督脈半灸法聯(lián)合右歸丸治療腎陽虛型青春期功能失調(diào)性子宮出血的臨床研究

趙 群，魏瑞豐，劉 慧，劉志豪，史樂辰，張晨璐，李永春

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355)

青春期功能失調(diào)性子宮出血(Adolescent Dysfunctional Uterine Bleeding，AUB)簡稱青春期功血,是以無排卵型功血多見的子宮腔異常出血性疾患，好發(fā)于月經(jīng)初潮后兩年左右的青春期女性。臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期紊亂、規(guī)律性較差，行經(jīng)時(shí)間長短不一，經(jīng)量發(fā)生異常，時(shí)多時(shí)少，嚴(yán)重者可見面色蒼白、冷汗和血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。本研究觀察督脈半灸法聯(lián)合右歸丸與單用右歸丸治療青春期功血的臨床療效，旨在為腎陽虛型AUB患者提供切實(shí)可行、安全有效的治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年12月—2020年12月就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診及濟(jì)南市婦幼保健院門診的68例患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組。其中治療組34例，年齡11～18歲，平均年齡(14.09±1.87)歲；病程2～24個(gè)月，平均病程(12.90±3.70)個(gè)月；陰道出血時(shí)間11～21 d，平均陰道出血時(shí)間(15.07±3.63)d。對照組34例，年齡11～18歲，平均年齡(14.56±1.91)歲；病程4～25個(gè)月，平均病程(11.23±3.91)個(gè)月；陰道出血時(shí)間10～22 d，平均陰道出血時(shí)間(15.70±3.50)d。兩組患者的年齡、病程及陰道出血時(shí)間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》[1]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。①發(fā)病年齡11～18歲；②臨床表現(xiàn)為子宮不規(guī)則出血，月經(jīng)周期、經(jīng)期紊亂，經(jīng)量或增多或減少，重者可見大量出血；③經(jīng)全身體格檢查、B超檢查等，排除生殖系統(tǒng)感染性疾病、腫瘤等器質(zhì)性病變、與妊娠相關(guān)疾病、全身性疾病和藥物引起的異常子宮出血；④基礎(chǔ)體溫呈單相型。以上①～④必備。

1.2.2 中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)腎陽虛型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]中“崩漏”的腎陽虛型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。主癥：月經(jīng)紊亂無期，出血量多或淋漓不凈，色淡質(zhì)清；次癥：畏寒肢冷，精神不振，面色晦暗，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻多；舌脈：舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。必須同時(shí)具備主癥2項(xiàng)，次癥2項(xiàng)及以上，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)；②年齡11～18歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)檢查證實(shí)因妊娠相關(guān)出血、感染、外傷、腫瘤和全身性疾病等引起的異常子宮出血者；②肛診或B超盆腔檢查有子宮及附件器質(zhì)性病變者；③合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；④前3個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物治療者；⑤血紅蛋白低于60 g/L或身體極度虛弱者。

2 治療方法

2.1 治療組

采用督脈半灸法聯(lián)合右歸丸治療。

2.1.1 督脈半灸法 囑患者排空膀胱，暴露背腰部，俯臥于治療床上，選取督脈的至陽穴( 第7胸椎棘突下) 至腰俞穴(正對骶管裂孔處)一段為施灸部位，在四周鋪放治療巾后，先用75%酒精棉球自上而下常規(guī)消毒脊柱區(qū)3遍，待酒精自然干后，用生姜汁均勻涂抹施灸部位，再用45 cm×10 cm的桑皮紙敷蓋，于其上鋪放厚約4～5 cm的生姜泥，使呈梯形，最后在姜泥上沿督脈走向壓一凹槽，自上而下呈疊瓦狀放置橄欖形艾炷，分上、中、下3點(diǎn)點(diǎn)燃，待其自然燃盡后，另換一壯，依前法再灸。連續(xù)灸完3壯后，將姜泥移去，用毛巾輕輕揩凈皮膚。每15 d治療1次，3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.1.2 右歸丸口服 右歸丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準(zhǔn)字 Z11021040),成分：制附子(炮附片)、肉桂、鹿角膠、菟絲子、杜仲(鹽炒)、熟地黃、當(dāng)歸、山茱萸、枸杞子和山藥，每丸重9 g，口服，1次1丸，1日3次，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 對照組

