某醫(yī)院腦梗死編碼錯(cuò)誤情況分析

詹登林

重慶市人民醫(yī)院 重慶 401147

如今，疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups, DRGs)和按病種分值付費(fèi)(diagnosis-Intervention Packet, DIP)為醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)提供標(biāo)準(zhǔn)化工具的同時(shí)也為醫(yī)保支付方式改革提供重要技術(shù)支撐[1-3]。住院病案首頁主要診斷的選擇對(duì)于DRGs/DIP的正確分組又具有決定性作用，因此病案首頁主要診斷正確編碼的重要性不言而喻。本文以腦梗死為例探討其作為主要診斷時(shí)疾病編碼情況。腦梗死(cerebral infarction)又稱缺血性卒中(cerebral ischemic stroke)，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)(stroke)，是由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)[4]。急性腦梗死作為常見的腦血管疾病，具有發(fā)病率、致殘率及致死率均較高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的身體健康及生命安全，并且已成為威脅人們身體健康的首要疾病[5-6]，因此臨床上對(duì)于腦梗死日益關(guān)注。然而，在疾病編碼方面，目前臨床醫(yī)生對(duì)于腦梗死籠統(tǒng)采用“腦梗死”“大面積腦梗死”等疾病診斷，給病案編碼人員進(jìn)行準(zhǔn)確編碼帶來極大阻礙。本文以某醫(yī)院2020年10月—2021年10月的出院病案首頁中診斷為“腦梗死”的180份病例作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)分析各類腦梗死的錯(cuò)誤編碼情況并進(jìn)行原因和解決措施探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用某醫(yī)院病案信息系統(tǒng)以“腦梗死”為主要診斷的主導(dǎo)詞，檢索神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科在2020年10月—2021年10月期間的出院病人病案首頁中主要診斷為“腦梗死”的病案180份，其中門診急診入院的各90例，包括男性100例，女性80例，平均年齡72歲。

1.2 方法

對(duì)其中編碼診斷為I63.9未特指的腦梗死160份病例重新進(jìn)行核查，并通讀病案內(nèi)容，包括病案首頁、病程記錄、入出院記錄、手術(shù)記錄及頭顱MRI檢查報(bào)告等，結(jié)合ICD-10編碼規(guī)則進(jìn)行回顧性分析。運(yùn)用描述統(tǒng)計(jì)方法，利用Excel對(duì)腦梗死相關(guān)錯(cuò)誤編碼情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算各類錯(cuò)誤情況占比。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索到神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科180份腦梗死病例中，包括幾種常見的腦梗死診斷編碼，按照腦梗死編碼的I63類目中各亞目分類，有屬于入腦前動(dòng)脈分類的5例，占比2.78%，屬于大腦動(dòng)脈分類的13例，占比7.22%，屬于其他分類的2例，占比1.11%，屬于未特指分類的160例，占比88.89%，見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科與神經(jīng)外科2020年10月—2021年10月各類腦梗死統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù) (n=180)

2.2 編碼錯(cuò)誤情況

腦梗死ICD-10編碼有責(zé)任血管和病因兩個(gè)分類軸心[7]，其中責(zé)任血管的分類與臨床診斷不同，其具體區(qū)別如圖1所示[8-9]。由于責(zé)任血管分類的不同，也常導(dǎo)致臨床診斷和病案編碼之間產(chǎn)生差異，從而引起編碼員的漏編、錯(cuò)編等問題，例如臨床診斷的大腦中動(dòng)脈屬于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，而在ICD-10編碼中屬于大腦動(dòng)脈，二者編碼是不同的，需加以區(qū)分。腦梗死病因分型是指血管的血栓形成、其他部位來源的栓塞、閉塞或狹窄，是導(dǎo)致腦梗死的原因[10]，而當(dāng)閉塞、狹窄和大腦動(dòng)脈粥樣硬化等病因不明確時(shí)，常被分類到未特指病因的腦梗死即臨床常用的I63.9。因此本研究主要針對(duì)I63.9的編碼進(jìn)行核查分析，辨析編碼情況。

