廣州某醫(yī)院產科在定額付費下盈虧原因分析與對策

劉 敬 鐘碧霞 鐘嘉冀 蔡 進 陳江蕓

1 廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180；2 廣州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院 廣東廣州 511436；3 南方醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院 廣東廣州 510515

生育保險是國家通過立法對懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫(yī)療服務、生育津貼和產假的一種社會保險制度[1-2]。廣州市生育保險實施不同生育方式下的定額付費，自費費用不納入限額標準[3]。政策實施后一定程度上控制了醫(yī)療費用的不合理增長[4]。通過對2020年全年廣州某醫(yī)院和分院的生育保險費用的比較，分析生育保險費用管理中存在的問題，并提出解決方案。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取廣州市某醫(yī)院兩個不同院區(qū)生育保險住院結算的參保人為研究對象，排除申報類型錯誤的患者，即包含麻醉費的陰式分娩患者。

1.2 研究方法

本研究采用同期對照的方式，通過醫(yī)保申報數據和HIS數據，調取兩個院區(qū)2020年1月1日—2020年12月31日期間生育保險參保人的次均醫(yī)療費用、平均住院天數、檢查費、材料費等進行統(tǒng)計學的分析。

1.3 分析方法

對于服從正態(tài)分布的數據，兩組間的差異性比較采用t檢驗；不服從整體分布的資料，兩組間的比較采用Wilcoxon檢驗。采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 總院和分院生育類型的比較

2020年總院共有804例生育患者，分院971例，兩個院區(qū)的生育類型差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.012)，總院陰式分娩患者的比例比分院低、剖宮產的比例比南沙高。具體見表1。

表1 總院和分院生育類型的比較 n(%)

2.2 總院和分院生育患者年齡和住院天數的比較

總院和分院陰式分娩、剖宮產和嚴重高危妊娠患者的年齡差異均不存在統(tǒng)計學意義(P均>0.5)，說明兩個院區(qū)陰式分娩、剖宮產和嚴重高危妊娠患者基線具有一致性?？傇汉头衷宏幨椒置?、剖宮產和嚴重高危妊娠患者的住院天數差異均存在統(tǒng)計學意義(P均<0.5)，其中總院陰式分娩患者的住院天數短于南沙患者，總院剖宮產和嚴重高危妊娠患者的住院天數長于南沙患者，見表2。

表2 總院和分院生育患者年齡和住院天數的比較

2.3 兩個院區(qū)陰式分娩患者住院費用的比較

2020年總院與分院陰式分娩患者的平均醫(yī)療費總額、平均自費金額、平均生育經費實支金額、平均結余、平均檢查費、平均檢驗費、平均治療材料注射費、平均藥費、平均手術費、平均床位費和護理費的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中總院的平均醫(yī)療費總額(3 904元)比分院(3 667元)高6.4%；總院的平均生育經費實支金額(3 465元)比分院(3 127元)高10.8%；總院的平均結余(495元)比分院(833元)低40.6%；總院的平均檢查費(346元)比分院(259元)高33.8%；總院的平均治療材料注射費(823元)比分院(616元)高27.3%。

對患者住院費用進行進一步挖掘發(fā)現(xiàn)，總院胎心監(jiān)測、B超、可吸收外科縫線等費用遠高于分院。

表3 2020年總院與分院陰式分娩患者住院費用的比較 (元，%)

2.4 兩個院區(qū)剖宮產患者住院費用的比較

2020年總院與分院剖宮產患者的平均自費金額、平均生育經費實支金額、平均結余、平均檢驗費、平均治療材料注射費、平均藥費、平均手術費、平均麻醉費、平均床位費和護理費的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中總院的平均生育經費實支金額(7 978元)比分院(7 603元)高4.9%；總院的平均虧損(-1 728元)比分院(-1 353元)高27.7%；總院的平均治療材料注射費(3015元)比分院(2 388元)高26.2%。見表4。

表4 2020年總院與分院剖宮產患者住院費用的比較 (元，%)

2.5 兩個院區(qū)嚴重高危妊娠患者住院費用的比較

2020年總院與分院嚴重高危妊娠患者的平均醫(yī)療費總金額、平均自費金額、平均生育經費實支金額、平均結余、平均檢查費、平均檢驗費、平均治療材料注射費、平均藥費、平均手術費、平均麻醉費的差異均具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；其中總院的平均生育經費實支金額(7 372元)比分院(5 892元)高25.1%；總院的平均虧損(-1 728元)比分院(358元)高413.2%；總院的平均檢查費(693元)比分院(556元)高24.7%；總院的平均檢驗費(916元)比分院(752元)高21.8%；總院的平均治療材料注射費(2 613元)比分院(1 689元)高54.7%。見表5。

表5 2020年總院與分院嚴重高危妊娠患者住院費用的比較 (元，%)