僅口服右歸丸，1次1丸，1日3次，連續(xù)服用3個(gè)月為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：血止后，月經(jīng)周期、行經(jīng)時(shí)間和血量均表現(xiàn)正常，自覺無不適癥狀，中醫(yī)癥狀積分減少≥90%;顯效：血止后，月經(jīng)周期、血量大體正常，但行經(jīng)時(shí)間仍較長(>7 d，<10 d)，自覺癥狀基本消失，60%中醫(yī)癥狀積分減少<90%;有效：月經(jīng)周期、行經(jīng)時(shí)間和部分自覺癥狀得到改善，血量減少，中醫(yī)癥狀積分減少(30%≤n<60%);無效：以上各項(xiàng)均無改善者，中醫(yī)癥狀積分減少(n<30%)?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.2 觀察指標(biāo)

3.2.1 中醫(yī)癥狀總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]對治療前后中醫(yī)主癥和次癥進(jìn)行評分，按癥狀表現(xiàn)的嚴(yán)重程度計(jì)為0、1、2和3分，以中醫(yī)癥狀總積分為主要參考指標(biāo)。

3.2.2 子宮內(nèi)膜厚度 于治療前及一療程結(jié)束后囑患者憋尿，行腹部B超檢查(由本院婦科B超室完成)，記錄并觀察患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度變化情況。

3.2.3 血紅蛋白濃度以及紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 于治療前及一療程結(jié)束后患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取肘靜脈血4 mL，送往本院檢驗(yàn)科進(jìn)行血常規(guī)檢測，觀察患者治療前后血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況并作相應(yīng)記錄。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者臨床療效比較 分組治療后通過秩合檢驗(yàn)對比兩組的臨床療效差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組患者中醫(yī)癥狀總積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)癥狀積分經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組組內(nèi)分別經(jīng)配對樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明兩組均能顯著降低患者中醫(yī)癥狀總積分。治療后兩組組間經(jīng)兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明督脈半灸法聯(lián)合右歸丸治療在中醫(yī)癥狀改善方面優(yōu)于單用右歸丸治療。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀總積分比較

3.4.3 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 治療前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)分組治療后，兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組降低幅度更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

3.4.4 兩組患者治療前后血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)比較 治療前兩組患者血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后兩組血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均較治療前明顯升高(P<0.05)，且治療組療效更為顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

4 討論

AUB屬于中醫(yī)學(xué)“室女崩漏”范疇，是月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量異常的疾病[4]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”[5]，女子二七之時(shí)，天癸泌至，任通沖盛，按時(shí)行經(jīng)的前提是機(jī)體腎氣充盛，《傅青主女科》中有“經(jīng)水出諸腎”之說[6]。而本病患者正值青春期，此階段腎氣初盛未盛，腎-天癸-沖任-胞宮軸發(fā)育不成熟，極易發(fā)生月經(jīng)異常。加之女子陰之類也，素體陽虛，故腎陽虛型常見。腎陽虧虛、腎氣不足則封藏失司，沖任失固，故月經(jīng)紊亂無期，出血量多或淋漓不盡。陽虛火衰，胞宮失煦則經(jīng)血色淡質(zhì)清，肌表失于溫煦則畏寒肢冷，陽虛不能上榮則精神不振，腰為腎之府，腎虛外府失榮故腰膝酸軟，腎主司二便，且與膀胱相表里，腎陽虧虛，膀胱氣化不利則小便清長、夜尿頻多。

督灸是指沿督脈進(jìn)行施灸的方法，集經(jīng)脈、艾火和生姜藥力作用于一體。督脈是人身原氣發(fā)源之所，可布散元陽。艾葉性純陽，搗葉成絨作灸，透達(dá)經(jīng)脈，主治百病，李時(shí)珍《本草綱目》明確提出其能治療漏血，血崩不止，更切合本病。生姜本性溫?zé)?，味辛能走?jīng)絡(luò)，搗汁后鋪灸，其溫陽通絡(luò)之力更強(qiáng)。

