腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線

李前進(jìn)，凱買爾丁·阿布都艾尼，木拉提·熱夏提，王玉杰，馬 軍

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿中心，新疆 烏魯木齊，830054)

腎部分切除術(shù)是美國泌尿外科協(xié)會和歐洲泌尿外科協(xié)會的指南推薦采用的治療T1期腎細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[1-2]。腎部分切除術(shù)的微創(chuàng)治療中腹膜后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)不僅能獲得與根治性腎切除術(shù)相近的腫瘤學(xué)效應(yīng)，還可最大限度地保留正常腎單位[3]。隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展及外科醫(yī)生腹腔鏡技術(shù)的成熟，RLPN的適應(yīng)證得到一定程度的擴(kuò)大。傳統(tǒng)RLPN術(shù)中切除腫瘤后腎實質(zhì)及集合系統(tǒng)的重建依靠縫合與打結(jié)完成，這一步驟既耗時又具有一定的挑戰(zhàn)性，導(dǎo)致RLPN局限于少數(shù)經(jīng)驗豐富的術(shù)者。為解決這一技術(shù)難題、降低手術(shù)難度，國內(nèi)外學(xué)者提出了各種免縫合、免打結(jié)技術(shù)，并證實具備一定的優(yōu)勢[4-5]。本研究通過回顧分析2020年12月至2021年4月在我中心由同一團(tuán)隊連續(xù)施行的47例腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)的臨床資料，探討其學(xué)習(xí)曲線。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究共納入47例腎腫瘤患者，其中男19例，女28例，平均(52.87±11.22)歲，腫瘤直徑平均(3.22±1.16)cm，腫瘤深度(1.74±0.69)cm;腫瘤位于左側(cè)30例、右側(cè)17例，上極9例、中極28例、下極10例，腹內(nèi)側(cè)10例、腹外側(cè)10例、背內(nèi)側(cè)6例、背外側(cè)21例，7例合并原發(fā)性高血壓，14例合并糖尿病，平均RENAL評分(6.81±1.80)分。病理結(jié)果示，透明細(xì)胞癌36例、基因異位相關(guān)性腎癌6例、腎錯構(gòu)瘤2例、乳頭狀癌2例、嫌色細(xì)胞癌1例。入選病例按照施行手術(shù)的時間進(jìn)行排序，分為A組(1～12例)、B組(第13～24例)、C組(第25～36例)及D組(第37～47例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前通過超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷腎腫瘤；(2)術(shù)前影像學(xué)檢查確定腫瘤最大徑≤7 cm，符合2017年美國癌癥聯(lián)合會腎癌TNM分期T1期，腫瘤均為外生性，位于非腎門區(qū)域；(3)外生性腫瘤位于腎門區(qū)，且腫瘤最大徑<4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT血管造影提示腎動脈干或段動脈供應(yīng)腫瘤血供；(2)腫瘤侵及集合系統(tǒng)及腎竇；(3)合并其他系統(tǒng)疾病，同期行手術(shù)治療；(4)術(shù)前評估心肺及凝血功能不能耐受手術(shù)。術(shù)前均經(jīng)倫理委員會審批，患者知曉手術(shù)風(fēng)險并簽署手術(shù)同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一團(tuán)隊施行，術(shù)者與第一助手固定，術(shù)者具備一定的開放腎部分切除術(shù)及后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，參加并協(xié)助過免縫合手術(shù)，對免縫合腎部分切除術(shù)具有一定的理論基礎(chǔ)及參觀經(jīng)驗?；颊呷〗?cè)臥位，常規(guī)消毒，于患側(cè)腋后線第10肋緣下做2 cm小切口，進(jìn)入腹膜間隙后置入氣泵，充氣700 mL保留5 min后取出。分別于腋前線十二肋緣下、腋中線髂嵴上2 cm及腋后線穿刺0.5 cm、1.0 cm Trocar?？垦蠹∩戏酱蜷_腎周筋膜，分離腎動靜脈。分離表面及周圍淋巴管并電凝切斷，同法處理腎靜脈周圍淋巴管。完全游離腎臟，分出輸尿管，將輸尿管周圍及表面組織分離松解。游離動脈，用動脈夾阻斷腎臟血運(yùn)，并記錄阻斷開始時間。超聲刀沿腫瘤包膜完整切除腫瘤及部分周圍組織(圖1)，吸引器鈍性分離后用超聲刀止血，切除腎腫瘤及周圍組織。創(chuàng)面噴灑氰基丙烯酸正丁酯止血膠(圖2)，觀察90 s，創(chuàng)面形成一層穩(wěn)定的膠膜(圖3)，松解動脈夾，觀察創(chuàng)面有無活動性出血及滲血。若止血效果不滿意，則噴膠后對滲血點用60 W單極電凝再次行“點對點”式電烙止血，記錄止血時間。取出標(biāo)本，最后用腎周殘留脂肪及筋膜固定腎臟。撤出并清點所有器械及紗布后，再次入鏡觀察后腹腔及術(shù)區(qū)，確認(rèn)無異常后留置腎周引流管，關(guān)閉后腹膜，手術(shù)結(jié)束。

