按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)實施效果
——基于沈陽市某三甲醫(yī)院

李曉慧 魏 峰 邢 花

1 沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院 遼寧沈陽 110016；2 北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 遼寧沈陽 110016

疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(diagnosis related groups，DRGs)誕生于20世紀(jì)60年代的美國，是一種科學(xué)的病例組合分類工具，流行于多個國家，均得到了較為有效的效果[1-2]。90年代前后DRGs引入我國后，結(jié)合我國國情，在對患者的診治過程中，通過對病例組合及付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)化，不但促進(jìn)了醫(yī)院、保險機(jī)構(gòu)、患者之間的順暢溝通與管理，同時增強(qiáng)了治療疾病的合理性，并且也利于醫(yī)療保險部門對醫(yī)院成本的控制和管理，同時并沒有減少患者的診治入院率，使得社會醫(yī)療保險趨于合理平衡分配[3-6]。DRGs是根據(jù)患者的疾病診斷、并發(fā)癥和合并癥發(fā)生情況、手術(shù)、出入院?；颊吣挲g、體重等基礎(chǔ)上，將住院患者分為一些DRGs病分類法的一種預(yù)付制。目前，國際上通常以“國際疾病分類”為編碼基礎(chǔ)。本研究通過對沈陽市某三甲醫(yī)院2020、2021年上半年全部出院患者實行DRGs前后的各指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計核算與分析，采用相對權(quán)重及病例組合指標(biāo)方法，旨在分析實行DRGs后醫(yī)院產(chǎn)能、效能等方面存在的差異及變化。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料來源

本研究選取沈陽市某三級甲等醫(yī)院(三甲醫(yī)院)2020、2021年上半年出院患者為研究對象。研究數(shù)據(jù)來源于患者住院病案首頁數(shù)據(jù)，并進(jìn)行DRGs分組分析，獲取醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能、效率和安全3個維度相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.2 三甲醫(yī)院的界定

公立醫(yī)院：由國家出資、政府創(chuàng)辦、并歸入政府財政預(yù)算管理，具有國營性質(zhì)的醫(yī)院。根據(jù)公立醫(yī)院的綜合能力水平，可劃分為一級醫(yī)院、二級醫(yī)院與三級醫(yī)院。其中，三甲醫(yī)院為當(dāng)前等級最高、最權(quán)威的醫(yī)院類別。

1.3 研究方法

相對權(quán)重(relative weight，RW)是對每一種DRGs，依據(jù)其資源消耗程度所給予的權(quán)值，反映該DRGs的醫(yī)院資源消耗相對于其他疾病的程度，其數(shù)值越高，反映該病例組合的資源消耗越高[7-8]。病例組合指標(biāo)(case-mix index，CMI)將某段時間內(nèi)所有個案DRGs的RW加總后再除以個案總數(shù)即可得到CMI。CMI反映住院患者平均病情復(fù)雜度和醫(yī)院資源消耗的程度[9-11]。經(jīng)實例證明，醫(yī)院級別越高，CMI值越大，即病種構(gòu)成越復(fù)雜，患者病情越嚴(yán)重，所需耗用的醫(yī)療資源越多[12-13]。RW=該種DRGs平均費(fèi)用/所有個案平均費(fèi)用[14]，某醫(yī)院CMI值=所有個案之RW總和/該院CMI值[15]。

2 結(jié)果

2.1 2020、2021年上半年醫(yī)院產(chǎn)能情況比較

查閱本醫(yī)院的CHS-DRGs系統(tǒng)，2020、2021年醫(yī)院上半年出院分別為18 463人次和15 426人次，DRGs權(quán)重分別為12 300和11 500，DRGs組數(shù)分別為261組和249組。見表1。

表1 2020、2021年上半年醫(yī)院產(chǎn)能情況比較

2.2 出院病歷權(quán)重分段統(tǒng)計情況

見表2。

表2 出院病歷權(quán)重分段統(tǒng)計情況 (n,%)

