基于多酶清洗劑控制的口腔?？破餍登逑聪灸Ｊ降奶剿?/h1>
2022-05-10 01:20:34林潔劉帆
國際口腔醫(yī)學雜志 2022年3期
林潔 劉帆
1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院種植科 成都 610041；
2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院護理部 成都 610041
在常規(guī)牙科治療過程中，其治療器械常與患者的血液、唾液、其他分泌物以及口腔組織頻繁接觸。由于口腔診療器械種類繁多，結構復雜且周轉快，口腔診療器械極易由于清洗消毒不徹底而導致的醫(yī)源性交叉感染。清洗是消毒滅菌的基礎和保障，可重復醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌對醫(yī)院感染的控制具有重要的意義。
多酶清洗劑（multi-enzyme detergent，MED）是一種優(yōu)良的醫(yī)療器械清洗劑，MED的應用標志著醫(yī)療器械清潔技術的一大進步。利用生物酶高效催化的特性，含酶清洗劑對所含酶的特異性底物可表現(xiàn)出高效的清潔作用，而MED彌補了單種酶對應底物有限的問題，進一步擴展了含酶清洗劑的應用范圍[1]。研究[2-3]表明，針對傳統(tǒng)表面活性劑及抗菌藥劑具有較強抵抗力的細菌生物膜，MED仍能發(fā)揮良好的清潔作用，而Lawson等[4]的研究則提示，添加蛋白酶的MED能大大提高朊粒的清除率。目前，關于MED的研究主要分為兩大方向，即針對清洗劑成分進行調整與改進，以獲得更好的清潔性能和將現(xiàn)有或自己研究的清洗劑作為研究對象，進行對比研究，探究清洗劑的效能及相對優(yōu)劣。
已有研究[5-7]證實，MED能夠有效提高對醫(yī)療器械的清潔效果。與超聲設備的聯(lián)用能進一步提高清洗效率。羅萬軍等[8]的研究則進一步證實，MED不僅可以在器械清洗時發(fā)揮作用，在清洗之前對玷污器械進行多酶噴濕或浸泡處理可有效提高清潔效能。但針對MED的最適作用條件開展的研究則少之又少。本研究以當前市面上各地醫(yī)院普遍使用的2種MED為研究對象，針對常用MED配置時長、換液頻率以及清洗時最佳溫度規(guī)范模式的控制，探索MED使用的最適條件。
1 材料和方法
1.1 研究對象
本研究的清洗對象采用四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診拔牙術及其他口腔外科門診手術后的有明顯血跡污染的牙鉗。本研究采用兩種多酶清洗劑：實驗組1為國外常用的全效MED（3M公司，美國）；實驗組2為國內常用的全效MED（山東新華醫(yī)療器械股份有限公司）。
1.2 清洗模型
牙科器械的清洗主要有手工清洗、超聲波清洗以及自動清洗機（洗消一體機）清洗。其中，自動清洗機是一種非常有效的清潔和消毒器械的方法。其原理是使用加壓加熱水物理去除生物雜質。本研究采用臨床上常用的全自動清洗消毒器（倍力曼集團，瑞士）對器械進行清洗消毒，程序設定為：溫度30℃，清洗300 s，常溫漂洗60 s，二次常溫漂洗60 s；消毒180 s，溫度93℃；干燥900 s，溫度90℃。
1.3 效果評價
目前檢測器械清洗質量的方法主要有目測法、帶光源放大鏡法及STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡（Browne公司，英國）檢測。本研究選擇STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡。STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡是一種化學指示劑，由塑料基質上雙面印刷干燥的測試污物構成，模擬相關國際標準中的污染測試過程，隨器械同時進清洗機清洗，清洗結束后判斷清洗效果。STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡使用方便、效果可靠，可以排除人為因素干擾。在評價消毒清洗效果時，將1張STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡放入配套的裝置中，然后將裝置放入全自動清洗消毒器的清洗架上，放置位置為4層清洗架第2層左側角落，放置狀態(tài)為倒V字形，清洗消毒器中不再放置其他物品。STF醫(yī)療器械清洗效果檢測卡經(jīng)清洗、一次漂洗、二次漂洗、消毒、干燥5個程序出艙后，檢測卡上的模擬物能夠清除10%～90%不等。以清洗卡上的紅顏色清除程度作為判定條件，若經(jīng)過清洗程序清洗卡上紅色及圖案徹底被清除，表示器械清洗效果好即被視為合格，反之則未達到清洗效果要求視為不合格。
