骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療陳舊性椎體骨折不愈合

趙 鵬，張?jiān)茟c，鄧雄偉，方劍鋒，劉上樓，朱云榮

陳舊性椎體骨折不愈合(Kummell病)為輕微外傷后遲發(fā)性椎體塌陷和伴有疼痛的進(jìn)行性脊柱后凸畸形，嚴(yán)重時(shí)可伴有神經(jīng)癥狀，在骨質(zhì)疏松骨折中的發(fā)生率為7%～24%[1-2]。Kummell病非手術(shù)治療愈合率低，微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)是其主要的治療方法[3-5]，但部分患者由于椎體壁破損及動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定常導(dǎo)致術(shù)中骨水泥滲漏率及術(shù)后骨水泥松動(dòng)率較高[6]，影響臨床治療效果。2017年2月～2019年2月，我科采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療21例Kummell病患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 慢性胸腰部疼痛；② 年齡≥60歲；③ CT可見有椎體裂隙征或MRI可見椎體積氣、積液；④ 骨密度<-2.5 SD。本組21例(21個(gè)椎體)，男8例，女13例，年齡60～92(74.4±7.2)歲。傷椎：T9椎體1例，T11椎體2例，T12椎體8例，L1椎體7例，L3椎體2例，L5椎體1例?；颊呔憩F(xiàn)為腰背部疼痛癥狀。病程2～22個(gè)月。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備行血、尿、便常規(guī)以及肝功生化、凝血功能檢查，并做乙肝及感染性疾病篩查。行骨密度檢查評(píng)估患者骨質(zhì)疏松程度。完善傷椎X線、CT、MRI檢查，了解脊柱后凸情況、椎體壁是否完整及水腫信號(hào)分布。全身麻醉患者術(shù)前戒煙并行呼吸功能鍛煉，積極控制合并癥；局部麻醉患者術(shù)前行俯臥位體位適應(yīng)及了解術(shù)中注意事項(xiàng)。所有患者術(shù)前常規(guī)肌肉注射苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或局部麻醉。患者俯臥位于體位墊，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位目標(biāo)椎體后于椎弓根投影點(diǎn)外側(cè)1.5～2.0 cm標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)及棘突連線。于雙側(cè)皮膚標(biāo)記點(diǎn)處縱行切開約0.5 cm，C臂機(jī)透視下用骨穿刺工具經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，當(dāng)正位見穿刺針到達(dá)椎弓根投影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位見穿刺針到達(dá)椎體后緣時(shí)，繼續(xù)進(jìn)入椎體后1/3處。穿刺成功后，置入導(dǎo)針，使用導(dǎo)針探查椎體內(nèi)骨質(zhì)硬化程度并透視確認(rèn)導(dǎo)針位置防止穿出椎體前緣，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針置入雙側(cè)工作套管于椎體后緣前方2～3 mm，拔出擴(kuò)張管，椎體鉆攻入椎體中部并透視確認(rèn)。使用椎體擴(kuò)張矯形器通過彈片擴(kuò)張4～6次，每次擴(kuò)張旋轉(zhuǎn)30°。將骨填充網(wǎng)袋沿工作通道送入椎體內(nèi)，透視確認(rèn)網(wǎng)袋位置良好，然后將調(diào)制好處于拉絲早期的骨水泥在C臂機(jī)透視下通過螺旋推進(jìn)器緩慢注入。當(dāng)椎體內(nèi)骨水泥注入滿意并到達(dá)拉絲后期時(shí)釋放網(wǎng)袋，緩慢分段拔出工作通道并同時(shí)注入骨水泥留于椎弓根內(nèi)形成錨定。再次透視確認(rèn)骨水泥位置及彌散情況滿意后，局部切口敷貼固定。

