艾灸督脈組穴治療卒中后認(rèn)知障礙的臨床研究

李 超，朱才豐，王雪偉

(1.阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，安徽 阜陽(yáng) 236000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

卒中后認(rèn)知障礙(Post-Stroke Cognitive Impairment,PSCI)是指在腦卒中發(fā)生后半年內(nèi)出現(xiàn)的一種多領(lǐng)域的認(rèn)知能力損傷,包括記憶力減退、執(zhí)行能力下降、空間結(jié)構(gòu)障礙、失語(yǔ)癥、失用癥和失認(rèn)癥等多方面且達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有約17%～92%的腦卒中患者在卒中發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)會(huì)出現(xiàn)輕度的認(rèn)知障礙，其中約6%～32%可進(jìn)展為癡呆[2]。PSCI不僅嚴(yán)重阻礙患者原發(fā)腦血管意外的康復(fù)，且如未及時(shí)診斷治療，最終若發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的癡呆，對(duì)于患者家庭與社會(huì)無疑都會(huì)帶來巨大的壓力。目前西醫(yī)治療PSCI主要包括西藥、認(rèn)知訓(xùn)練、高壓氧和經(jīng)顱磁刺激等，雖取得一定療效，但仍存在依從性低、費(fèi)用較高和不良反應(yīng)多等諸多弊端，因此對(duì)PSCI的病理機(jī)制和干預(yù)措施進(jìn)行更為深入的探索，為臨床治療此病提供更加個(gè)體性、多樣化的治療方案，無論是對(duì)于科研價(jià)值還是臨床意義都至關(guān)重要。筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，總結(jié)并運(yùn)用艾灸督脈組穴治療PSCI取得了滿意的療效，且此法相比單純口服西藥具有療效更佳、副作用小和患者依從性好等諸多優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共選取60例就診于阜陽(yáng)市第五人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診及住院部的卒中后認(rèn)知障礙患者，就診時(shí)間為2018年11月—2020年6月，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組(觀察組與對(duì)照組)，各30例，將收集到的兩組患者在性別、年齡、病程和受教育程度等方面的資料進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]及《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷。即有明確的腦卒中病史，并經(jīng)顱腦CT或MRI等輔助檢查證實(shí)為缺血性及出血性腦卒中患者。(2)卒中后認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識(shí)》[5]相關(guān)規(guī)定。即認(rèn)知功能障礙繼發(fā)于腦卒中后，通過檢測(cè)至少4個(gè)認(rèn)知域來評(píng)估其認(rèn)知功能，即①注意力或執(zhí)行能力；②視空間能力；③言語(yǔ)能力；④記憶力；⑤工具性日常生活能力有輕度下降或可正常，且獨(dú)立于繼發(fā)腦血管事件而產(chǎn)生的感覺或運(yùn)動(dòng)功能損傷；⑥日常生活能力嚴(yán)重?fù)p害，并與感覺及運(yùn)動(dòng)功能損傷癥狀相獨(dú)立。符合①②③④中任意1項(xiàng)，加上⑤，可診斷為認(rèn)知障礙非癡呆；符合①②③④中任意1項(xiàng)，加上⑥，可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2016年人民衛(wèi)生出版社薛博瑜、吳偉主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中風(fēng)與癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有明確的中風(fēng)病史，并可伴有半身不遂、言語(yǔ)謇澀、口舌歪斜和飲水發(fā)嗆等癥狀；②癡呆繼發(fā)于中風(fēng)后，輕者可表現(xiàn)為記憶減退、詞不達(dá)意、失算失認(rèn)、反應(yīng)遲鈍及寡言少語(yǔ)等癥狀；重者以終日不語(yǔ)、神情淡漠、哭笑無常、不知?dú)w途、不辨晝夜、不饑不食、二便失禁及生活無法自理等表現(xiàn)為主。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診有腦卒中病史；②初發(fā)腦卒中，且病程在半年內(nèi)(卒中后恢復(fù)期)；③年齡40～75歲，男女均可；④有明確的認(rèn)知功能障礙(MMSE評(píng)分<24分)；⑤病情平穩(wěn)，意識(shí)清楚，能夠配合后續(xù)治療；⑥上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)，患者及其監(jiān)護(hù)人知曉并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①由腦萎縮、帕金森等其他原因引起的癡呆患者；②在發(fā)生腦卒中前已確診有認(rèn)知功能障礙者；③有嚴(yán)重抑郁癥或其他精神系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心肺及肝腎功能不全等疾病而影響認(rèn)知評(píng)定及后續(xù)治療者；⑤不能或不自愿配合本研究治療方案者。

