特發(fā)性黃斑裂孔行玻璃體切除術(shù)后未愈合再次玻璃體腔空氣填充的效果

段凝 陳秋盧 魏向陽 李瑛 李清華 杜兆東

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，山東 青島 266003)

特發(fā)性黃斑裂孔(idiopathic macular hole，IMH)是黃斑部局限性的全層神經(jīng)上皮組織缺失，其病因不明且嚴(yán)重?fù)p害患者的中心視力[1-2]。KELLY等[3]首次報(bào)道了使用經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)聯(lián)合氣液交換法治療IMH。術(shù)中用于玻璃體腔填充的材料主要是惰性氣體(C3F8、SF6等)和過濾空氣[4-5]。惰性氣體在眼內(nèi)發(fā)揮作用時(shí)間長(zhǎng)，能維持穩(wěn)定的眼壓，頂壓視網(wǎng)膜促進(jìn)IMH愈合；過濾空氣在眼內(nèi)發(fā)揮作用時(shí)間短，但具有術(shù)后俯臥位時(shí)間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[6-7]。目前對(duì)于選擇何種氣體填充仍存在一定爭(zhēng)議。由于國內(nèi)一段時(shí)間內(nèi)惰性氣體的缺乏，臨床醫(yī)生通常選擇過濾空氣作為玻璃體腔填充物促進(jìn)IMH愈合。雖然絕大多數(shù)IMH患者使用過濾空氣后IMH愈合率較高，但也發(fā)現(xiàn)一定比例的患者行單次空氣填充術(shù)后，其IMH短期內(nèi)不能愈合，需要再次向玻璃體腔注入過濾空氣促進(jìn)IMH修復(fù)，目前對(duì)于這類再次玻璃體腔空氣填充手術(shù)效果的研究較少。國內(nèi)外已有部分研究借助光學(xué)相干斷層掃描(OCT)測(cè)量并計(jì)算IMH相關(guān)各項(xiàng)參數(shù)，如黃斑裂孔愈合指數(shù)(MHCI)、黃斑裂孔孔徑指數(shù)(DHI)、黃斑裂孔指數(shù)(MHI)等，以預(yù)測(cè)IMH的術(shù)后愈合情況[8-10]?；趪鴥?nèi)臨床現(xiàn)狀，本研究分析單次手術(shù)后IMH不愈合需再次玻璃體腔空氣填充患眼的OCT檢查結(jié)果，探討造成再次玻璃體腔空氣填充結(jié)局的影響因素，總結(jié)再次玻璃體腔空氣填充在IMH玻璃體切除術(shù)(PPV)聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及空氣填充術(shù)后的應(yīng)用效果，為IMH患者PPV中玻璃體腔填充物的選擇提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

本研究回顧性收集了2018年10月—2020年12月就診于我院的IMH患者的臨床資料，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病且術(shù)前明確診斷為IMH；②首次行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及空氣填充術(shù)；③術(shù)后隨訪過程中患眼未再次進(jìn)行PPV或其他眼科治療；④病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高度近視或外傷引起的黃斑裂孔；②患眼合并其他玻璃體視網(wǎng)膜病變；③患眼存在其他導(dǎo)致視力下降的原因(如角膜瘢痕等)；④患眼進(jìn)行過內(nèi)眼手術(shù)；⑤患眼因屈光介質(zhì)不清等無法進(jìn)行影像學(xué)檢查。研究納入患者共46例(47眼)，按照處理方式不同將患眼分為單次注氣組(行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及空氣填充術(shù)后3 d IMH愈合，37眼)和再次注氣組(行PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及空氣填充術(shù)后3 d IMH未愈合，再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)，10眼)。收集患者的性別、年齡等基本資料。

收集每例患眼術(shù)前1 d的最佳矯正視力(BCVA)和OCT檢查結(jié)果，測(cè)量IMH基本參數(shù)，包括IMH線性最短徑(MIN)，IMH基底部直徑(BASE，即視網(wǎng)膜色素上皮層不與光感受器接觸的長(zhǎng)度)，IMH兩側(cè)外界膜斷開的端點(diǎn)到光感受器脫離于視網(wǎng)膜色素上皮層起點(diǎn)的距離(M、N)，黃斑裂孔高度(MHH，裂孔兩側(cè)高度不等時(shí)取較高一側(cè))，水平方向橢圓體帶缺損的距離(DIOA)，所有參數(shù)均取3次測(cè)量的平均值，示意圖見圖1。根據(jù)OCT所測(cè)量的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，計(jì)算如下參數(shù)：①DHI=MIN/BASE，②黃斑裂孔牽引指數(shù)(THI)=MHH/MIN，③MHI=MHH/BASE；④MHCI=(M+N)/BASE。

圖1 OCT檢查各測(cè)量參數(shù)