圖1 超聲刀切除腫瘤 圖2 噴灑氰基丙烯酸正丁酯止血膠

圖3 噴灑氰基丙烯酸正丁酯止血膠90 s后

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析及繪制統(tǒng)計圖，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若方差齊，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法;若方差不齊，多組間比較采用Welch方差分析，兩兩比較采用Games-Howell法；計量資料治療前后比較采用配對設(shè)計的t檢驗；計數(shù)資料以頻率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者臨床資料的比較 四組患者年齡、性別、糖尿病與高血壓等基礎(chǔ)疾病史、腫瘤大小、腫瘤深度、不同維度的腫瘤位置、RENAL評分等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 約在23例手術(shù)后，手術(shù)時間、阻斷時間趨于穩(wěn)定。組間比較結(jié)果顯示，四組手術(shù)時間、阻斷時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩兩比較結(jié)果顯示，A組手術(shù)時間、阻斷時間與其他3組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，B組手術(shù)時間、阻斷時間與C組、D組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而C組與D組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。47例患者均順利完成RLPN，術(shù)后病理回報切緣均為陰性，術(shù)后均未發(fā)生出血、感染、尿瘺、過敏等并發(fā)癥;術(shù)后1個月、3個月及6個月門診復(fù)查CT，未見尿瘺、出血發(fā)生。47例患者手術(shù)時間、阻斷時間變化趨勢見圖4、圖5。

表1 4組患者臨床資料的比較

續(xù)表1

表2 4組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

免縫合技術(shù)在一定程度上簡化了RLPN術(shù)中的止血步驟，縮短了手術(shù)時間、術(shù)中腎臟熱缺血時間(warm ischemia time，WIT)，其安全性、可行性亦被證實[4]。因此評估其學(xué)習(xí)曲線并建立適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)計劃很重要。有研究指出，腹腔鏡腎部分切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線為40例[5]，即通過40例手術(shù)可將MIC(手術(shù)切緣陰性、缺血、并發(fā)癥)指數(shù)升高至70%[6]，并得到滿意的腎臟WIT，這為培訓(xùn)計劃的制定提供了一定的理論指導(dǎo)。但關(guān)于克服腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線所需的病例數(shù)量尚缺乏研究證實。本研究通過回顧分析我中心同一術(shù)者連續(xù)施行的47例手術(shù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析得出,具有一定后腹腔鏡基礎(chǔ)的外科醫(yī)生通過23例后可跨越學(xué)習(xí)曲線，達(dá)到相對穩(wěn)定的程度。

圖4 47例患者手術(shù)時間變化情況 圖5 47例患者阻斷時間變化情況

腎單位保留手術(shù)提倡完整切除腫瘤保證切緣陰性、最大程度保留正常腎單位的功能及避免近期與遠(yuǎn)期并發(fā)癥的“三連勝”理想目標(biāo)，RLPN是治療局限性腎細(xì)胞癌實現(xiàn)這一目標(biāo)的有效術(shù)式[7]。本研究中術(shù)后病理結(jié)果提示切緣均陰性，且術(shù)后1、3、6個月門診隨訪，完善泌尿系增強(qiáng)CT、胸片、腹部超聲及生化、血常規(guī)檢查，均未見明顯異常。表明免縫合RLPN可達(dá)到傳統(tǒng)RLPN相同的腫瘤學(xué)效應(yīng)。為確保腫瘤切緣陰性，首先應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，此時腎臟的三維重建非常重要[8]；三維重建除可從橫斷面評估腫瘤外，還可從矢狀面、冠狀面評估腫瘤的位置、大小及毗鄰關(guān)系。其次，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，為最大限度地保留腎功能，切除腫瘤時盡量靠近腫瘤包膜進(jìn)行切除，必要時可適當(dāng)切除腫瘤周圍0.5 cm內(nèi)的腎臟組織，不論哪種切除方式，切除過程中均應(yīng)輕柔操作，保證視野清晰，確保腫瘤包膜的完整性，避免腫瘤破裂。