圖1 腦梗死責(zé)任血管的臨床診斷分類和ICD-10編碼分類

180例腦梗死病例中有160例編碼為I63.9未特指的腦梗死，I63.9是一個(gè)殘余類目，即根據(jù)病歷無法判斷其責(zé)任血管和病因分型，當(dāng)能夠判斷時(shí)，不能選擇該編碼，實(shí)際上，在一份完整準(zhǔn)確的病歷編碼中應(yīng)盡量減少殘余類目的編碼[11]，一方面體現(xiàn)了臨床診斷和醫(yī)療的精準(zhǔn)性，一方面體現(xiàn)了編碼員編碼的高水準(zhǔn)。因此，通過再次查閱原始病案資料，結(jié)合病案首頁、病程記錄、入出院記錄、手術(shù)記錄及頭顱MRI檢查報(bào)告等，發(fā)現(xiàn)其中110例疾病診斷及編碼存在錯(cuò)誤，錯(cuò)誤率達(dá)68.75%，進(jìn)而對(duì)這110份病例進(jìn)行修正，具體情況見表2。

表2 I63.9編碼病例修正情況 (n=110,%)

3 編碼錯(cuò)誤案例分析

本研究中并未過多講解腦梗死的具體編碼方法，因?yàn)橄嚓P(guān)報(bào)道已有明確說明[12-13]，本文不再贅述，筆者主要想以此為例揭示該編碼準(zhǔn)確率不高的現(xiàn)象并非個(gè)例，需引起廣泛關(guān)注和重視，以期提高住院病案首頁質(zhì)量為國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核[14]、DRGs/DIP[15]等目的保駕護(hù)航。以下通過兩個(gè)案例說明責(zé)任血管分類錯(cuò)誤和病因分型錯(cuò)誤的常見情況。

3.1 責(zé)任血管分類的編碼案例

患者男，78歲，因“3天前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴左側(cè)肢體無力”入院，頭頸部CTA提示多發(fā)腦動(dòng)脈中重度狹窄，完善頭顱MRI檢查提示腦內(nèi)多發(fā)腔梗、缺血灶，右側(cè)小腦半球腦軟化灶；全腦血管造影提示：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段重度狹窄，狹窄率>75%，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段中度狹窄；左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段重度狹窄，狹窄率約70%，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C4、C7段中度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈起始部極重度狹窄，近全閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈開口處重度狹窄，狹窄率>80%。后行右頸內(nèi)動(dòng)脈支架植入+左椎動(dòng)脈支架植入術(shù)。編碼分析：患者發(fā)病時(shí)間為3天，處于急性期，編碼于腦梗死的I63類目，查閱病程及相關(guān)手術(shù)記錄、檢查報(bào)告等，能夠確定該病例的責(zé)任血管為頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈(即入腦前動(dòng)脈)，同時(shí)醫(yī)師進(jìn)行了支架置入，表明病因?yàn)殚]塞或狹窄，因此完整編碼為入腦前動(dòng)脈未特指的閉塞或狹窄引起的腦梗死I63.2。易錯(cuò)編碼分析：由于MRI報(bào)告提示腦內(nèi)多發(fā)腔梗，臨床醫(yī)師直接診斷為腔隙性腦梗死I63.8，而編碼員由于未仔細(xì)閱讀病程和手術(shù)記錄以及臨床知識(shí)的不扎實(shí)，默認(rèn)該診斷編碼正確。事實(shí)上，腔隙性腦梗死即小動(dòng)脈閉塞型腦梗死，其責(zé)任血管應(yīng)為深穿支動(dòng)脈，位于大腦半球或腦干深部，并非本例所說的入腦前動(dòng)脈。