1.4 多因素對清洗效果的影響
本研究在5 L水中，按稀釋比例為1∶270加入MED，對器械進行處理。
1.4.1 溫度 以5℃為溫度梯度，設置20、25、30、35、40、45、50、55、60℃梯度溫度，器械設置為50把，對不同溫度下MED處理后的清洗效果進行探究。
1.4.2 配置時間 以1 h為時間梯度，配置溶液等待1、2、3、4、5 h時后清洗器械，器械數(shù)目固定為50把，清洗溫度根據(jù)最佳處理溫度實驗結果設為統(tǒng)一溫度，研究MED配置時間對器械清洗效率的影響。
1.4.3 清洗批次 每批次處理50把器械，每次處理不更換MED，清洗溫度根據(jù)最佳處理溫度實驗結果設為統(tǒng)一溫度，探究重復使用次數(shù)對器械清洗效果的影響。
1.5 統(tǒng)計學分析
統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0或STATA 14.0完成。本研究對連續(xù)變量采用均值和標準差進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗和ANOVA分析進行兩組或多組間的對比。
2 結果
2.1 溫度對清洗效果的影響
不同MED的最適作用溫度不同，實驗組1 MED的最適溫度約為55℃，而實驗組2 MED的最適溫度約為50℃（圖1）。
圖1 溫度對不同多酶清洗劑清洗時間的影響Fig 1 Effect of temperature on cleaning time of different multi enzyme cleaning agents
2.2 配置時間對清洗時間的影響
如圖2所示，配置時間對2種MED清潔效率的影響類似，即隨著配置時間的增加，清洗時間延長，配置4 h后的清洗時間相比3 h的增加1倍，清潔效率大大降低，配置5 h后，器械清洗幾乎無法完成（時間超過3 600 s）。
圖2 配置時間對不同多酶清洗劑清洗時間的影響Fig 2 Effect of configuration time on cleaning time of different multi enzyme cleaning agents
2.3 清洗批次對清洗時間的影響
如圖3所示，清洗批次對2種MED清潔效率的影響類似：隨著清洗批次的增加，清洗時間延長，且第4批清洗時間相比第3批增加1倍，清潔效率大大降低；到了第5批，器械清洗幾乎無法完成（時間超過3 600 s）。
圖3 清洗批次對不同多酶清洗劑清洗時間的影響Fig 3 Effect of cleaning batch on cleaning time of different multi enzyme cleaning agents
3 討論
MED在臨床中大量使用，怎樣高效合理地使用一直都是臨床上探討的重要議題。然而，由于缺乏相關指南和數(shù)據(jù)，臨床中對多酶的使用往往憑借經(jīng)驗，無明顯規(guī)律可循。這就導致了臨床上既有MED無法充分發(fā)揮作用而被浪費，又有MED由于過度、反復使用而失去理想的清洗消毒效果。本文的數(shù)據(jù)可以為臨床使用提供一些初步的參考。
MED的溫度條件非常重要，筆者發(fā)現(xiàn)市面上的MED的推薦溫度范圍往往不太一致，這給臨床工作中的溫度控制造成了一定的麻煩。在研究過程中，發(fā)現(xiàn)不同品牌的MED的確有著不同的最適溫度，實驗組1 MED的最適工作溫度為55℃，實驗組2 MED的最適工作溫度為50℃。本研究中所研究的2種多酶都在50～55℃時有著理想的活性，筆者認為50～55℃可以作為MED的通用溫度區(qū)間，尤其是在不知道某種特定的多酶的最適溫度的情況下，使用廣泛接受的通用溫度也是十分重要。盡管在本研究中發(fā)現(xiàn)，溫度上升至60℃時實驗組1 MED也有著較好的清潔效率，但是實驗組2 MED在處理溫度上升至60℃時其清洗效率則顯著下降，提示不同品牌的MED在55℃以上的清洗效率可能有著較大差異。