1.4 術(shù)后處理給予唑來磷酸注射液抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后24 h內(nèi)佩帶腰圍自主下床活動(dòng)，術(shù)后第2天切口換藥并攝脊柱X線片復(fù)查，對(duì)發(fā)生骨水泥滲漏者行CT檢查，明確滲漏是否進(jìn)入椎管內(nèi)并檢查患者下肢肌力、感覺情況。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。手術(shù)時(shí)間30～50(41.7±6.0)min，骨水泥注入量3.5～5.8(4.9±0.5)ml，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間4～24(18.4±6.6)h。術(shù)中2例發(fā)生骨水泥滲漏，均無神經(jīng)癥狀；術(shù)后1例發(fā)生骨水泥松動(dòng)移位。疼痛VAS評(píng)分、ODI、Cobb角、椎體中線高度：術(shù)后第2天及末次隨訪時(shí)均較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時(shí)，患者均可完全負(fù)重行走，恢復(fù)日常生活。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)各療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

典型病例見圖1～5。

圖1 患者，女，92歲，T11椎體Kummell病，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T11椎體壓縮性改變，可見空氣裂隙征；B.術(shù)前CT，顯示T11椎體內(nèi)典型空氣裂隙征；C.術(shù)前MRI，顯示T11椎體積液；D.術(shù)后X線片，顯示傷椎椎弓根內(nèi)骨水泥拖尾形成錨定，骨水泥填充滿意；E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨水泥位置良好 圖2 患者，女，60歲，T12椎體Kummell病，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮性改變；B.術(shù)前CT，顯示T12椎體內(nèi)典型空氣裂隙征；C.術(shù)前MRI，顯示T12椎體積液；D.術(shù)后X線片，顯示傷椎椎弓根內(nèi)骨水泥拖尾形成錨定，骨水泥填充滿意、無滲漏；E.術(shù)后24個(gè)月X線片，顯示骨水泥位置良好 圖3 患者，女，70歲，L1椎體Kummell病，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮改變；B.術(shù)前CT，顯示L1椎體內(nèi)典型空氣裂隙征；C.術(shù)前MRI，顯示L1椎體積液；D.術(shù)后X線片，顯示傷椎椎弓根內(nèi)骨水泥拖尾形成錨定，骨水泥填充滿意；E.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨水泥位置良好

3 討論

3.1 Kummell病的形成機(jī)制及治療關(guān)于Kummell病的形成機(jī)制目前尚未形成定論，但多數(shù)學(xué)者[5-7]認(rèn)為這是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，其中包括骨質(zhì)疏松后微骨折導(dǎo)致椎體血供受損，進(jìn)而導(dǎo)致椎體缺血壞死及生物力學(xué)失衡，綜合其他因素如不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等共同導(dǎo)致。該病初期由于缺乏癥狀,患者往往疏于重視，后期通常伴有慢性腰背痛及進(jìn)行性胸腰椎后凸畸形。Kummell病自愈率低，常規(guī)非手術(shù)治療效果不佳，目前主要采用微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)治療[6-7]。微創(chuàng)手術(shù)主要是經(jīng)皮椎體成形術(shù)和PKP，開放手術(shù)包括前路融合、后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合骨水泥填充以及前后聯(lián)合入路手術(shù)等。微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)過多年發(fā)展已較為成熟，是治療無神經(jīng)癥狀Kummell病的常規(guī)術(shù)式，可達(dá)到恢復(fù)椎體穩(wěn)定及緩解疼痛的效果，但骨水泥滲漏、移位等并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]；同時(shí)Kummell病患者由于椎體裂隙及骨質(zhì)硬化常導(dǎo)致PKP中骨水泥灌注量較少及彌散不佳，這可能與骨水泥較早滲漏及推注壓力太低相關(guān)，當(dāng)骨水泥在椎體中的錨定能力較差時(shí)就無法阻止骨折區(qū)域微動(dòng)，骨折處的疼痛緩解往往不佳。