2.3 2020、2021年上半年醫(yī)院效能情況比較

2020年、2021年同期出院患者中，平均住院天數(shù)同期下降了3.58天。住院費(fèi)用同期下降了4 118.82元。2020、2021年上半年藥占比同期下降了4.01%。見表3。

表3 2020、2021年上半年醫(yī)院效能情況比較 (元，%)

2.4 2020、2021年上半年醫(yī)院醫(yī)療安全方面比較

通過DRGs指標(biāo)評價醫(yī)院醫(yī)療安全，采用不良時間率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計，2020年降低1.52%，2021年降低2.13%，同期上升了0.51%。醫(yī)院醫(yī)療安全得到了改善。

3 討論

3.1 有效實施DRGs需要精準(zhǔn)、高效的信息化數(shù)據(jù)

有效實施DRGs需要提取挖掘精準(zhǔn)、高效的信息化數(shù)據(jù)，對地方主管部門是否能具備快速響應(yīng)的信息化系統(tǒng)要求較高[16-18]。在我國，由于各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，導(dǎo)致很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)管理水平參差不齊，并且主管單位的不同，例如軍隊和地方歸屬的不同，導(dǎo)致平級醫(yī)院及上下級醫(yī)院信息系統(tǒng)構(gòu)建上及信息匹配上存在差異，醫(yī)療DRGs信息不能有效的匹配與對接[19-21]。并且，地域性實施DRGs需要快速響應(yīng)且精細(xì)的信息化系統(tǒng)，而同一地區(qū)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化HIS系統(tǒng)老化或不匹配，受第三方服務(wù)水平制約，甚至在一些基層醫(yī)院，沒有完善的臨床用藥決策系統(tǒng)，沒有藥師管理工作站等客觀原因，不能實行上下級醫(yī)院系統(tǒng)有效對接造成DRGs實行的差異性[22-26]。DRGs分組是針對有當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的患者進(jìn)行的，但目前相關(guān)研究仍處于針對小病例的實驗性試驗中。本文采用沈陽市DRGs試點醫(yī)院沈陽市某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)處理對比分析和文獻(xiàn)收集。公立醫(yī)院醫(yī)院管理的影響及應(yīng)用問題包括：法律監(jiān)管不完善、補(bǔ)償機(jī)制；不完整的病歷首頁質(zhì)量低下，醫(yī)療資源利用不足；績效分配不平衡，績效管理不成熟；管理不成熟，信息技術(shù)不成熟，缺乏專家和工程師。針對 DRGs 在我國應(yīng)用中存在的問題，提出了加強(qiáng)DRGs相關(guān)宣傳力度，創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作共贏模式；規(guī)范病案首頁，完善信息系統(tǒng)；DRGs支付制度與醫(yī)療質(zhì)量管理相結(jié)合；辨證看待DRGs具體應(yīng)用，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管等4個方面的對策建議。

3.2 病案首頁的信息是精準(zhǔn)實行DRGs付費(fèi)方式的可靠依據(jù)