3.2 病因分型的編碼案例

患者女，85歲，因“5小時(shí)前，患者無明顯誘因突發(fā)不能言語伴右側(cè)肢體無力，小便失禁”入院。顱腦磁共振成像+彌散加權(quán)成像+磁敏感加權(quán)成像：左側(cè)大腦半球大片狀新近梗死灶；心電圖提示心房纖顫；腦血管造影見左側(cè)大腦中動(dòng)脈M2閉塞，行左側(cè)大腦中動(dòng)脈取栓術(shù)，使用抽吸泵抽吸血栓，抽吸后造影見左側(cè)大腦中動(dòng)脈恢復(fù)通暢，遠(yuǎn)端顯影良好。編碼分析：患者發(fā)病于5小時(shí)前，處于急性期，編碼于腦梗死的I63類目，查閱病程及相關(guān)手術(shù)記錄、檢查報(bào)告等，不難明確該患者腦梗死的責(zé)任血管為大腦中動(dòng)脈。而對(duì)于病因分型可能存在錯(cuò)誤編碼，手術(shù)記錄顯示做了血栓抽吸的操作，病因是否為血栓形成呢？全面查看病案后，發(fā)現(xiàn)患者心電圖提示心房纖顫，而心房纖顫是導(dǎo)致心源性栓塞最常見的原因，通過跟臨床醫(yī)生溝通，手術(shù)操作中提到的血栓歸因于心臟來源的栓子，因此該例應(yīng)編碼為大腦動(dòng)脈栓塞引起的腦梗死I63.4，而非大腦動(dòng)脈血栓形成引起的腦梗死I63.3。

4 編碼錯(cuò)誤的原因及解決措施探討

4.1 編碼員層面

編碼錯(cuò)誤率高存在主觀和客觀兩個(gè)方面的原因。主觀方面，編碼員本身專業(yè)知識(shí)功底不夠扎實(shí)[16]，對(duì)于病案信息學(xué)知識(shí)和疾病編碼規(guī)則掌握力度不夠，日常編碼工作中并未認(rèn)真對(duì)待每一份病案，未養(yǎng)成習(xí)慣通讀整份病案，往往局限于首頁、入出院記錄、手術(shù)記錄，而忽視了同等重要的病程記錄和檢查報(bào)告等，此外疏于與臨床醫(yī)生的溝通也是很大一個(gè)原因，以至于病例特點(diǎn)并未充分了解，編碼工作完全被臨床醫(yī)生的診斷牽著鼻子走?？陀^方面，目前雖然編碼員的工作隨著DRGs等付費(fèi)方式的到來，逐漸得到重視，然而一定程度來說是不夠的，一方面雖然也有一些權(quán)威機(jī)構(gòu)對(duì)編碼開展專業(yè)的培訓(xùn)，但仍然是“僧多粥少”的局面，學(xué)員資格往往“一票難求”；另一方面，病案管理科中完全科班出身的專業(yè)人士其實(shí)寥寥無幾，因此由于病案管理人員的短缺，以至于面臨大量的病案時(shí)無法做到認(rèn)真對(duì)待每一份。

要解決這一現(xiàn)狀，主觀方面:①加強(qiáng)編碼規(guī)則的學(xué)習(xí)，同時(shí)要廣泛涉獵臨床知識(shí)，一個(gè)不懂基本臨床知識(shí)的編碼員顯然不是一個(gè)合格的編碼員，編碼培訓(xùn)的考試除考察編碼知識(shí)外可增加相應(yīng)的臨床知識(shí)考核，只有編碼和臨床知識(shí)均通過時(shí)方可取得編碼員證；臨床與病案之間建立紐帶，由編碼員一對(duì)多服務(wù)于臨床科室負(fù)責(zé)解決臨床醫(yī)生關(guān)于編碼的疑惑，與此同時(shí)編碼員也可獲得臨床醫(yī)生針對(duì)專業(yè)臨床知識(shí)的答疑解惑。②多實(shí)踐，多討論，疾病編碼是一個(gè)實(shí)踐性極強(qiáng)的工作，除了理論學(xué)習(xí)，必須落實(shí)到實(shí)際工作。雖然編碼規(guī)則是死的，也有相應(yīng)的病案首頁診斷選擇的規(guī)范，但病種之繁多，病情之復(fù)雜，往往不能完全靠規(guī)則和規(guī)范得出答案，往往需要集體頭腦風(fēng)暴，各抒己見，對(duì)于一些疑難雜癥主要診斷選擇的問題甚至是一個(gè)辯論的過程，要有理有據(jù)同時(shí)也要符合規(guī)則，探討的次數(shù)多了，互相學(xué)習(xí)的同時(shí)編碼知識(shí)自然就增加了。③設(shè)置編碼員之間的互查制度或者資深編碼員檢查初學(xué)者編碼員的編碼情況，從中發(fā)現(xiàn)問題并討論解決?？陀^方面，需要呼吁相關(guān)機(jī)構(gòu)能夠充分重視病案管理，從頂層設(shè)計(jì)出發(fā)規(guī)劃病案人員的未來，能夠創(chuàng)造更多學(xué)習(xí)平臺(tái)，加派人手做好病案編碼工作，醫(yī)院病案質(zhì)量提升了，才能更好服務(wù)于醫(yī)療保障付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方的共贏[17]。

