亞熱帶海洋性氣候?qū)Ω鼓ね肝龌颊咄肝鲑|(zhì)量的影響

羅勉娜，李曉宇，楊海娟，翟麗萍，陳秀娟，姚翠微

（廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，廣東湛江 524001）

腹膜透析（PD）作為終末期腎病的一種重要的替代治療方法被廣泛應用。近年來，有學者發(fā)現(xiàn)，季節(jié)變化對PD 患者有顯著影響[1]，并與患者的生活質(zhì)量和治療效果有關(guān)。不同地區(qū)氣候變化對透析患者的影響具有區(qū)域特征，例如，Zeng 等[2]發(fā)現(xiàn)蘇州當?shù)赝肝鱿嚓P(guān)性腹膜炎發(fā)病率存在季節(jié)性變化，夏季以革蘭陰性菌感染為主，因此該地區(qū)的PD 患者應在夏季采取預防措施，防治腹膜炎。相反，日本屬于溫帶和亞熱帶季風氣候，有學者分析了10 年腹膜透析相關(guān)腹膜炎的發(fā)病情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不受季節(jié)性影響[3]。同樣阿斯圖里亞斯位于西班牙，是典型的地中海氣候，Nú?ez-Moral 等[4]發(fā)現(xiàn)一年四季的腹膜感染率都是相似的。目前大部分文獻只關(guān)注PD 患者的某一方面（如血壓[5]、鈣磷[6]、腹膜炎[2]、透析液[7]等）的季節(jié)變化，而尚未對透析質(zhì)量指標進行系統(tǒng)研究。迄今，我們還沒有查閱到關(guān)于亞熱帶海洋性氣候模式對腹膜透析影響的文獻。廣東省湛江市為沿海城市，位于東經(jīng)109°31′－110°55′，北緯20°12′－21°35′，屬于亞熱帶海洋性氣候地區(qū)，全年氣溫變化平緩。本文對廣東省湛江市PD 患者的數(shù)據(jù)進行分析，以確定各項指標是否與氣候有關(guān)，從而提前完善PD治療方案。

1 資料和方法

1.1 病例

選擇2018 年12 月－2019 年11 月定期隨訪的亞熱帶海洋氣候城市（廣東省湛江市）連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者。納入標準：（1）患者病情穩(wěn)定；（2）患者居住在湛江地區(qū)；（3）殘余腎功能保持不變。排除標準：（1）觀察期間停止腹膜透析（死亡、血液透析、移植）；（2）觀察期間發(fā)生腹膜炎、肺炎、尿路感染、心腦血管并發(fā)癥；（3）慢性消耗性疾病，如腫瘤、肺結(jié)核；（4）不規(guī)律季度門診隨訪。所有患者均使用美國Baxter 公司的乳酸鹽雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液，均簽署參與此項研究的知情同意書。

1.2 氣象數(shù)據(jù)

廣東省湛江市氣象局2018 年12 月—2019 年11月的氣象數(shù)據(jù)，以“月”為單位對氣象資料（溫度、濕度、降水）進行整理，計算月平均氣溫和月平均相對濕度。3～5 月是春季，6～8 月是夏季，9～11 月是秋季，12至次年2月是冬季。

1.3 研究方法

記錄基線人口統(tǒng)計數(shù)據(jù)，如性別、年齡、透析年齡等。隨訪期間季節(jié)性收集其他數(shù)據(jù)，包括：（1）血壓、身體質(zhì)量、尿量；（2）血常規(guī)、生化指標，如血清白蛋白、鈉、鉀、血尿素氮、肌酐、肌酐清除率、鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）等；（3）腹透液尿素氮和肌酐、超濾量。