所有患者均行標(biāo)準(zhǔn)23G三切口PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及空氣填充術(shù)。術(shù)后第3天行OCT檢查IMH愈合情況，對(duì)未愈合的IMH患者立即再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)。單次注氣組及再次注氣組均在手術(shù)完成后第3個(gè)月時(shí)復(fù)查BCVA和OCT。將術(shù)前1 d與術(shù)后第3個(gè)月的BCVA進(jìn)行比較以觀察視力恢復(fù)情況(術(shù)后BCVA高于或等于術(shù)前視作視力未下降，術(shù)后BCVA低于術(shù)前視作視力下降)。將術(shù)前1 d與術(shù)后第3個(gè)月的OCT結(jié)果進(jìn)行比較以評(píng)定IMH愈合情況，OCT顯示的IMH愈合形態(tài)包括4種[11]：①恢復(fù)正常黃斑中心凹形態(tài)；②黃斑中心凹陡直；③黃斑中心凹輪廓不規(guī)則愈合；④黃斑中心凹神經(jīng)上皮層缺損。本研究中將滿足條件①視作良好愈合，其余形態(tài)視作不良愈合。對(duì)比兩組患眼術(shù)后視力變化占比情況和IMH愈合形態(tài)占比情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料分布

單次注氣組患者男11例，女25例，平均年齡為(61.3±14.4)歲；再次注氣組患者男5例，女5例，平均年齡為(64.7±6.1)歲。兩組患者的年齡及性別分布基本一致(P>0.05)。單次注氣組患者經(jīng)PPV聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)及空氣填充術(shù)以后IMH全部愈合，再次注氣組患者再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)后IMH全部愈合。兩組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 IMH患者再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)的影響因素

單次注氣組患眼術(shù)前1 d OCT檢查所獲得的THI、MHCI均高于再次注氣組，差異有顯著性(t=2.113，Z=-2.093，P<0.05)；而兩組患眼MHH、MIN、BASE、M、N、MHI、DHI值比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 IMH患者再次玻璃體腔空氣填充的影響因素

2.3 IMH患者再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)的影響因素分析

首先對(duì)可能導(dǎo)致再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)的所有自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，篩選出兩個(gè)具有顯著性的可能影響因素，即THI(OR=0.044，P<0.05)和MHCI(OR=0.001，P<0.05)。見表2。然后將單因素分析結(jié)果中有意義的變量THI、MHCI及性別、年齡納入二元多因素Logistic回歸方程，向前法分析結(jié)果顯示THI對(duì)再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)具有明顯影響(B=-3.014,SE=1.528,OR=0.049，95%CI=0.002～0.893，P<0.05)，而年齡、性別、MHCI無明顯影響。

表2 IMH患者再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)的單因素Logistic回歸分析

2.4 兩組患眼術(shù)后視力恢復(fù)情況及IMH愈合情況對(duì)比

單次注氣組視力未下降者34眼，視力下降者3眼，再次注氣組視力未下降者8眼，視力下降者2眼。單次注氣組IMH良好愈合者29眼，不良愈合者8眼，再次注氣組IMH良好愈合者9眼，不良愈合者1眼。兩組患眼間術(shù)后視力變化情況和愈合情況比較差異均無顯著性(P>0.05)。

2.5 兩組患眼術(shù)前及術(shù)后DIOA對(duì)比

對(duì)兩組患眼術(shù)前、術(shù)后DIOA值及手術(shù)前后DIOA差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)顯示，均屬于非正態(tài)分布。每組患眼手術(shù)前后DIOA比較，差異均具有顯著性(Z=-4.206、-2.803，P<0.05)。兩組手術(shù)前后DIOA差值比較，差異均沒有顯著性(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患眼術(shù)前與術(shù)后DIOA比較[d/μm，M(P25，P75)]

3 討 論

IMH這一概念首次由JOHNSON和GASS在1988年提出，無論是玻璃體對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的縱向牽拉力，還是內(nèi)界膜神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等各種視細(xì)胞不斷變性收縮而產(chǎn)生的切線牽拉力，都是造成IMH的病因[12-13]。在臨床上，除極少數(shù)(2.7%～8.6%)直徑較小的IMH可自行愈合外，絕大部分IMH主要的治療方式是通過PPV解除各方向的牽引力，避免IMH進(jìn)一步發(fā)展，并在眼內(nèi)注入惰性氣體或過濾空氣頂壓視網(wǎng)膜，促進(jìn)IMH愈合[14-16]。臨床上發(fā)現(xiàn)一定比例的患者單次玻璃體腔空氣填充后，其IMH短期內(nèi)不能愈合，需要再次玻璃體腔空氣填充促進(jìn)IMH修復(fù)[17]。為此，本研究分析了IMH患者單次注氣組與再次注氣組IMH術(shù)前OCT參數(shù)差異，術(shù)后視力恢復(fù)情況及愈合形態(tài)差異，探討造成IMH術(shù)后再次玻璃體腔空氣填充的相關(guān)因素和再次玻璃體腔空氣填充的手術(shù)效果，以期為IMH患者選擇術(shù)中填充物提供依據(jù)。