2 治療方法

2.1 西醫(yī)常規(guī)治療

參考《中國(guó)腦血管病防治指南》[7]，兩組患者都給予西醫(yī)常規(guī)腦血管病的二級(jí)預(yù)防及相關(guān)基礎(chǔ)對(duì)癥治療，如控制血糖、血壓和血脂等，并根據(jù)患者具體病情需要配合必要的康復(fù)訓(xùn)練等。

2.2 對(duì)照組

對(duì)照組患者于西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加口服尼莫地平(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022821，規(guī)格20 mg×50片/瓶)，用法：每次2片(即40 mg)，每日3次，連續(xù)服用8周。

2.3 觀察組

觀察組患者于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予以艾灸督脈組穴治療，具體方法為：①體位選取：患者取端坐位，操作者立于患者一側(cè)；②穴位選?。喝《矫}神庭、百會(huì)和大椎穴，取穴標(biāo)準(zhǔn)參照2016年人民衛(wèi)生出版社趙吉平、李瑛主編的《針灸學(xué)》相關(guān)規(guī)定[8]；③操作方法：隔附子餅灸百會(huì)穴，懸灸神庭、大椎穴。灸百會(huì)穴時(shí)，先將預(yù)先制作好的附子餅(直徑約3 cm，厚度約1 cm)放置在該穴處，取一支長(zhǎng)約8 cm的艾條點(diǎn)燃一端，將燃燒端抵在附子餅中央，使熱力逐漸傳遞并滲透到頭部皮膚，并不時(shí)詢問患者是否感到灼痛難耐，待患者反饋?zhàn)愿凶茽C時(shí)，即將艾條抬起2～3 cm數(shù)秒，再將燃燒端抵在附子餅中央，如此反復(fù)操作，每次灸15 min；懸灸神庭、大椎穴時(shí)，選用雀啄灸法，亦取一段長(zhǎng)約8 cm的艾條，點(diǎn)燃一端，先將燃燒端對(duì)準(zhǔn)穴處約4 cm，隨后如鳥雀啄食般忽近忽遠(yuǎn)地移動(dòng)施灸，以給予二穴變量的刺激，灸至穴區(qū)皮膚紅潤(rùn)為度，每穴灸10 min；④治療周期：艾灸督脈組穴每日1次，每周日休息1次，需連續(xù)治療8周。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表(Minimum Mental State Examination，MMSE) MMSE量表包括六大方面共計(jì)30項(xiàng)認(rèn)知能力測(cè)試，總分30分，得分越高提示受測(cè)者認(rèn)知功能越好(用此量表篩查受測(cè)者認(rèn)知功能時(shí)需結(jié)合其受教育程度，即當(dāng)文盲<17分、小學(xué)文化<20分、中學(xué)及以上文化水平<24分時(shí)考慮被測(cè)者存在認(rèn)知功能障礙)。此量表內(nèi)容簡(jiǎn)煉，測(cè)試耗時(shí)較短(約5～10 min)，易被受檢者接受，是篩查和評(píng)估認(rèn)知能力損傷的首選量表[9]。

3.1.2 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA量表包括七大方面共計(jì)25項(xiàng)認(rèn)知能力測(cè)試，得分越高說明患者認(rèn)知能力越完善。得分≥26分(滿分30分)為認(rèn)知能力正常(對(duì)受教育時(shí)間<12年者加1分以矯正被測(cè)者受教育程度不同所可能導(dǎo)致的偏差)。此量表對(duì)各種原因(如血管因素、帕金森病和輕度老年癡呆等)導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙都較為敏感(敏感度強(qiáng)于MMSE)，但耗時(shí)較長(zhǎng)(約需15 min)，且題目較為復(fù)雜，操作時(shí)容易增加假陽(yáng)性率，在對(duì)癡呆的病因診斷方面作用有限[10]。

