廣東醫(yī)科大學(xué)病原生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，廣東湛江 524023）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）在我國(guó)總患病人數(shù)約1 億，是一種與高血壓和糖尿病“等量齊觀”的常見慢性疾病[1]。COPD 患者的病情可在一年內(nèi)發(fā)生數(shù)次急性加重[2]。研究表明，COPD 急性加重（AECOPD）與COPD 患者就診、入院、死亡關(guān)系密切[3]，因此提高AECOPD 的診治水平對(duì)提高患者的生存率、改善生活質(zhì)量、減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源和醫(yī)療成本具有重要的意義。AECOPD 最常見的誘因是呼吸道感染，然而感染AECOPD 患者的病原微生物種類繁多，確診比較困難，因此在AECOPD 臨床路徑的過程中常出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物，從而影響臨床路徑的效果[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)，AECOPD 患者入院后根據(jù)降鈣素原水平指導(dǎo)使用抗菌藥物能夠降低抗菌藥物的使用率及療程，同時(shí)減少住院費(fèi)用和住院時(shí)間，降低二重感染發(fā)生率[6-7]。本研究擬探討臨床路徑聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素水平在AECOPD 中的應(yīng)用價(jià)值，以期為AECOPD 的診治以及臨床路徑的優(yōu)化提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年12 月在廉江人民醫(yī)院住院治療的AECOPD 患者120 例，均符合執(zhí)行AECOPD 臨床路徑的條件[8]：（1）第1 診斷符合AECOPD疾病的編碼（ICD-10：J44.001/J44.101）；（2）并發(fā)癥在治療期間不需要特殊處理也不影響AECOPD 臨床路徑流程的實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象因其他疾病需轉(zhuǎn)科；（2）因研究對(duì)象因素改變治療方案或未完成AECOPD 臨床路徑流程；（3）研究對(duì)象入組后發(fā)現(xiàn)第1 診斷有誤；（4）年齡＜18 歲或年齡≥80 歲；（5）免疫抑制患者。120 例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例，剔除在臨床路徑執(zhí)行過程中退出的病例，兩組均為57 例。其中對(duì)照組男44 例，女13 例；中度病情18 例，重度病情39 例；合并支氣管擴(kuò)張或肺炎15 例。觀察組男41例，女16例；中度病情24例，重度病情33例；合并支氣管擴(kuò)張或肺炎10 例。兩組一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)得到廉江市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2019LY036）。

表1 兩組一般情況的比較 (±s，n=57)

表1 兩組一般情況的比較 (±s，n=57)

兩組比較均P＞0.05

1.2 方法

兩組均采用臨床路徑處理AECOPD 患者：成立AECOPD 臨床路徑管理小組，個(gè)案管理員由本科室1 位主任醫(yī)師擔(dān)任。參考衛(wèi)生部頒布的《慢性阻塞性肺疾病臨床路徑》[8]，召集本院醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的專家，根據(jù)本院實(shí)際情況和AECOPD 患者的病情制定臨床路徑。2 組治療方案不同的是：觀察組入院第1 天檢測(cè)降鈣素原，隨后每隔48 h 檢測(cè)1 次?？咕幬锸褂靡罁?jù)參照以下標(biāo)準(zhǔn)[9]：（1）降鈣素原血清濃度＜0.1 μg/L 不給予抗菌藥物；（2）降鈣素原血清濃度≥0.1 μg/L 而＜0.25 μg/L 時(shí)，一般不給予抗菌藥物，但相關(guān)檢查和臨床癥狀提示或確診患者有細(xì)菌感染則給予抗菌藥物；（3）降鈣素原血清濃度≥0.25 μg/L給予抗菌藥物。對(duì)照組使用抗菌藥物的標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治療中國(guó)專家共識(shí)》、《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國(guó)專家共識(shí)(2017年更新版)》和醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)[4-5]。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在用藥72 h 時(shí)至臨床路徑執(zhí)行完畢期間評(píng)價(jià)2組患者的近期療效；對(duì)比2 組臨床路徑變異情況、遠(yuǎn)期療效(半年內(nèi)死亡構(gòu)成比和半年內(nèi)再次出現(xiàn)AECOPD 次數(shù))、抗菌藥物使用情況、主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間。近期療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體征、癥狀、病原學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常定義為痊愈；（2）病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4 項(xiàng)中有1 項(xiàng)未完全恢復(fù)正常定義為顯效；（3）用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯定義為進(jìn)步；（4）用藥72 h 后，病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重為無效[10]。出院后間隔2 個(gè)月隨訪1 次，共隨訪6 個(gè)月。隨訪方式為電話或門診。臨床路徑變異判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用Pearsonχ2或Yatesχ2檢驗(yàn)；有序分類資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床路徑的變異情況

觀察組變異率為21.7%（13 例），其中因患者恢復(fù)快，提前出院10例（16.7%），3例在治療過程中因需要?dú)夤懿骞芏顺?。?duì)照組變異率為15.0%（9 例），其中因患者恢復(fù)快，提前出院6 例（10.0%），1 例（1.7%）患者CT 結(jié)果顯示為肺癌，2 例（3.3%）在治療過程中因需要?dú)夤懿骞芏顺?。兩組臨床路徑總變異率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.890，P=0.345）。

2.2 臨床療效

觀察組的近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），兩組遠(yuǎn)期療效的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2和表3。

表2 2組近期療效的比較 （例）

表3 2組遠(yuǎn)期療效的比較

2.3 抗菌藥物使用情況

觀察組使用抗菌藥物、抗菌藥物需升級(jí)、使用抗菌藥物種類≥2 類的構(gòu)成比低于對(duì)照組，抗菌藥物療程[(7.6±2.1)dvs(8.9±2.4)d]對(duì)于對(duì)照組，抗菌藥物費(fèi)用[(1 001.6±99.6)元vs(1 105.6±107.1)元]少于對(duì)照組（P＜0.05或0.01）。見表4。