1.4 液體和溶質(zhì)清除計算方法

就診前1 天收集24 h 尿液和24 h 腹透液，將尿量和超濾量之和作為總液體清除量。采用日立生化分析儀測定尿及透析液的尿素氮和肌酐。采用標準方法計算周尿素清除率（Kt/V）和周肌酐清除率（Ccr）。總Kt/V=（腹膜Kt/V+殘腎Kt/V）。尿素平均分布容積（V）用Watson 公式計算。同時計算腹膜透析患者的總Ccr，總Ccr=（腹膜Ccr+腎臟Ccr）。以身體質(zhì)量校正的蛋白分解率（nPCR）的計算公式如下：nPCR[g/(kg·d)]=10.76（尿素氮生成率+1.46）/理想身體質(zhì)量。尿素氮生成率（g/d）=（Vd×DUN+Vu×UUN）/t，其中Vd為24 h 腹膜透析液引流總量，DUN為腹膜透析液中尿素氮的濃度，Vu 為24 h 尿量，UUN為尿中尿素氮的濃度，t為標本收集時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以表示，服從正態(tài)分布的多組數(shù)據(jù)采用ANOVA分析（Post Hoc）進行分析，方差齊性者采用Student Newman Keuls 進行處理，方差不齊者采用Tamhane’s T2 進行處理；對不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用非參數(shù)檢驗Mann-whitney U 進行處理。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 湛江市2018年12月至2019年11月的氣象資料

該地區(qū)全年平均氣溫為18.3～28.8℃，降雨量為0.9～7.7mm。夏天雨水充足。但受海洋氣候影響，年濕度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，見圖1。

圖1 湛江市2018年12月—2019年11月的氣象資料

2.2 患者的基本臨床資料

本研究共納入124 例常規(guī)隨訪資料完整的PD 患者，其中男65例，女59例，平均年齡（50.2±15.4）歲，平均透析年齡為（2.5±1.9）歲。

2.3 血壓的季節(jié)性變化

PD 患者的收縮壓從春季開始下降，夏季最低，秋季上升。冬季收縮壓（144.10±17.49）mmHg 與夏季收縮壓（134.96±15.91）mmHg 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。冬春兩季患者的舒張壓差無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見圖2。

圖2 季節(jié)對血壓的影響

2.4 電解質(zhì)（鈉和鉀）的季節(jié)性變化

PD 患者夏季血清鈉水平（135.72±10.08）mmol/L與冬季的鈉水平（139.39±4.24）mmol/L 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。同樣，夏季血清鉀離子含量（3.78±0.70）mmol/L 低于冬季（3.96±0.79）mmol/L，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。見圖3。

圖3 電解質(zhì)（鈉和鉀）的季節(jié)性變化

2.5 血清鈣磷水平的季節(jié)性變化

PD 患者血清鈣、磷水平在不同季節(jié)的變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。但PTH的季節(jié)差異明顯，春季最低，然后逐漸上升，秋季達到峰值，冬季逐漸下降（P＜0.01或0.05)。見圖4。

圖4 血清鈣、磷水平的季節(jié)性變化

2.6 透析溶質(zhì)清除率的季節(jié)性變化

不同季節(jié)間血清肌酐和周肌酐清除率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，評估透析溶質(zhì)清除率的Kt/V在不同季節(jié)的差異也無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)。見圖5。

圖5 透析溶質(zhì)清除率的季節(jié)性變化

2.7 營養(yǎng)狀況的季節(jié)性變化

不同季節(jié)PD患者的白蛋白水平差異無統(tǒng)計學意義。進一步評估營養(yǎng)狀況，冬季的nPCR 為（8.09±2.35）g/（kg·d），高于夏季的（6.89±1.93）g/（kg·d）（P＜0.01或0.05)。見圖6。

圖6 營養(yǎng)狀況的季節(jié)性變化

3 討論

近年來，不同地區(qū)的研究人員發(fā)現(xiàn)PD 患者各項透析指標均有季節(jié)性變化，且PD 患者生化指標的季節(jié)性變化大于血液透析患者[8]。亞熱帶海洋氣候?qū)D 的影響目前尚未見文獻報道。本文選取亞熱帶海洋氣候城市廣東省湛江市開展相關(guān)研究，湛江市人口800 萬，筆者所在科室廣東醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科是湛江市唯一的腹膜透析質(zhì)量管理中心，可為本研究提供可靠的臨床資料。