3.2 骨填充網(wǎng)袋的優(yōu)勢文獻(xiàn)[3,8-12]報(bào)道椎體強(qiáng)化術(shù)治療Kummell病骨水泥滲漏率為15.4%～55.6%。本研究利用骨填充網(wǎng)袋治療，術(shù)后2例發(fā)生骨水泥滲漏，骨水泥滲漏率為2/21，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為骨填充網(wǎng)袋可減少骨水泥滲漏的原因主要有以下兩個(gè)方面：① 網(wǎng)袋可限制骨水泥的不規(guī)則彌散，減少早期骨水泥的滲漏，且人體內(nèi)溫度較室溫高，骨水泥凝固加速，早期注入的骨水泥在網(wǎng)袋內(nèi)形成“囊壁”樣包裹，減少了骨水泥的滲漏；② 使用骨填充網(wǎng)袋可增加骨水泥注入量，Kim et al[11]認(rèn)為Kummell病患者行經(jīng)皮椎體成形術(shù)后疼痛緩解不佳與骨水泥注入量較少導(dǎo)致椎體穩(wěn)定性不足有關(guān)。本組患者骨水泥注入量為3.5～5.8 ml，高于文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道中骨水泥注入量4.0～4.6 ml。我們?cè)黾庸撬嗟淖⑷肓恐饕怯捎谑褂霉撬嗑W(wǎng)袋降低了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中操作更靈活；而且我們適當(dāng)提前了骨水泥注入的時(shí)機(jī)，延長了推注骨水泥的時(shí)間窗，同時(shí)增加了骨水泥的推注壓力，從而骨水泥注入量得到了提高，椎體及骨水泥的穩(wěn)定性更強(qiáng)，疼痛緩解效果更好。

圖4 患者，女，85歲，L1椎體Kummell病，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮性改變；B.術(shù)前MRI，顯示L1椎體積液；C.術(shù)后X線片，顯示傷椎椎弓根內(nèi)骨水泥拖尾形成錨定，骨水泥填充滿意；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨水泥位置良好 圖5 患者，男，82歲，L1椎體Kummell病，采用骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定PKP治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮改變；B.術(shù)前CT，顯示L1椎體內(nèi)典型空氣裂隙征；C.術(shù)后X線片，顯示傷椎椎弓根內(nèi)骨水泥拖尾形成錨定，骨水泥填充滿意；D.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨水泥向前上方移位

3.3 骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定的治療體會(huì)Huang et al(2005年)通過病理研究認(rèn)為,Kummell病患者椎體內(nèi)裂隙骨壁形成滑膜組織，骨水泥難以彌散進(jìn)入疏松骨小梁，聚集于椎體空腔內(nèi)，導(dǎo)致骨水泥錨定性較差，容易出現(xiàn)骨水泥移位。文獻(xiàn)[4]報(bào)道經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)治療Kummell病的骨水泥移位率為18.8%。本研究中1例術(shù)后發(fā)生骨水泥向椎體前方移位，發(fā)生率明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道,因此我們認(rèn)為，骨填充網(wǎng)袋聯(lián)合椎弓根錨定可增加椎體穩(wěn)定性及降低骨水泥移位率，可能的原因分析如下：① 通過對(duì)后方椎弓根進(jìn)行骨水泥填充來增加骨水泥與椎體錨定，增強(qiáng)骨水泥在椎體內(nèi)的穩(wěn)定性，同時(shí)骨填充網(wǎng)袋使骨水泥填充量增加，有利于骨水泥及椎體穩(wěn)定；② 應(yīng)用雙側(cè)骨填充網(wǎng)袋可使骨水泥在椎體內(nèi)分布更加合理。Kummell病患者通常前柱壓縮較多，可同時(shí)合并椎體前壁、后壁破損，為了降低骨水泥向椎管內(nèi)滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，行PKP時(shí)需將推桿偏前放置，這會(huì)影響骨水泥在中柱的分布，使骨水泥于椎體前柱中呈團(tuán)塊性聚集，分布不合理，導(dǎo)致椎體受力不均，當(dāng)發(fā)生進(jìn)一步塌陷后使骨水泥移位[14]，而雙側(cè)骨填充網(wǎng)袋可交錯(cuò)放置，使椎體前中柱骨水泥分布更合理，術(shù)后椎體強(qiáng)度更加均勻，減少椎體塌陷及骨水泥移位。