3 討論

3.1 不同院區(qū)不同分娩方式的職工醫(yī)保參保人的年齡無統(tǒng)計學差異

隨著二孩政策的放寬，生育的年齡增加，管理者或者臨床科主任錯誤的認為不同院區(qū)住院費用的差異是因為年齡因素導致?？傇旱靥幚铣菂^(qū)，分院地處開發(fā)區(qū)，兩者的患者來源不同，年齡上的差異導致住院費用上的差異。從統(tǒng)計上來看，兩個院區(qū)的年齡無統(tǒng)計學差異，年齡因素不是總院超費的原因。

3.2 不同院區(qū)不同分娩方式的職工醫(yī)保參保人的住院時間有統(tǒng)計學差異

平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務質量的綜合指標，集中表現(xiàn)醫(yī)院管理、醫(yī)院效率和效益?？傇旱钠骄≡簳r間少于分院，說明總院的工作效率和效益、醫(yī)療質量和技術水平優(yōu)于分院。總院的醫(yī)療成本還有很大的下降空間。

3.3 不同院區(qū)陰式分娩、剖宮產患者的藥費具有顯著性差異

總院的藥費少于分院，進一步分析發(fā)現(xiàn)，分院的藥品部分為自費藥，不納入生育保險定額范圍。雖然分院的藥費偏高，但是對生育定額的影響較少。這也是跟DIP付費不同之處，自費費用不納入定額，一定程度上會誘導醫(yī)生使用目錄范圍外藥品減少定額壓力，增加患者負擔。

3.4 不同院區(qū)檢驗費、治療材料費、結余有顯著性差異

總院的檢查費和材料費都略高于分院，檢查費偏高的主要原因是病理費用偏高；材料費偏高的主要原因是可吸收外科縫線，聚乳酸防黏連凝膠等高值醫(yī)用耗材的費用偏高。

4 建議

4.1 加強生育保險支付政策培訓

人是政策的執(zhí)行者，讓產科的醫(yī)護人員了解生育保險支付政策，熟悉和掌握病種成本[5]。醫(yī)保職能科室可以采取多種宣教方式深入臨床科室[6]，如印發(fā)生育保險知識手冊、舉辦生育保險定額付費宣講會、不定期召開超費醫(yī)療行為點評會等，及時反饋近期科室生育保險定額付費的運行情況，多方面多層次促進科室醫(yī)務人員對生育保險政策的理解與執(zhí)行，最大程度爭取臨床科室對生育保險定額付費工作的支持與配合。

4.2 結算類型申報流程雙人監(jiān)管，減少申報錯誤

不同的生育保險結算項目對應不同的結算標準[7]。日常的督導工作中發(fā)現(xiàn)，由于科室內部對高危妊娠標準入組的細則把握不足，導致有漏報、錯報等情況發(fā)生[8]。此情況可能會導致科室相對應的醫(yī)療行為費用結算降低，同時導致科室的合理收入降低。因此可在科室內設置兼職生育保險結算類型申報核查員[9]，給予一定的績效傾斜，負責醫(yī)保結算前的再一次核查，提高申報結算類型的準確率。

4.3 納入臨床路徑管理，控制成本

在生育保險定額付費的結算標準下，建立合理規(guī)范、醫(yī)療費用穩(wěn)定的臨床路徑[10-11]。臨床路徑特點:①診療流程清晰嚴謹，患者自入院后治療、手術、護理等均有固定流程及藥耗使用量，減少其他不必要的開支，使科室成本大大降低。②臨床路徑的設置經過合理測算，使得耗占比、藥占比等指標均達到考核標準[12]，大大降低臨床科室醫(yī)療壓力。臨床路徑總費用測算結果應小于定額結算標準，使得患者醫(yī)療總費用可控，引導患者多入組臨床路徑，根據入組數量可測的科室運行狀況，同時也能為醫(yī)院帶來穩(wěn)定長期的效益[13-14]。因此，合理檢查，規(guī)范進入臨床路徑是在保證醫(yī)療質量的前提下，更好的控制費用的有效手段。

4.4 加大對醫(yī)用耗材合理管控

公立醫(yī)院績效考核新增重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比，要求醫(yī)療機構完善高值醫(yī)用耗材臨床應用管理，并將其作為公立醫(yī)療機構績效考核評價指標[15]。醫(yī)用耗材管理不僅是醫(yī)院需要降低的無效成本，更關乎醫(yī)院績效考核的“面子”。

在實際操作中，醫(yī)保管理部門應定期對臨床科室病種結構進行分析[16]，充分了解科室、醫(yī)療組、醫(yī)生的病種成本管理情況。重點關注累計超費占80%的極少數病例，分析耗材的使用情況及占比，引導相關醫(yī)療組優(yōu)先考慮使用集采耗材。成立生育保險醫(yī)用耗材點評小組[17]，由醫(yī)務管理部門、醫(yī)保管理部門等職能部室進行MDT，對金額較高的醫(yī)用耗材進行點評，在科室層面形成院內共識，實現(xiàn)醫(yī)用耗材的規(guī)范使用。

新的歷史時期，醫(yī)院要順應醫(yī)保支付方式改革，借助大數據輔助，強化管理意識，做到不該做的檢查不做、高值耗材少用慎用合理用，提高醫(yī)院運營效率，促進醫(yī)院高質量可持續(xù)發(fā)展。