3.1.3 日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL) 采用Barthel 指數(shù)(BI)評(píng)分來評(píng)估患者的日常生活自理能力，此量表包括10項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容共100分，得分越高說明患者自理日常生活依賴性越小[11]。

3.1.4 血清胱抑素C水平(Cystatin C，Cys-C) 分別于治療前及治療8周后抽取患者清晨空腹時(shí)靜脈血5 mL，分離血清后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清胱抑素C水平。

3.2 安全性觀察指標(biāo)

①常規(guī)檢查：治療期間對(duì)患者體溫、呼吸、心率及血壓等進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)；②治療前和治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、生化和心電圖等檢查；③觀察治療期間有無暈灸等不良反應(yīng)出現(xiàn)并及時(shí)處理。

3.3 療效評(píng)定指標(biāo)

參考田金洲《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[12]，計(jì)算治療前后MMSE量表評(píng)分的提高率，提高率=(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%，以提高率≥20%為顯效，提高率≥12%為有效，提高率<12%為無效，各組總有效率=(各組顯效例數(shù)+各組有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

4 結(jié)果

4.1 兩組患者臨床療效比較

兩組患者經(jīng)不同方案治療后，觀察組(艾灸督脈組穴聯(lián)合尼莫地平)總有效率為86.67%，優(yōu)于對(duì)照組的(單純口服尼莫地平)73.33%，結(jié)果經(jīng)比較后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明艾灸督脈組穴聯(lián)合口服尼莫地平治療卒中后認(rèn)知障礙療效優(yōu)于單純口服尼莫地平。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

4.2 兩組患者M(jìn)MSE量表評(píng)分比較

治療前兩組患者M(jìn)MES評(píng)分結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，兩組患者該評(píng)分均有明顯提高，且觀察組患者M(jìn)MSE評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后MMSE評(píng)分比較

4.3 兩組患者M(jìn)oCA量表評(píng)分比較

治療前兩組患者M(jìn)oCA評(píng)分結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，兩組患者該評(píng)分均有明顯提高，且觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后MoCA量表評(píng)分比較

4.4 兩組患者ADL量表評(píng)分比較

治療前兩組患者ADL評(píng)分結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，兩組患者該評(píng)分均有明顯提高，且觀察組患者ADL評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后ADL量表評(píng)分比較

4.5 兩組患者血清胱抑素C(Cys-C)水平比較

治療前兩組患者血清Cys-C水平結(jié)果具有可比性(P>0.05)。治療8周后，觀察組患者血清Cys-C水平較治療前明顯下降，結(jié)果經(jīng)比較后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照組血清Cys-C水平較治療前變化情況并不明顯(P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后血清胱抑素C水平比較