MED會隨著配置時間的延長而效力降低。本研究結果顯示，MED的配置時間在3 h以內，清洗時間相對穩(wěn)定，超過3 h則清洗時間明顯延長，4 h后清洗時間超過0.5 h，配置5 h后清洗時間趨向于無限延長（＞60 min）。這提示，臨床上使用MED時要考慮其時效性，使用一定時間后需要配置新鮮清洗劑。
考慮到臨床上常常在不同的時間點集中回收污染器械、MED不會每次都更換的特點，本研究也分析了器械回收的批次對清洗時間的影響，發(fā)現(xiàn)批次不超過3次時，MED的效果是相對穩(wěn)定的；當達到4次時，清洗時間明顯延長，其時長仍可接受；但清洗次數(shù)到達5次則達到清洗效果的時間極大延長。因此，應該充分地考慮到臨床上使用時可能同時存在清洗劑配置時間過長和批次過多的情況，筆者建議在適當配置時間內，不多于3次就更換1次MED是保障清洗效果較為穩(wěn)妥的方法。
本研究還存在諸多不足，需要在進一步研究中繼續(xù)完善。本研究為了統(tǒng)一條件，僅選用牙鉗作為研究對象。但實際上口腔外科手術器械種類繁多，如牙鉗、血管鉗、鉆針、持針器等表面結構不同，其表面的污染及清洗方式也會有所差別。在后續(xù)的研究中還需要進一步探索。含有多酶成分的量作為多酶效果的直接相關因素，暫時沒有在本研究中涉及。筆者注意到器械清潔批次對效果的影響，其實質極有可能是由于容器中酶的總量的不斷減少導致的，因此在進一步的研究中，透徹地研究容器中含有多酶成分的量是十分有價值的。
4 結論
使用工作溫度在50～55℃、配置時間3 h以內、清洗次數(shù)不超過3次的MED，有助于更高效地清潔器械。但是，還有待深入研究這些因素的可靠性，以發(fā)揮MED的效果。
利益沖突聲明：本研究只對本實驗樣本的結果負責，不涉及品牌利益沖突。
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1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院種植科 成都 610041；
2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心四川大學華西口腔醫(yī)院護理部 成都 610041
在常規(guī)牙科治療過程中，其治療器械常與患者的血液、唾液、其他分泌物以及口腔組織頻繁接觸。由于口腔診療器械種類繁多，結構復雜且周轉快，口腔診療器械極易由于清洗消毒不徹底而導致的醫(yī)源性交叉感染。清洗是消毒滅菌的基礎和保障，可重復醫(yī)療器械的清洗消毒滅菌對醫(yī)院感染的控制具有重要的意義。
多酶清洗劑（multi-enzyme detergent，MED）是一種優(yōu)良的醫(yī)療器械清洗劑，MED的應用標志著醫(yī)療器械清潔技術的一大進步。利用生物酶高效催化的特性，含酶清洗劑對所含酶的特異性底物可表現(xiàn)出高效的清潔作用，而MED彌補了單種酶對應底物有限的問題，進一步擴展了含酶清洗劑的應用范圍[1]。研究[2-3]表明，針對傳統(tǒng)表面活性劑及抗菌藥劑具有較強抵抗力的細菌生物膜，MED仍能發(fā)揮良好的清潔作用，而Lawson等[4]的研究則提示，添加蛋白酶的MED能大大提高朊粒的清除率。目前，關于MED的研究主要分為兩大方向，即針對清洗劑成分進行調整與改進，以獲得更好的清潔性能和將現(xiàn)有或自己研究的清洗劑作為研究對象，進行對比研究，探究清洗劑的效能及相對優(yōu)劣。
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1 材料和方法
1.1 研究對象
本研究的清洗對象采用四川大學華西口腔醫(yī)院口腔頜面外科門診拔牙術及其他口腔外科門診手術后的有明顯血跡污染的牙鉗。本研究采用兩種多酶清洗劑：實驗組1為國外常用的全效MED（3M公司，美國）；實驗組2為國內常用的全效MED（山東新華醫(yī)療器械股份有限公司）。