為降低腎臟熱缺血及再灌注損傷，通常限制缺血時間為25 min[9]。在這有限的時間內(nèi)完成切除腫瘤、止血并縫合重建是巨大挑戰(zhàn)。本研究中，A組阻斷時間為(25.67±3.92)min，未達(dá)到理想的WIT時間，B組為(20.42±3.09)min，與A組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；C組與D組阻斷時間分別為(17.58±1.83)min、(16.45±1.97)min，明顯短于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但C組、D組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這表明隨著手術(shù)經(jīng)驗的增加，23例手術(shù)后術(shù)者可達(dá)到穩(wěn)定的程度，將術(shù)中WIT控制在理想范圍內(nèi)。本術(shù)式對于腎門部的腫瘤具有較大優(yōu)勢，免縫合可避免在縫合過程中對腎動脈、靜脈及輸尿管的損傷，而且腎門部的腫瘤切除后縫合難度大、縫合時間長，免縫合可明顯縮短WIT。

手術(shù)時間及WIT不僅受術(shù)者技術(shù)與經(jīng)驗的影響，也受腫瘤本身情況的影響[10]。本研究中，術(shù)者具備一定的后腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，因此在初始學(xué)習(xí)階段未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，并在較少的病例數(shù)后達(dá)到相對穩(wěn)定的程度。對于并發(fā)癥的預(yù)防術(shù)者經(jīng)驗為：(1)出血：術(shù)前進(jìn)行腎臟CT血管造影檢查，明確腎臟血管情況，術(shù)中充分阻斷，可明顯減少出血情況，同時在切除腫瘤的過程中保持清晰的視野，分離時血管可采用超聲刀高級止血手控按鈕進(jìn)行止血處理或點對點的電凝止血，噴灑止血膠后不要立即松解動脈阻斷夾，觀察90 s后再松解阻斷夾，松解阻斷夾后如有滲血可電凝處理。(2)尿瘺：避免尿瘺首先應(yīng)避免損傷集合系統(tǒng)，分離過程中盡量保證視野清晰、分離層次準(zhǔn)確,避免大面積及深度電凝處理,術(shù)中仔細(xì)檢查創(chuàng)面，如出現(xiàn)集合系統(tǒng)損傷，可用4-0可吸收線縫合集合系統(tǒng)。

對于初學(xué)者而言，結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)計劃與專家監(jiān)督有助于避免初始學(xué)習(xí)曲線中的不良結(jié)果，并縮短學(xué)習(xí)曲線[11]。新術(shù)式的探索與開展過程中應(yīng)始終將患者的安危置于首位，在學(xué)習(xí)的初始階段可適當(dāng)增加對入選病例的選擇條件，可選擇一般情況較好且外生性生長的小腎癌，這不僅可有效避免術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，還可增加初學(xué)者的信心。術(shù)前充分評估腫瘤大小、位置、腎動脈的分支情況是手術(shù)成功的關(guān)鍵，穩(wěn)定的手術(shù)團(tuán)隊、密切的配合是手術(shù)成功的保障，優(yōu)秀的專家指導(dǎo)、精良的設(shè)備是手術(shù)質(zhì)量的保障。在3D腹腔鏡下施術(shù)視野更清晰、解剖層次更明確[12]，對于腫瘤、血管的處理更為準(zhǔn)確。不斷地積累經(jīng)驗、與專家交流、總結(jié)經(jīng)驗、避免不足可明顯縮短學(xué)習(xí)曲線。同時術(shù)者也應(yīng)保持良好的心態(tài)，對于術(shù)中不可避免的出血應(yīng)保持鎮(zhèn)定，從容地處理出血，增加后腹膜腔氣壓可明顯減少出血量。術(shù)中若明確有較大的血管及集合系統(tǒng)損傷，應(yīng)及時縫合，防止術(shù)后發(fā)生出血、尿瘺。

綜上所述，腹膜后腹腔鏡免縫合腎部分切除術(shù)具有可行性，隨著手術(shù)經(jīng)驗的增加，手術(shù)時間與術(shù)中腎臟WIT可明顯縮短，具有一定手術(shù)基礎(chǔ)的術(shù)者學(xué)習(xí)曲線為23例。