5 討論

卒中后認(rèn)知障礙屬中醫(yī)學(xué)“呆病”“喜忘”“文癡”等病證，此病之病位在腦，并與腎、心、肝和脾等臟之間聯(lián)系甚密，如《靈樞·經(jīng)脈》指出：“腦為髓之海，為元神之府”。清代唐容川《內(nèi)經(jīng)精義》記載：“事物之所以不忘……則在腎精”。其病機(jī)當(dāng)為腎精虧虛、痰瘀互結(jié)，而致腦絡(luò)瘀阻、髓海失養(yǎng)。清代黃元御《傷寒懸解·陽(yáng)明瘀血證》有云：“其人喜忘者，必有蓄血”。清代陳敬之《石室秘錄·呆病》亦指出：“痰勢(shì)最盛，呆氣最深”。其病性當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)而呈虛實(shí)夾雜之征。督脈為“陽(yáng)脈海都之綱要”，行于人之背部正中，總督人體一身之陽(yáng)氣，而據(jù)其循行入絡(luò)于腦，則與腦關(guān)系密切難分，近年來大量關(guān)于腦系疾病的臨床及實(shí)驗(yàn)研究從督脈入手均取得了可喜的成果[13-15]，這恰與歷代醫(yī)家“病變?cè)谀X，首取督脈”的診治理念不謀而合。神庭穴位于額前發(fā)際正中直上五分，此穴為督脈與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足陽(yáng)明胃經(jīng)交會(huì)穴而具寧神醒腦、開竅啟智之功，有關(guān)神智之疾，非此莫能治也。百會(huì)穴位于人之最巔，為督脈與足太陽(yáng)經(jīng)脈之交會(huì)穴，具生髓充腦、益心調(diào)神之效，《針灸大成》載百會(huì)主“驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚，無心力”。本研究所用附子餅由制附片粉碎成末加黃酒調(diào)制而成，兼具附子補(bǔ)火助陽(yáng)與黃酒疏經(jīng)通脈之力，隔附子餅灸百會(huì)穴，則大有補(bǔ)腎生精以充髓入腦、疏通經(jīng)脈以開竅醒神之功。大椎穴位于人之背部至上，為“諸陽(yáng)之會(huì)”，灸之則有升陽(yáng)益氣、清心寧神之功效。三穴合用，灸法兼施，蓄補(bǔ)腎填精、通脈化瘀之力，以達(dá)益心調(diào)神、開竅啟智之功。本研究團(tuán)隊(duì)前期運(yùn)用艾灸督脈療法治療認(rèn)知障礙類疾病亦收獲頗豐，如在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)艾灸督脈百會(huì)、風(fēng)府和大椎等穴可通過加速自噬清除APP/PS1雙轉(zhuǎn)基因癡呆小鼠腦內(nèi)的Aβ1-42蛋白的異常沉積從而改善癡呆轉(zhuǎn)基因小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力和認(rèn)知功能[16-17]；且艾灸大椎等穴可通過抑制炎性損傷，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)及再生，從而提高血管性癡呆大鼠的認(rèn)知能力[18]；在臨床試驗(yàn)中亦發(fā)現(xiàn)艾灸督脈百會(huì)、大椎及命門等穴可以通過改善腦部代謝從而促進(jìn)血管性輕度認(rèn)知障礙患者認(rèn)知功能的恢復(fù)[19]。

本研究選取血清胱抑素C作為療效觀察對(duì)象之一，血清Cys-C是一類由有核細(xì)胞分泌的半胱氨酸蛋白酶抑制物，臨床上常用來評(píng)估腎小球?yàn)V過率功能，可作為一種敏感性指標(biāo)反應(yīng)早期腎功能損害。近年來國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)，血清Cys-C水平除與炎癥反應(yīng)、腫瘤生長(zhǎng)及動(dòng)脈粥樣硬化等心血管疾病關(guān)系密切，還與認(rèn)知功能障礙(如血管性認(rèn)知功能障礙及老年性癡呆)之間存在較強(qiáng)的相關(guān)性[20-21]，即血清Cys-C水平越高，患者各項(xiàng)神經(jīng)功能評(píng)分越差，認(rèn)知障礙程度則會(huì)進(jìn)一步加重。更有研究表明，血清Cys-C基因與阿爾茨海默病之間存在確切的因果關(guān)系[22]，隨訪亦發(fā)現(xiàn)，血清高Cys-C水平人群相比正常人群其認(rèn)知功能更易出現(xiàn)減退[23]。血清Cys-C對(duì)認(rèn)知功能產(chǎn)生影響的可能機(jī)制目前主要有β-淀粉樣蛋白沉積、神經(jīng)元損傷、細(xì)胞凋亡、神經(jīng)功能變性及氧化應(yīng)激過度等[24]。作為人體至關(guān)重要的一種內(nèi)源性組織蛋白酶抑制劑，Cys-C不僅可透過血腦屏障與β-淀粉樣前體相結(jié)合參與腦部炎癥反應(yīng)，通過抑制淀粉樣斑塊在神經(jīng)元中沉積，進(jìn)而拮抗其對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)過度損傷，還可通過參與神經(jīng)相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá)及神經(jīng)功能的傳導(dǎo)，從而對(duì)已損傷的神經(jīng)元進(jìn)行修復(fù)。此外,有學(xué)者提出[25]，血清胱抑素C參與調(diào)節(jié)認(rèn)知功能的機(jī)制或與其介入動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，當(dāng)動(dòng)脈血管發(fā)生損傷時(shí)，炎性細(xì)胞因子應(yīng)激性釋放增加，多種組織蛋白酶因受刺激而過度表達(dá)，機(jī)體為實(shí)現(xiàn)與蛋白酶作用之間的平衡，作為相應(yīng)組織蛋白酶抑制物的血清Cys-C水平也隨之上調(diào)，炎性細(xì)胞因子釋放越多，神經(jīng)細(xì)胞受損害程度越嚴(yán)重，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝水平降低，高級(jí)皮層功能亦受到抑制，認(rèn)知功能障礙隨之出現(xiàn)并不斷進(jìn)展。故本研究以兩組患者治療前后血清Cys-C水平變化為療效觀察指標(biāo)之一，旨在探索艾灸督脈組穴能否通過調(diào)節(jié)患者血清Cys-C水平從而對(duì)其認(rèn)知能力產(chǎn)生影響。