4.2 醫(yī)師層面

一定程度上來說，編碼錯(cuò)誤很大的一個(gè)原因就是過分依賴臨床醫(yī)師的診斷，而有些臨床診斷站在ICD-10編碼的角度往往是籠統(tǒng)的甚至是錯(cuò)誤的，例如，本研究中有18.11%的腦梗死后遺癥I69.3被編碼到急性期腦梗死I63類目中，這顯然是不正確的。一個(gè)準(zhǔn)確的診斷才能更好地服務(wù)于疾病編碼的編譯和轉(zhuǎn)化，因?yàn)樽鳛椴“溉藛T，始終不能清楚地鑒別所有疾病，所以臨床醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確與否將直接影響病案編碼人員編碼準(zhǔn)確率的高低。臨床醫(yī)師的工作本就繁雜，因此不可能讓他們?nèi)W(xué)習(xí)各種各樣的編碼規(guī)則，他們能做的是看好病，下好診斷，這個(gè)“好”，主要是指準(zhǔn)確真實(shí)，對(duì)于編碼來說，準(zhǔn)確性無疑是相對(duì)重要的，臨床醫(yī)生最容易犯的錯(cuò)誤就是所下的診斷不夠準(zhǔn)確，過于籠統(tǒng)，例如“急性腦血管病”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”等，至少應(yīng)分清是屬于哪一子類，而非一味地扣大帽子。此外，病案首頁填寫規(guī)范主要診斷選擇原則中明確提出，主要診斷應(yīng)該選擇對(duì)患者危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病[18]，其他的詳細(xì)規(guī)則臨床醫(yī)生可以不用完全掌握，但這三大原則至少是應(yīng)了然于胸的。

如何解決這一難題，首先我們要清楚，臨床醫(yī)師是沒有時(shí)間專門去學(xué)習(xí)病案編碼知識(shí)的，但卻可以通過與病案科老師溝通或者邀請(qǐng)病案科老師到科室進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)來獲取一些基本知識(shí)，有了一些基本儲(chǔ)備，不至于在DRGs/DIP時(shí)代完全手足無措。除此之外，一份合格優(yōu)秀的病案能夠?yàn)榫幋a員的編碼工作減輕很大負(fù)擔(dān)，并且病案書寫質(zhì)量會(huì)直接影響疾病編碼正確性，因此，提高病案的書寫質(zhì)量對(duì)于正確編碼同樣至關(guān)重要[19]。對(duì)于臨床醫(yī)師來說，疾病診斷的選擇和病歷完善就是此次醫(yī)療活動(dòng)完成的“最后一公里”，只有把這一公里走好了，才稱得上是一名合格的醫(yī)師。

眾所周知，如今住院病案首頁無論是在教學(xué)、科研還是醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中都發(fā)揮著舉足輕重的作用[20]，當(dāng)涉及疾病和手術(shù)操作信息時(shí)，包括國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療付費(fèi)等在內(nèi)的主要資料來源均為出院病人的病案首頁，其中首頁的疾病診斷部分具有相對(duì)更為重要的作用，而主要診斷的選擇更是重中之重。本文通過某醫(yī)院以腦梗死為主要診斷的病案中分析編碼準(zhǔn)確性并以此為例分析目前普遍存在錯(cuò)誤編碼的內(nèi)在原因，并提出改進(jìn)措施，希望能夠以腦梗死的診斷和編碼為例提高臨床端和病案編碼端疾病診斷準(zhǔn)確性和編碼準(zhǔn)確性，同時(shí)希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)⒉“腹芾砉ぷ髦匾暺饋恚蛲ㄡt(yī)療服務(wù)的最后一公里，全方位提高醫(yī)療質(zhì)量。