督灸可以用來治療腎陽虛型AUB，原因有三。首先，督灸可以直接作用于深處的胞宮。督脈起于胞中，而胞宮位于盆腔，恰在督灸施術(shù)部位的深處，督灸艾火之力綿長深入，熱力可以直接滲透到胞宮，有些患者治療時(shí)甚至感到小腹亦有溫?zé)岣?，對于化解宮寒瘀血療效確切。其次，督灸可以補(bǔ)腎壯陽，切中病機(jī)。《素問·骨空論》曰：“督脈起于少腹以下骨中央……合少陰上股內(nèi)后廉，貫脊屬腎……入循膂絡(luò)腎。”[7]而足少陰腎經(jīng)“貫脊”，其經(jīng)別“當(dāng)十四椎，出屬帶脈”，因而督脈與腎有著密切的經(jīng)脈聯(lián)系。督脈又為“陽脈之?！保谄渖鲜┮园?，則熱力可沿督脈布達(dá)于腎，其補(bǔ)腎壯陽之力尤著。再者，督灸可以調(diào)腦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AUB是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能尚未發(fā)育成熟所致，而下丘腦-垂體作為這條神經(jīng)內(nèi)分泌軸的上位中樞，理應(yīng)得到調(diào)節(jié)?！端貑枴す强照摗分赋龆矫}“入絡(luò)腦”[7]，《難經(jīng)》認(rèn)為督脈“入屬于腦”[8]，因而調(diào)腦的最佳經(jīng)脈非督脈莫屬。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出:“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”[9]，故督脈下可補(bǔ)腎上可調(diào)腦，實(shí)現(xiàn)對下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)。

傳統(tǒng)督灸的施灸部位是從大椎至尾骶的督脈段，針對婦科病的病因病機(jī)，筆者對督灸進(jìn)行了改良，僅取其至陽至腰俞一段施灸，至陽穴正對膈肌，“鬲者……分上下而限五藏也”，上中二焦以此為界，正符合婦科疾病偏于中下二焦的病位所在。本法既保留了傳統(tǒng)督灸的療效又提高了效率，因其僅取督脈的下半段進(jìn)行施灸，故命名為“督脈半灸法”。前期研究[10-11]表明督脈半灸法治療圍絕經(jīng)期功能失調(diào)性子宮出血等多種婦科疾病均取得了良好的效果。

右歸丸出自《景岳全書·補(bǔ)陣》,可以溫補(bǔ)腎陽、填精補(bǔ)血，是治療腎陽虛型婦科疾患的常用方劑。張景岳在本書中提到:“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮”，本方以附子、肉桂與鹿角膠溫補(bǔ)腎陽，菟絲子、山茱萸與杜仲補(bǔ)益肝腎，熟地黃、枸杞子滋腎填精，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精，乃氣陰雙補(bǔ)之品。補(bǔ)陽藥中伍以大隊(duì)滋陰藥，有“陰中求陽”之意。鮑艷華[12]以單用雌孕激素對比聯(lián)用右歸丸治療本病，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用右歸丸可以有效縮短止血時(shí)間。葉萍萍等[13]用右歸丸結(jié)合艾灸關(guān)元、雙腎俞和雙三陰交治療本病，能有效控制出血，改善臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率。同時(shí)現(xiàn)代臨床研究表明，右歸丸可以調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸功能，促使卵泡發(fā)育成熟及黃體生成素分泌高峰形成，促排卵[14-15]。

本研究通過采用督脈半灸法聯(lián)合右歸丸與單用右歸丸治療進(jìn)行對比，結(jié)果顯示,在癥狀改善方面，兩組中醫(yī)癥狀總積分均較治療前降低(P<0.05)，但由于治療組加用了督脈半灸法，溫陽效果更佳，在改善患者腎陽虛癥狀方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，極大提高了患者生活質(zhì)量。在改善血紅蛋白濃度及血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)方面，二者均可顯著升高血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(P<0.05)，提示機(jī)體出血量較前減少，整體營養(yǎng)狀況得到改善，且治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)?，F(xiàn)代研究[16-18]表明，AUB患者由于大腦中樞對雌激素的正反饋調(diào)節(jié)存在缺陷，導(dǎo)致無排卵周期，機(jī)體孕激素產(chǎn)生不足，無法拮抗雌激素，雌激素的持續(xù)產(chǎn)生導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚且脆性增加，引起出血。經(jīng)治療后，兩組均可明顯降低子宮內(nèi)膜厚度，使增生的子宮內(nèi)膜恢復(fù)至正常水平，促使其向分泌期轉(zhuǎn)化，有利于子宮內(nèi)膜周期性脫落，建立正常的月經(jīng)周期，經(jīng)結(jié)果檢驗(yàn)治療組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

中醫(yī)治療出血素有“有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”之訓(xùn)，本研究以督脈半灸法來溫壯陽氣、固攝經(jīng)血；“丸者，緩也”，以右歸丸緩圖，補(bǔ)其亡失之精血，充分體現(xiàn)了中醫(yī)標(biāo)本緩急的治療原則，也是對陰陽互根互用、陰中求陽和陽中求陰思想的靈活運(yùn)用，因而取得了良好的療效。