表4 兩組使用抗菌藥物情況的比較 例（%）

2.4 主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間

觀察組的檢查費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，藥物費(fèi)用、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用均明顯少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間的比較 (±s，n=57)

表5 兩組主要住院費(fèi)用和住院時(shí)間的比較 (±s，n=57)

兩組各指標(biāo)比較均P＜0.01；其他費(fèi)用包括材料費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、吸氣費(fèi)等；檢查費(fèi)包括放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、B超費(fèi)、CT費(fèi)

3 討論

AECOPD 易復(fù)發(fā)，每復(fù)發(fā)1 次病情往往會(huì)加重1次，而且遠(yuǎn)期療效欠佳，從而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果，也給患者及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，因此提高AECOPD 的療效是每位呼吸內(nèi)科醫(yī)護(hù)必須面對(duì)的問題[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組臨床路徑的變異率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素并不影響臨床路徑。因影響臨床路徑的因素較多，醫(yī)護(hù)人員還需從多方面制定相應(yīng)的措施以降低臨床路徑的變異率。

AECOPD 臨床路徑是根據(jù)AECOPD 診療指南、患者病情及醫(yī)院實(shí)際情況制定的一種標(biāo)準(zhǔn)住院流程，內(nèi)容涵蓋適用對(duì)象、診斷依據(jù)、治療方案、出院標(biāo)準(zhǔn)等，對(duì)AECOPD 患者住院期間每天的主要診療工作等都有詳細(xì)的規(guī)定，可使AECOPD 的診療更具規(guī)范性和合理性[13]。AECOPD的重要誘因是感染，但患者個(gè)體差異大、病原微生物（包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等）種類多樣化，因此及時(shí)鑒別及明確AECOPD患者感染的病原微生物，進(jìn)行個(gè)體化治療是治療AECOPD 的關(guān)鍵[4,14]。本研究中觀察組的近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，推測(cè)其原因如下：對(duì)照組是根據(jù)患者是否有呼吸困難加重、痰量增加、痰液變膿、機(jī)械通氣等進(jìn)行抗菌藥物的使用，而這些指標(biāo)往往在患者感染病原微生物幾天后才出現(xiàn)，干擾因素多，特異性差，醫(yī)護(hù)人員明確AECOPD 的病情往往滯后，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間而延誤病情[4-5]。而觀察組使用抗菌藥物的依據(jù)是降鈣素原的濃度。降鈣素原是一種由116 個(gè)氨基酸組成的非甾體類抗炎物質(zhì)，無感染者的降鈣素原濃度非常低，當(dāng)感染細(xì)菌＞4 h，感染者的甲狀腺髓質(zhì)細(xì)胞等在炎性細(xì)胞因子和（或）細(xì)菌毒素的刺激下大量分泌降鈣素原，從而導(dǎo)致降鈣素原在血清中的濃度顯著增加，峰值大約在患者感染細(xì)菌后6 h 出現(xiàn)（可維持6～24 h），而病毒、支原體、衣原體感染者的降鈣素原濃度則變化不明顯（輕度升高或正常），因此通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原濃度可及時(shí)準(zhǔn)確地判斷AECOPD 患者的病原微生物種類，從而為AECOPD 患者早期精準(zhǔn)應(yīng)用抗菌藥物，制定恰當(dāng)個(gè)體化治療方案提供可靠依據(jù)[15-16]。本研究中兩組的遠(yuǎn)期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與Zhao等[17]的研究結(jié)果相符。

目前，我國(guó)在醫(yī)治AECOPD 過程中不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象非常常見，是國(guó)家重點(diǎn)監(jiān)管的公共衛(wèi)生問題之一[18]。本研究中觀察組患者使用抗菌藥物的構(gòu)成比明顯少于對(duì)照組，提示采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)臨床用藥可減少AECOPD 臨床路徑抗菌藥物的使用率。降鈣素原是一種客觀的指標(biāo)，而經(jīng)驗(yàn)性判斷（痰色、痰量等）主觀因素影響較多，因此當(dāng)觀察組使用客觀指標(biāo)做抗菌藥物使用判斷依據(jù)時(shí)，抗菌藥物過度使用的概率必然比采用主觀因素判斷的對(duì)照組低[19]。觀察組抗菌藥物使用療程短，抗菌藥物需升級(jí)以及使用抗菌藥物種類≥2 類的構(gòu)成比均明顯低于對(duì)照組，推測(cè)原因如下：（1）降鈣素原是一種高度敏感的細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，AECOPD 發(fā)病早期可通過檢測(cè)降鈣素原的水平及時(shí)、準(zhǔn)確地評(píng)估患者的感染病情、抗感染效果、AECOPD 病情進(jìn)展及預(yù)后[20-21]；（2）觀察組的近期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

住院費(fèi)用是COPD 患者的主要經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中觀察組患者的檢查費(fèi)用明顯高于對(duì)照組，分析原因可能與觀察組需要?jiǎng)討B(tài)明確降鈣素原水平以便指導(dǎo)抗菌藥物和評(píng)估病情有關(guān)。觀察組患者的住院時(shí)間之所以比對(duì)照組短，分析原因可能與觀察組的近期療效好有關(guān)。與對(duì)照組相比，觀察組的藥物費(fèi)用、其他費(fèi)用和住院總費(fèi)用均較低，提示臨床路徑聯(lián)合動(dòng)態(tài)檢測(cè)降鈣素原治療可減少AECOPD的治療費(fèi)用。

總之，臨床路徑聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)降鈣素原可提高AECOPD 的近期療效，優(yōu)化抗菌藥物的使用，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。