尼莫地平是目前臨床用于治療腦損傷患者認(rèn)知功能減退的經(jīng)典藥物之一，因其脂溶性較強(qiáng)而易穿過血腦屏障并選擇性阻斷L型鈣通道相應(yīng)受體，可有效抑制磷酸二酯酶活性，解除血管痙攣，減輕腦組織損傷，從而保護(hù)腦部神經(jīng)元，改善患者認(rèn)知功能[26]。本研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)30例卒中后認(rèn)知障礙患者進(jìn)行艾灸督脈組穴聯(lián)合口服尼莫地平治療，其簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)分、蒙特利爾量表(MoCA)評(píng)分及日常生活活動(dòng)能力量表(ADL)評(píng)分等均有顯著改善，說明艾灸督脈組穴聯(lián)合尼莫地平治療卒中后認(rèn)知障礙療效確切，此法能顯著改善PSCI患者的認(rèn)知能力，并降低其自理生活的依賴性，促進(jìn)卒中后患者身心康復(fù)進(jìn)而早日回歸社會(huì)，效果優(yōu)于單純口服尼莫地平治療。此外，本研究還以血清胱抑素C水平為觀察指標(biāo)，經(jīng)過分析并比較各組治療前后的血清Cys-C水平變化，發(fā)現(xiàn)觀察組(艾灸督脈組穴聯(lián)合尼莫地平治療)患者隨著高血清Cys-C水平的下降，其認(rèn)知功能確有顯著改善(P<0.05)，這也與楊明[27]的研究結(jié)論不謀而合，而對(duì)照組患者在沒有得到艾灸督脈組穴治療的情況下，其血清Cys-C水平無甚變化，認(rèn)知功能改善程度亦不如觀察組(P>0.05)，提示觀察組認(rèn)知功能的顯著改善或與艾灸督脈組穴降低了患者血清Cys-C水平有關(guān)，其機(jī)制可能是通過艾灸督脈組穴使督脈陽(yáng)氣得以振奮并上達(dá)腦竅，腦血管良性擴(kuò)張，腦部血流量增加，血管損傷降低，炎癥因子釋放減少?gòu)亩Ｗo(hù)神經(jīng)元來實(shí)現(xiàn)的。但基于本研究中病例來源單一(患者多來源于本市地區(qū))、樣本量較小、治療療程較短和分組較少(如未設(shè)單純中醫(yī)療法對(duì)照組)等不足，尚無法確切說明艾灸督脈組穴能夠降低血清胱抑素C水平，其與血清Cys-C水平之間的關(guān)系仍需后期大樣本、多中心和長(zhǎng)周期的相關(guān)研究加以證實(shí)。