既往日本學者報道高血壓是終末期腎病患者心血管事件和死亡的重要危險因素，血壓變異性與心腦血管事件密切相關(guān)[9]。筆者發(fā)現(xiàn)PD 患者的收縮壓冬季高，夏季低，這與其他學者的研究結(jié)果一致[8,10]。筆者認為，低溫下外周血管阻力增加，加上冬季排汗減少和食欲增加，導致體積負荷過高。容量超載是影響血壓的因素之一[11-12]。臨床醫(yī)生通常使用干身體質(zhì)量來評估和管理血液透析患者的容量狀態(tài)，而PD 患者的容量負荷比血液透析患者大。但目前尚未見關(guān)于PD 患者容量管理的文獻報道，推測原因可能是由于PD 患者居家透析的特點，使得醫(yī)護人員無法提前干預患者的透析治療計劃和用藥處方。筆者發(fā)現(xiàn)湛江市PD 患者的血壓也有季節(jié)性變化后，開始了一系列的遠程隨訪，通過電話、微信組、云視頻、騰訊會議等方式指導患者的日常生活、飲食、用藥，從而了解患者的血壓情況。

有文獻報道，血清鈉和鉀在PD 患者呈現(xiàn)季節(jié)性變化，且變化率比血液透析患者還要明顯[8]。筆者認為，皮膚可以像腹膜一樣被認為是天然的透析膜，而其他學者也有類似的觀點[13]。夏季出汗過多會導致電解質(zhì)和毒素排泄增加，而冬季出汗少則會導致電解質(zhì)排泄減少。另一方面，Elder[6]觀察到慢性腎臟疾病5 期（PD 占24%）患者25(OH)D、骨化三醇、骨密度Z值、骨鈣素和堿性磷酸酶水平的季節(jié)性周期性變化。相反，筆者的結(jié)果顯示鈣和磷沒有季節(jié)變化，而PTH大于450ng/L，表明存在一種高度遷移性骨病，且在不同季節(jié)顯示出差異。筆者認為鈣、磷、PTH 的指數(shù)不能簡單地用氣候變化來解釋，還應關(guān)注當?shù)氐娘嬍澄幕?。天然海鮮是湛江地區(qū)的特產(chǎn)，這些食物的磷含量相當高。筆者正根據(jù)湛江本地的氣候、飲食和文化探討該地區(qū)PD患者骨礦物質(zhì)代謝的管理指南。

血清白蛋白是透析患者內(nèi)臟儲存蛋白的重要指標，也是預測透析患者并發(fā)癥和病死率的獨立因素[14]。白蛋白的季節(jié)變化在不同地區(qū)表現(xiàn)出不同的模式[8]。本文結(jié)果表明，血清白蛋白在季節(jié)間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，可能是影響血清白蛋白的各種因素（如膳食蛋白質(zhì)攝入量、總蛋白質(zhì)損失、蛋白質(zhì)合成和分解代謝）沒有季節(jié)變化所致。另一方面，本文發(fā)現(xiàn)PD 患者冬季的nPCR 高于夏季，這可能與冬季的高蛋白飲食有關(guān)。

此外，本文采用血清肌酐、周肌酐清除率和Kt/V對透析溶質(zhì)清除率進行綜合評價，結(jié)果季節(jié)性的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)，原因可能與腹膜透析液的濃度有關(guān)，因為腹膜透析液的濃度主要是由醫(yī)師根據(jù)透析患者的超濾情況和腹膜運輸功能進行選擇，所以沒有季節(jié)變化。

值得注意的是，在以往的研究中，筆者也發(fā)現(xiàn)湛江市PD患者腹膜炎的發(fā)生與季節(jié)變化有關(guān)[15]。

總之，季節(jié)變化對PD 患者的影響是多方面的。本文結(jié)果提示腹膜透析患者的多項透析指標沒有明顯的季節(jié)差異，這可能與亞熱帶海洋氣候區(qū)沒有顯著變化有關(guān)。本文研究了廣東湛江地區(qū)的季節(jié)變化對PD 患者的影響，用于預測未來患者在各個季節(jié)特別是季節(jié)交替時的狀態(tài)，從而提前調(diào)整治療方案，減少患者的并發(fā)癥。例如，當冬天來臨的時候，我們可以提前提醒患者注意蛋白質(zhì)的攝入，控制身體質(zhì)量，加強家庭血壓監(jiān)測，使用降壓藥。此外，本研究存在的不足在于：研究周期短（時間僅為12 月），未對PD 患者的主要病因進行分類分析，未對干預前后的治療效果進行比較，需在后續(xù)的研究中加以彌補。