2016年，國家衛(wèi)生計生委局發(fā)布了《住院病歷首頁數(shù)據(jù)填報質(zhì)量規(guī)范(試行)》。2020年，沈陽市更新DRGs具體實施方案，統(tǒng)一DRGs編碼及手術(shù)名稱規(guī)范。病歷質(zhì)控主管加強(qiáng)對病歷質(zhì)控的監(jiān)督，病歷質(zhì)控人員對病歷中存在的問題應(yīng)及時與醫(yī)師溝通。不斷完善醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保編碼數(shù)據(jù)高效準(zhǔn)確傳輸。按病種付費(fèi)醫(yī)保結(jié)算模式需要規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[27]。病案首頁的信息是精準(zhǔn)實行DRGs付費(fèi)方式的可靠依據(jù)。病案首頁包含患者的基本信息(年齡、性別、家庭現(xiàn)住址、籍貫等)，患病診斷(初步診斷，合并癥，是否按醫(yī)保報銷，是否存在并發(fā)癥、病理診斷)，住院費(fèi)用，住院時間，治療信息(是否有手術(shù)，手術(shù)級別，是否有院內(nèi)感染，臨床是否死亡)，發(fā)病原因(是否外傷、自行摔倒)[28-29]。①目前病歷模板中的診斷目錄不夠完善，導(dǎo)致臨床診斷與診斷庫不能完全貼合臨床實際，診斷信息不完善，造成同一病種不同發(fā)病原因的患者，或者有共同疾病但合并癥不同的患者無法得到相應(yīng)的醫(yī)保報銷，甚至在治療過程中不能收費(fèi)或收費(fèi)過高[30-32]。②報告人員未經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，導(dǎo)致診斷與手術(shù)，病理診斷不符合，造成DRGs支付效率減低，限制DRGs的精準(zhǔn)實施。病案首頁為DRGs的數(shù)據(jù)來源，需要加強(qiáng)醫(yī)生對病案首頁信息錄入的培訓(xùn)，增強(qiáng)意識，完善病案信息。

3.3 合理的標(biāo)準(zhǔn)化編碼是實施DRGs的前提保證和基礎(chǔ)

為更好地發(fā)揮DRGs支付方式在醫(yī)院管理中的作用，DRGs支付方式以患者為中心，以建立健全法律保障制度為前提，旨在增加公立醫(yī)院的公益性。推進(jìn)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，積極借鑒國內(nèi)外DRGs應(yīng)用的成熟經(jīng)驗，進(jìn)一步完善DRGs醫(yī)保支付體系建設(shè)。確保DRGs支付方式更好地在公立醫(yī)院應(yīng)用和發(fā)展，培養(yǎng)相關(guān)專業(yè)綜合人才，加強(qiáng)醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)療專業(yè)人員信息化培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員要按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求，規(guī)范化錄入病案首頁信息，操作符合程序要求，同時加強(qiáng)管理，定期組織醫(yī)務(wù)人員病案首頁填寫培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素養(yǎng)，同時成立監(jiān)管小組，定期抽查病案治療，提高醫(yī)療信息管理水平，建立統(tǒng)一編碼庫，標(biāo)準(zhǔn)化信息，為推進(jìn)DRGs奠定堅實的基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，通過實行DRGs政策的前后對比，醫(yī)院的效能得到了提高，平均住院天數(shù)同期下降了3.58天。住院費(fèi)用同期下降了4 118.82元。2019、2020年上半年藥占比分別為38.16%、34.15%，同期下降了4.01%。醫(yī)院效能得到了提高，2019年降低1.52%，2020年降低2.13%，同期上升了0.51%，醫(yī)療安全得到了提升。2020、2021年，DRGs權(quán)重分別為12 300和11 500，RW有所下降，CMI有所提升，表明DRGs在醫(yī)院控制成本上起到了一定的作用，減少了醫(yī)院資源的消耗，減少了患者的住院費(fèi)用。

綜上所述，由于沈陽市DRGs支付方式的整體研究和應(yīng)用還存在很多問題，因此，DRGs的應(yīng)用必須不斷完善和修訂。同時，DRGs需要根據(jù)全球醫(yī)療衛(wèi)生改革，及時更新適應(yīng)全球疾病分類體系的變化。DRGs支付方式是目前醫(yī)院管理中最有效的管理工具之一，值得進(jìn)行持續(xù)的研究和探討。通過規(guī)范統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的DRGs模式，提取挖掘精準(zhǔn)、高效的信息化數(shù)據(jù)，實行有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)，可以降低醫(yī)療資源消耗支出，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療積極性，控制醫(yī)療保險成本上升的同時，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少患者的住院費(fèi)用。