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1.4.2 配置時間 以1 h為時間梯度，配置溶液等待1、2、3、4、5 h時后清洗器械，器械數(shù)目固定為50把，清洗溫度根據(jù)最佳處理溫度實驗結果設為統(tǒng)一溫度，研究MED配置時間對器械清洗效率的影響。
1.4.3 清洗批次 每批次處理50把器械，每次處理不更換MED，清洗溫度根據(jù)最佳處理溫度實驗結果設為統(tǒng)一溫度，探究重復使用次數(shù)對器械清洗效果的影響。
1.5 統(tǒng)計學分析
統(tǒng)計學分析采用SPSS 18.0或STATA 14.0完成。本研究對連續(xù)變量采用均值和標準差進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗和ANOVA分析進行兩組或多組間的對比。
2 結果
2.1 溫度對清洗效果的影響
不同MED的最適作用溫度不同，實驗組1 MED的最適溫度約為55℃，而實驗組2 MED的最適溫度約為50℃（圖1）。
圖1 溫度對不同多酶清洗劑清洗時間的影響Fig 1 Effect of temperature on cleaning time of different multi enzyme cleaning agents
2.2 配置時間對清洗時間的影響
如圖2所示，配置時間對2種MED清潔效率的影響類似，即隨著配置時間的增加，清洗時間延長，配置4 h后的清洗時間相比3 h的增加1倍，清潔效率大大降低，配置5 h后，器械清洗幾乎無法完成（時間超過3 600 s）。
圖2 配置時間對不同多酶清洗劑清洗時間的影響Fig 2 Effect of configuration time on cleaning time of different multi enzyme cleaning agents
2.3 清洗批次對清洗時間的影響
如圖3所示，清洗批次對2種MED清潔效率的影響類似：隨著清洗批次的增加，清洗時間延長，且第4批清洗時間相比第3批增加1倍，清潔效率大大降低；到了第5批，器械清洗幾乎無法完成（時間超過3 600 s）。
圖3 清洗批次對不同多酶清洗劑清洗時間的影響Fig 3 Effect of cleaning batch on cleaning time of different multi enzyme cleaning agents
3 討論
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MED會隨著配置時間的延長而效力降低。本研究結果顯示，MED的配置時間在3 h以內，清洗時間相對穩(wěn)定，超過3 h則清洗時間明顯延長，4 h后清洗時間超過0.5 h，配置5 h后清洗時間趨向于無限延長（＞60 min）。這提示，臨床上使用MED時要考慮其時效性，使用一定時間后需要配置新鮮清洗劑。
考慮到臨床上常常在不同的時間點集中回收污染器械、MED不會每次都更換的特點，本研究也分析了器械回收的批次對清洗時間的影響，發(fā)現(xiàn)批次不超過3次時，MED的效果是相對穩(wěn)定的；當達到4次時，清洗時間明顯延長，其時長仍可接受；但清洗次數(shù)到達5次則達到清洗效果的時間極大延長。因此，應該充分地考慮到臨床上使用時可能同時存在清洗劑配置時間過長和批次過多的情況，筆者建議在適當配置時間內，不多于3次就更換1次MED是保障清洗效果較為穩(wěn)妥的方法。
本研究還存在諸多不足，需要在進一步研究中繼續(xù)完善。本研究為了統(tǒng)一條件，僅選用牙鉗作為研究對象。但實際上口腔外科手術器械種類繁多，如牙鉗、血管鉗、鉆針、持針器等表面結構不同，其表面的污染及清洗方式也會有所差別。在后續(xù)的研究中還需要進一步探索。含有多酶成分的量作為多酶效果的直接相關因素，暫時沒有在本研究中涉及。筆者注意到器械清潔批次對效果的影響，其實質極有可能是由于容器中酶的總量的不斷減少導致的，因此在進一步的研究中，透徹地研究容器中含有多酶成分的量是十分有價值的。
4 結論
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