本研究納入了符合標(biāo)準(zhǔn)的患者46例(47眼)，將患眼分為單次注氣組和再次注氣組，對(duì)兩組患眼的術(shù)后BCVA和OCT結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析顯示，再次玻璃體腔空氣填充對(duì)于術(shù)后視力恢復(fù)及IMH愈合形態(tài)的影響并不大。橢圓體帶反映了光感受器細(xì)胞的完整性和敏感性，是將光信號(hào)轉(zhuǎn)換為電信號(hào)并傳入中樞的關(guān)鍵，大部分IMH患者術(shù)前有不同程度的橢圓體帶的缺失，而DIOA的修復(fù)程度與視力恢復(fù)情況密切相關(guān)[18]。本研究對(duì)兩組患眼術(shù)前和術(shù)后DIOA分析顯示，兩組患眼的視力在術(shù)后均得到了一定程度的修復(fù)，且兩組的修復(fù)效果無明顯差異。以上研究結(jié)果為臨床上單次玻璃體腔空氣填充后IMH未愈合患者的治療提供了思路，在單次玻璃體腔空氣填充未獲得預(yù)期療效的情況下，可以選擇進(jìn)行再次玻璃體腔空氣填充延長(zhǎng)過濾空氣在眼內(nèi)存留時(shí)間以促進(jìn)IMH的愈合。

隨著近年來對(duì)IMH研究的不斷深入，許多指標(biāo)被發(fā)現(xiàn)可以應(yīng)用于IMH術(shù)后愈合情況的預(yù)測(cè)。如KANG等[19]研究了MHI與術(shù)后視力提升的相關(guān)性；WAKELY等[20]認(rèn)為BSAE是預(yù)測(cè)IMH成功愈合的最佳指標(biāo)；QI等[21]則提出當(dāng)術(shù)前DHI<0.6時(shí)，Ⅲ期或Ⅳ期IMH術(shù)后獲得良好愈合形態(tài)的可能性更大。在此基礎(chǔ)上，本研究首次探究了造成IMH術(shù)后再次玻璃體腔空氣填充的影響因素，意在通過OCT檢查輔助指導(dǎo)術(shù)中玻璃體腔填充物的選擇。THI是MHH與MIN的比值，其表示了玻璃體對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前后方向的牽拉力與切線方向牽拉力之間的關(guān)系，既往研究證明了術(shù)前THI與術(shù)后視力恢復(fù)情況的相關(guān)性[22]，RUIZ-MORENO等[23]提出術(shù)前THI越大時(shí)術(shù)后視力恢復(fù)效果越好，但其與IMH愈合情況的關(guān)系則鮮見報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前THI是IMH再次玻璃體腔空氣填充的獨(dú)立影響因素，THI值低的患者再次玻璃體腔空氣填充的可能性更大，這與RUIZ-MORENO等[23]的研究結(jié)果類似。對(duì)于術(shù)前THI值低的IMH患者，相較于過濾空氣，可以直接選擇惰性氣體以增加填充時(shí)間并獲得更好的手術(shù)效果。另外，術(shù)中剝除內(nèi)界膜以解除切線方向的牽引力也至關(guān)重要，可以有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后IMH的有效愈合，避免再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[24]。因此，THI可作為臨床上判斷IMH術(shù)后黃斑裂孔愈合情況及輔助術(shù)中填充物選擇的指標(biāo)。

綜上所述，術(shù)前THI是預(yù)測(cè)IMH術(shù)后是否需要再次玻璃體腔空氣填充的影響因素，可作為術(shù)前評(píng)判患者是否需要注入惰性氣體的指標(biāo)，以避免術(shù)后IMH無法愈合而進(jìn)行再次注氣。IMH術(shù)后再次玻璃體腔空氣填充對(duì)于IMH愈合形態(tài)及視力恢復(fù)無明顯影響，對(duì)于單次玻璃體腔空氣填充3 d后IMH未愈合的患者，可以再次行玻璃體腔空氣填充術(shù)以增加IMH愈合率。

本研究的不足之處在于，受部分患者依從性較低的限制，無法進(jìn)行多中心、大樣本量的研究，故此未來需繼續(xù)加大樣本量、進(jìn)行更完善和深入的臨床研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本結(jié)論。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)(文件號(hào)QYFYWZLL26883)。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by The Medical Ethics Committee of The Affiliated Hospital of Qingdao University (Approval Letter No. QYFYWZLL26883), and all experimental protocols were carried out by following the Declaration of Helsinki. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：段凝、李瑛、李清華、陳秋盧參與了研究設(shè)計(jì)；段凝、魏向陽、杜兆東參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byDUANNing,LIYing,LIQinghua, andCHENQiulu. The manuscript was drafted and revised byDUANNing,WEIXiangyang, andDUZhaodong. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.